病例討論

—大量輸血后的并發(fā)癥

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科徐紅珍1患兒，男，11歲6月，體重30kg因“高處(8樓)墜落1+小時(shí)”入院受傷后出現(xiàn)譫妄、煩躁不安，無抽搐、嘔吐一般資料體格檢查輔助檢查T36.5℃,P154次/分，R40次/分，BP75/45mmHg；脈搏細(xì)速，毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于3秒；全身多處皮膚開放性損傷，四肢有骨折鉀3mmol/L，血糖360mg/dl；CT：環(huán)樞椎旋轉(zhuǎn)性移位；四肢攝片：多發(fā)性骨折主訴現(xiàn)病史2入院診斷123高處墜落傷：①右額開放性損傷②腦挫裂傷？③肺挫裂傷？氣胸？④右下頜損傷、牙缺失⑤全身多發(fā)性骨折（雙尺橈骨，雙股骨干骨折）⑥四肢血管神經(jīng)損傷？⑦環(huán)樞椎旋轉(zhuǎn)性移位失血性休克（失代償）低鉀血癥4應(yīng)激性高血糖3擬急診行手術(shù)治療麻醉評(píng)估：ASAⅣ級(jí)4

麻醉方案積極擴(kuò)容治療，監(jiān)測(cè)心肺功能，必要時(shí)用活血管藥物維持循環(huán)功能穩(wěn)定選擇對(duì)心血管功能抑制小的藥物；慎用或不用丙泊酚氣管插管、靜脈復(fù)合全麻5術(shù)前治療紅細(xì)胞懸液800ml血漿200mlNS100ml萬(wàn)汶280ml20%甘露醇150ml患兒面色稍好轉(zhuǎn)，BP升到91/60mmHg，P110次/分616:30入手術(shù)室P135次/分，ABP65/35mmHg，SPO295%咪唑安定2mg、舒芬太尼15ug、順氏阿曲庫(kù)胺3mg、長(zhǎng)托寧0.3mg靜脈注射誘導(dǎo)后行氣管插管機(jī)械呼吸。右股靜脈，左股動(dòng)脈穿刺。舒芬太尼、順氏阿曲庫(kù)胺靜脈泵注維持誘導(dǎo)前誘導(dǎo)麻醉維持誘導(dǎo)后P125次/分，ABP55/30mmHg，SPO295%為什么？7原因搬動(dòng)繼續(xù)失血麻醉后血管張力下降8處理16:30-18:30輸入總量3800ml快速擴(kuò)容活血管藥物利尿劑止血藥處理紅細(xì)胞懸液600ml、血漿200ml、NS100ml、萬(wàn)汶1500ml、勃脈力1500ml間羥胺1mg、山莨菪堿20mg、多巴胺5μg/kg.min、去甲腎0.04μg/kg.min立止血1千單位速尿10mg9結(jié)果

結(jié)果P1辱00禿-1府10次/分（醋誘導(dǎo)賀后12趴5次/分）AB戚P7請(qǐng)0-迅85把/4食0-迷50邁mm蓬Hg（誘咸導(dǎo)后55搭/3饅0m誤mH舉g）SP煩O299匠%（誘棗導(dǎo)后95件%）尿量10刑0m蛾l，無蠢茶色泄尿但創(chuàng)碑面彌封漫性士滲血為什夕么？10創(chuàng)面糠彌漫僵性慌滲血法原因創(chuàng)面飯彌漫令性滲血園原因嚴(yán)重允創(chuàng)傷婦大量擺失血?jiǎng)虼罅繋ぽ斞獧押竽嫜心艿捅聦?dǎo)雀致出腦血嚴(yán)重?fù)?dān)創(chuàng)傷止大量家輸血窮后彌忍漫性男血管山內(nèi)凝吩血（DI義C）致置凝血醬因子鄭過度學(xué)消耗訴和纖欲溶亢武進(jìn)引罪起出題血急性妙溶血矩反應(yīng)115342大量輸血致各種凝血成分（凝血因子、纖維蛋白原、血小板等）稀釋性減少1凝血育功能辱低下國(guó)出現(xiàn)糾出血賴傾向滿原因大量朵失血閃大量澤輸血散后低微體溫劃（體希溫<3闊4℃）將影嫩響血或小板贈(zèng)功能績(jī)和延島長(zhǎng)凝齊血酶子激活大量鴨失血奸后嚴(yán)咱重貧育血（Hc虜t明顯動(dòng)下降<2宵0%）也虛影響姥血小碧板粘毀附和條聚集大量璃失血棄致各擺種凝筆血成仆分（漸凝血鍛因子懷、纖鍛維蛋翻白原士、血默小板宗等）綠的丟扎失大量邪失血細(xì)大量巖輸血迎后嚴(yán)齒重酸墓中毒挺（pH鞠<7波.1錘0）兇明顯善影響渾凝血慈功能12結(jié)果體溫急：33潛.3塊℃HC嶺T、Hb血?dú)怆娊獍з|(zhì)采用TE腹G檢測(cè)淺凝血啞功能18:09Ph7.3血?dú)釶CO240

PO2284

Na+137

K+3.2

Ca2+1.24

Glu148

Lac4.1

Hct18

HCO3-19.7

HCO3std20.2

TCO220.9

Beecf-6.7

BE(B)-6.1

SO2c100

THbc5.6結(jié)果13血栓銳彈力描圖(th紹ro費(fèi)mb吳el林as喜to瘋gr中ap途hy,瞎TE拆G)一種銜從整矩個(gè)動(dòng)惠態(tài)過嬸程來決監(jiān)測(cè)賤凝血歪過程倡的分液析儀舌。血湯栓彈關(guān)力圖策儀于19鑼48年由犧德國(guó)類人Ha盞rt飽er發(fā)明際，80年代室開始前廣泛矛用于屋臨床徐指導(dǎo)烈術(shù)中夫輸血覺取得姜了良沫好效座果，是現(xiàn)已松成為窄當(dāng)今臟圍術(shù)濟(jì)期監(jiān)榮測(cè)凝蹲血功緞能的燃最重筍要指披標(biāo)。14TE柔G檢測(cè)琴的增意義TE銀G檢測(cè)的意綠義評(píng)估姐血栓吼幾率駕，預(yù)防滾手術(shù)個(gè)后的哀血栓脾發(fā)生評(píng)估談凝血麗全貌補(bǔ)，綜合權(quán)診斷覽患者五凝血浙變化:低凝/高凝/纖溶設(shè)亢進(jìn)術(shù)后銅監(jiān)測(cè)頸引流慢出血傲，判看斷出傻血原頃因，覺減少嫌二次砍手術(shù)溉風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分載原發(fā)騙和繼柱發(fā)纖芹溶亢虹進(jìn)指導(dǎo)瞞各種成分蝕輸血和相統(tǒng)關(guān)藥岔物使齒用判斷乳凝血典相關(guān)常藥物料等的翁療效15TE古G反應(yīng)毅凝血血的捷哪些栽部分章？16171818:17血栓彈力圖1918:17血栓彈力圖值20診斷很低凝血陷因子車活性(R聚>1法4m滑in弦)低纖維財(cái)?shù)鞍咨徳疂财剑╝<想45藥°）極低血小丟板功每能(M續(xù)A≤封40浴mm鉆)綜合衡凝血衫功能集極差討，嚴(yán)肆重低爪凝狀炒態(tài)18英:1蒙7血栓扯彈力聲圖處理18悼:3詳0血漿40尾0m夢(mèng)l18刪:5療0紅細(xì)賓胞40臟0m柔l冷沉氏淀6單位19粒:2詞0凝血憲酶原隨復(fù)合當(dāng)物20威0單位2120:02血栓彈力圖2220:02血栓彈力圖值2320房誠(chéng):0刪2血栓奪彈力檢圖處理20如:4擾5凝血壩酶原蘋復(fù)合堆物20糕0單位21遍:1埋5血小褲板10單位21擔(dān):2填0冷沉攝淀4單位21邊:3傘0新鮮謠冰凍鋪血漿60摔0m暈l診斷很低凝血狼因子夢(mèng)活性(R兵>1疫4m逼in軋)低纖維滾蛋白胖原水踩平（a<球45嚴(yán)°）極低血小債板功這能(M赤A≤良40伶mm抱)綜合漸凝血渾功能寸仍然阻很差純，但針較前寧有明傅顯改啊善，四機(jī)體字仍然緊處于洲嚴(yán)重表低凝基狀態(tài)2422:00血栓彈力圖2522:00血栓彈力圖值26診斷低凝血朝因子濃活性(R旋>1守4m寇in絮)低纖過維蛋統(tǒng)白原手水平秤（a<競(jìng)45線°）低血小災(zāi)板功敢能(4勤6m關(guān)m<脂MA顯<5容4m南m)綜合手凝血玻功能萬(wàn)還是打較差林，但邊較前啦又有冊(cè)明顯欠改善22工:0妻0血栓艦彈力泡圖處理22瞎:5睛0凝血醬酶原挨復(fù)合狂物20百0單位冷沉胸淀2單位23佛:0胡0血漿20甩0m葬l27TE室G指導(dǎo)然治療跪的結(jié)巖果創(chuàng)面澇滲血耕明顯面減少28本例怪病例16旨:3胃0入手毛術(shù)室432121霧:3粘0時(shí)體粒溫33堆.3皮℃，進(jìn)瞞一步晉加強(qiáng)疾保溫裹治療22忽:3售0手術(shù)量結(jié)束敞時(shí)繼亭續(xù)保掩溫治小療24侍:0堪0體溫怨升到35廣℃，P1鑄05次/分，AB但P9截0/鄉(xiāng)豐52什mm摘Hg，SP物O2肯96董%，尿芹量27課00膨ml，創(chuàng)納面無滑明顯縮慧滲血蓬，送青入IC六U監(jiān)護(hù)昨治療3天，慢轉(zhuǎn)入臘骨科因治療6天出營(yíng)院29總結(jié)30總結(jié)31本例僚病例24小時(shí)泄內(nèi)輸辱入血塞液總昌量36玻00偽ml遠(yuǎn)大區(qū)于其坊全身它血量橡（21敞00違ml罰)該病每例屬減于大量遙失血條大量邁輸血衣病例32低鈣黑血癥低體脈溫酸堿狡失衡血鉀版改變凝血促功能艦低下采導(dǎo)致漏創(chuàng)面棒彌漫板滲血本例薯病例昆出現(xiàn)秩了哪鬼些大量君輸血躍合并斧癥？33常見城的大概量輸閱血合廊并癥鐮及其載處理2645枸櫞奔酸中只毒、屑低鈣岸血癥酸堿遠(yuǎn)失衡克、血債鉀改陣變循環(huán)潤(rùn)超負(fù)摟荷低體甲溫出血薄傾向13其他頂：過良敏反棋應(yīng)、欲輸血眾相關(guān)總性急剝性肺損傷挖和傳再播感掃染性腐疾病收等34常見瘡的大鳴量輸梁血合削并癥攏及其斃處理1、枸筋櫞酸允中毒乞、低阻鈣血查癥——血壓信降低狐、心榴律紊禍亂、Q-斷T延長(zhǎng)名、肌幣肉震敲顫處理野：放慢茫輸血德速度蜘、適徒當(dāng)補(bǔ)華鈣、膚輸注昌前洗胖滌RB乎C血液35常見績(jī)的大弦量輸它血合椒并癥黨及其喬處理2、低繩體溫——心律去紊亂靈、代秩謝性爹酸中墓毒、梯凝血瞞功能爪受影坐響等（凝貫血級(jí)享聯(lián)反憤應(yīng)的后抑制烘、血傭小板孕功能慣異常抵、血追管內(nèi)貫皮及見纖溶偉異常輪）處理華：重在爐預(yù)防體溫厚監(jiān)測(cè)環(huán)境賢保溫派；體獨(dú)表保虧暖輸入氣的液鴉體(包括測(cè)血液愛制品伶）加效溫后雅輸注創(chuàng)面予沖洗丸液加筋溫后幟使用36常見御的大欄量輸慣血合帝并癥用及其勿處理3、酸堿意失衡電、血鉀拘改變庫(kù)血餅乳酸梳導(dǎo)致俱酸中箱毒，變血K+上升枸櫞線酸代好謝，研有可捏能造戶成代廟謝性宗堿中胞毒致滋，血K+下降紅細(xì)享胞Na+—K+交換景，血K+下降庫(kù)血吹中有RB脅C破壞案，輸奧入后亮，血K+上升處理監(jiān)測(cè)抗、糾儀正37常見粉的大蝴量輸尤血合耗并癥散及其祥處理4、循溪環(huán)超姻負(fù)荷大多尤由于完輸入先血量長(zhǎng)過快狐，秤短時(shí)銷間內(nèi)乞輸入鄭過多些血量罪，滑使循際環(huán)血矩量急這劇增翁加，旨心款臟負(fù)積荷過務(wù)重所源致循誦環(huán)超觀負(fù)荷賢而造灰成心稀力衰茂竭和誕急性鴨肺水齡腫處理監(jiān)測(cè)舅、糾也正385、輸禾血相倡關(guān)急蟻性肺基損傷是一嗎種輸付血后草數(shù)小蒙時(shí)出嫩現(xiàn)的頂非心凡源性蠶肺水護(hù)腫，鹽病因季是某惡些白豬細(xì)胞君抗體仗導(dǎo)致嘗的免誰(shuí)疫反仔應(yīng)。甩表現(xiàn)句為輸螺血后匪出現(xiàn)系低氧忙血癥左、發(fā)斯熱、不呼吸示困難敏等處理預(yù)防倒：輸注登不含腰抗白鏡細(xì)胞丈抗體音的血飲液輸注腥濾除文白細(xì)屋胞的蜂血液對(duì)癥禮治療常見張的大例量輸乖血合賓并癥景及其仍處理39常見土的大堤量輸啦血合保并癥棒及其糖處理6、出萬(wàn)血傾乘向急性曬溶血恭反應(yīng)：麻醉房誠(chéng)中的捐手術(shù)釋患者默急性浙溶血扎反應(yīng)顫唯一鏟的早反期征奸象是鐵傷口祖滲血射和低斯血壓嚴(yán)重躬?jiǎng)?chuàng)傷籮大輸鮮血后骨彌漫鉤性血孟管內(nèi)翻凝血講（DI懇C）致車凝血漲因子標(biāo)過度癥消耗雀和纖場(chǎng)溶亢離進(jìn)引磁起出困血嚴(yán)重櫻創(chuàng)傷遼大量盼失血歪大量育輸血靈后凝段血功價(jià)能低促下導(dǎo)聾致出薯血40臨床圍上力剩求循涉證監(jiān)測(cè)織體溫檢測(cè)符：HC叢T、血談氣、貍電解輛質(zhì)、向凝血酷功能涌檢查獸（PT、AP侮TT、FI查B、BT或TE問G）等處理針對(duì)凳檢測(cè)酷結(jié)果法