器質(zhì)性精神障礙（非癡呆）臨床路徑（2017年版）一、器質(zhì)性精神障礙（非癡呆）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象。第一診斷為器質(zhì)性遺忘綜合癥，非酒精或其它精神活性物質(zhì)所致（ICD-10：F04）、請(qǐng)妄，非酒和其它精神活性物質(zhì)所致（ICD-10：F05）、腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致其它精神障礙（ICD-10：F06）、腦疾病、損害和功能紊亂所致個(gè)性和行為障礙（ICD-10：F07）、未特定器質(zhì)性或癥狀性精神障礙（ICD-10：F09）o（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《國(guó)際精神和行為障礙分類(lèi)第10版》（人民衛(wèi)生出版社）。存在腦疾病、腦損害或軀體疾病證據(jù)。存在精神癥狀或綜合征，包括讒妄、遺忘綜合征、幻覺(jué)癥、緊張性障礙、妄想障礙、心境障礙、焦慮障礙、分離性障礙、情緒不穩(wěn)定性障礙、輕度認(rèn)知障礙、人格障礙和人格障礙等。精神癥狀發(fā)生和腦疾病、腦損害或軀體疾病有關(guān)。（三）治療方案選擇。進(jìn)行系統(tǒng)病史采集，體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，評(píng)估患者精神狀態(tài)、器質(zhì)性或軀體疾病狀況，制定治療策略。軀體疾病治療。精神癥狀治療。非藥物干預(yù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W35天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合器質(zhì)性遺忘綜合癥，非酒精或其它精神活性物質(zhì)所致（ICD-10：F04）、讒妄，非酒和其它精神活性物質(zhì)所致（ICD-10：F05）、腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致其它精神障礙（ICD-10：F06）、腦疾病、損害和功能紊亂所致個(gè)性和行為障礙（ICD-10：F07）、未特定器質(zhì)性或癥狀性精神障礙（ICD-10：F09）疾病編碼。當(dāng)患者合并和精神障礙產(chǎn)生無(wú)關(guān)其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六） 住院后檢査項(xiàng)目。必需檢查項(xiàng)目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（潛血）；（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶、凝血功能、乙肝抗體、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體、甲狀腺功能、葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸；（3） 胸片、心電圖、腦電圖、頭顱CT或核磁。（4） 精神科評(píng)估量表：攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、不良反應(yīng)量表（TESS）、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、相關(guān)精神癥狀評(píng)估（如漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、簡(jiǎn)明精神癥狀檢查表、請(qǐng)妄評(píng)估量表等）。根據(jù)具體情況可選擇和診斷相關(guān)器質(zhì)性及軀體疾病檢查（因腦器質(zhì)性和軀體疾病不同而異）。（七） 選擇用藥。1?選擇原則:（1） 根據(jù)器質(zhì)性和軀體疾病診斷、患者臨床特征、患者耐受性和不良反應(yīng)以及患者經(jīng)濟(jì)承受能力，遵循個(gè)體化原則，選擇最適合患者原發(fā)病治療藥物。（2） 根據(jù)精神行為癥狀特點(diǎn)、患者軀體狀況、患者耐受性和不良反應(yīng)，遵循個(gè)體化原則，選擇必要抗精神病藥物、抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑等。（3） 給予充分非藥物干預(yù)。藥物種類(lèi)：因原發(fā)疾病類(lèi)型和精神癥狀特征不同而異。藥物劑量調(diào)節(jié)：遵循個(gè)體化原則。在治療開(kāi)始后逐漸將所用藥物劑量調(diào)整至有效劑量，根據(jù)患者器質(zhì)性疾病狀態(tài)和精神狀態(tài)變化，兼顧藥物耐受情況，確定最佳有效劑量。（八） 出院標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)疾病規(guī)范治療。精神行為癥狀能夠得到一定程度控制，沒(méi)有明顯危險(xiǎn)性行為或行為威脅。（九） 變異及原因分析。需要澄清和明確器質(zhì)性精神障礙病因?qū)W診斷，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。合并或出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病需要轉(zhuǎn)院治療。二、器質(zhì)性精神障礙（非癡呆）臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為器質(zhì)性遺忘綜合癥，非酒精或其它精神活性物質(zhì)所致(ICD-10：F04)、讒妄,非酒和其它精神活性物質(zhì)所致(ICD-10：F05)、腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致其它精神障礙(ICD-10：F06)、腦疾病、損害和功能紊亂所致個(gè)性和行為障礙(ICD-10：F07)、未特定器質(zhì)性或癥狀性精神障礙(ICD-10：F09)o患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：W35天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天住院第1周主要診療工作□病史采集，體格檢查，精神檢查□開(kāi)立醫(yī)囑□化驗(yàn)檢查、物理檢查□臨床評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□腦損害及軀體功能評(píng)估□初步診斷和治療方案□向患者及家屬交待病情、知情同意□完成入院病歷□上級(jí)醫(yī)師查房□明確診斷□確定治療方案□藥物副反應(yīng)評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□腦損害及軀體功能評(píng)估(必要時(shí))□完成病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□確定診斷□確定治療方案□藥物副反應(yīng)評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□腦損害及軀體功能評(píng)估(必要時(shí))□完成病程記錄□臨床評(píng)估□藥物副反應(yīng)評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□確認(rèn)檢查結(jié)果完整并錄□腦損害及軀體功能評(píng)估□完成病程記錄重占醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表□攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表□精神狀態(tài)評(píng)估量表□腦損害及軀體疾病相關(guān)檢查□TESS量表臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)便潛血□生化全項(xiàng)、電解長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□精神狀態(tài)評(píng)估量表□腦損害及軀體疾病相關(guān)檢查(必要時(shí))□TESS量表臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)□完善相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□精神狀態(tài)評(píng)估量表□腦損害及軀體疾病相關(guān)檢查(必要時(shí))□TESS量表臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)□完善相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□精神狀態(tài)評(píng)估量表□腦損害及軀體疾病相關(guān)檢查(必要時(shí))□TESS量表臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗(yàn)□完善相關(guān)檢查

質(zhì)、甲功□甲狀旁腺功能、激素、感染性疾病篩查□腫瘤標(biāo)志物（必要時(shí)）□副腫瘤抗體（必要時(shí)）□免疫全套（必要時(shí)）□胸片、心電圖、腦電圖□頭顱核磁或CT□其他針對(duì)目標(biāo)疾病檢驗(yàn)檢查□對(duì)癥處理藥物副作用□依據(jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□釆集護(hù)理病史□護(hù)理計(jì)劃制訂□入院宣傳教育□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□特級(jí)護(hù)理□安全檢查□床邊查房、床旁交接班□執(zhí)行治療方案□保證入量□清潔衛(wèi)生□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□特級(jí)護(hù)理□安全檢查□床邊查房□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□保證入量□清潔衛(wèi)生□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□護(hù)理量?表□評(píng)估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□特級(jí)護(hù)理□安全檢查□床邊查房□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□保證入量□清潔衛(wèi)生□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□一級(jí)護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育

□初始訪談□收集患者資料□參加醫(yī)師查房□心理治療□參加三級(jí)醫(yī)師查房□診斷評(píng)估□心理治療□階段性評(píng)估□心理治療□康復(fù)治療□藥物知識(shí)□睡眠知識(shí)□工娛或特殊工娛□行為矯正□其他適宜康復(fù)治療□軀體康復(fù)治療□工娛或特殊工娛□行為矯正□其他適當(dāng)康復(fù)治療病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2周住院第3周住院第4周住院第5周主要診療工作u臨床評(píng)估□腦損傷及軀體功能評(píng)估□藥物副反應(yīng)評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□完成病程記錄u臨床評(píng)估□腦損傷及軀體功能評(píng)估□藥物副反應(yīng)評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□完成病程記錄□臨床評(píng)估□腦損傷及軀體功能評(píng)估□藥物副反應(yīng)評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□完成病程記錄□完善化驗(yàn)、心電檢查匚臨床評(píng)估□腦損傷及軀體功能評(píng)估□藥物副反應(yīng)評(píng)估□出院風(fēng)險(xiǎn)、生活功能評(píng)估□藥物治療方案□完成病程記錄□出院告知書(shū)

重占八“醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□精神狀態(tài)評(píng)估量表□腦損害及軀體疾病相關(guān)檢查(必要時(shí))□TESS量表臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗(yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□精神狀態(tài)評(píng)估量表□腦損害及軀體疾病相關(guān)檢查(必要時(shí))□TESS量表臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗(yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□精神狀態(tài)評(píng)估量表□腦損害及軀體疾病相關(guān)檢查(必要時(shí))□TESS量表臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表(NOSIE)□自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表□精神狀態(tài)評(píng)估量表□腦損害及軀體疾病相關(guān)檢查(必要時(shí))□TESS量表臨時(shí)醫(yī)囑：□依據(jù)病情需要下達(dá)□出院

主要護(hù)理工作□護(hù)理暈表□評(píng)估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□一級(jí)護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□一級(jí)護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□一級(jí)護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者安全和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□二級(jí)護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□健康教育□指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病、藥物作用和不良反應(yīng)□自我處置技能訓(xùn)練心理治療□階段性評(píng)估□各種心