椎管內(nèi)手術(shù)腦脊液漏并發(fā)癥的處理【摘要】目的探討椎管內(nèi)手術(shù)發(fā)生腦脊液漏并發(fā)癥的處理方法。方法回顧總結(jié)我院自1996～2007年，實施椎管內(nèi)手術(shù)286例，對發(fā)生硬脊膜破裂而導(dǎo)致腦脊液漏的病例有22例，根據(jù)具體情況做出不同而恰當(dāng)?shù)奶幚怼＝Y(jié)果本組椎管內(nèi)手術(shù)出現(xiàn)腦脊液漏并發(fā)癥的病例22例，經(jīng)處理后均得以愈合。結(jié)論椎管內(nèi)手術(shù)出現(xiàn)腦脊液漏并發(fā)癥，根據(jù)具體情況作出不同、恰當(dāng)?shù)奶幚?，如用明膠海綿覆蓋硬脊膜裂口，術(shù)中直接用無創(chuàng)縫合線縫合修補(bǔ)，因硬脊膜缺損面積較大而取筋膜修補(bǔ)，均可達(dá)到治愈的效果。

【關(guān)鍵詞】椎管手術(shù)腦脊液漏并發(fā)癥

腦脊液漏是椎管內(nèi)手術(shù)的常見并發(fā)癥，對于該并發(fā)癥出現(xiàn)后如何處理，是每位手術(shù)醫(yī)師必須面對的一個問題。筆者收集本院1996～2007年實施椎管內(nèi)手術(shù)286例患者資料，發(fā)生硬脊膜破裂而導(dǎo)致腦脊液漏者22例，根據(jù)具體情況做出適當(dāng)處理，療效較好，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1臨床資料

一般資料本組椎管內(nèi)手術(shù)出現(xiàn)腦脊液漏的病例有22例。其中腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥手術(shù)15例，脊柱骨折椎管減壓內(nèi)固定手術(shù)3例，椎管內(nèi)硬脊膜下腫瘤摘除手術(shù)4例。男17例，女5例；年齡范圍32～68歲，平均52歲。

術(shù)中處理手術(shù)中用明膠海綿覆蓋硬脊膜裂口15例，術(shù)中直接用5-0無創(chuàng)縫合線縫合修補(bǔ)6例，因硬脊膜缺損面積較大而術(shù)中取筋膜修補(bǔ)1例。經(jīng)過上述處理后，未見有明顯的腦脊液漏出，放置閉式引流管于椎板后方，然后逐步縫合各層。

術(shù)后處理患者回病房后，取平仰臥位，手術(shù)切口內(nèi)的閉式引流管接引流瓶，不加負(fù)壓。每天觀察引流瓶內(nèi)的液體量，且每天更換引流瓶，直到引流瓶內(nèi)的引流液少于20ml，才可拔除閉式引流管。術(shù)后予以抗感染、止血、鎮(zhèn)靜止痛治療，并適當(dāng)補(bǔ)充輸入％氯化鈉溶液，以補(bǔ)充腦脊液量。

治療結(jié)果本組22例，拔除手術(shù)切口內(nèi)的閉式引流管的時間各不相同。其中19例于1周內(nèi)拔除閉式引流管，2例于15天拔除閉式引流管，傷口愈合，治愈出院。另1例未做硬脊膜修補(bǔ)的病例，在術(shù)后3天拔除閉式引流管后，于術(shù)后第7天下地上廁所解大便后出現(xiàn)腦脊液從手術(shù)切口內(nèi)流出，再次手術(shù)探查，全椎板切除，見硬脊膜背側(cè)中部有一條長約cm的縱行撕裂口，用5-0無創(chuàng)縫合線縫合修補(bǔ)，放置閉式引流管3天，見無腦脊液漏出即拔管，患者傷口愈合，治愈出院。22例患者均無頭痛、頭昏，無椎管內(nèi)感染征象。

2討論

腦脊液漏發(fā)生的原因椎管內(nèi)手術(shù)引起腦脊液漏并發(fā)癥原因［1］，一般常發(fā)生于病程長、癥狀重，特別是多次做硬膜外封閉治療的患者。術(shù)中見黃韌帶與硬脊膜及神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，在鈍性分離時或椎板咬骨鉗咬除椎板、黃韌帶時，容易將硬脊膜撕裂，造成腦脊液漏。有時突出的椎間盤較大，與神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，在分離神經(jīng)根時，也易將硬脊膜撕裂，造成腦脊液漏。脊柱骨折患者，有時硬脊膜也會撕裂，造成腦脊液漏。椎管內(nèi)硬脊膜下腫瘤手術(shù)時，必須切開硬脊膜，同樣可造成腦脊液漏。

術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏如何處理對于術(shù)中可見硬脊膜撕裂口cm，造成腦脊液漏者，術(shù)畢可用明膠海綿覆蓋硬脊膜裂口；如果硬脊膜撕裂口cm，則須用5-0無創(chuàng)縫合線進(jìn)行縫合修補(bǔ)。硬脊膜撕裂口一般發(fā)生在手術(shù)視野內(nèi)，故可直接修補(bǔ)；如不在手術(shù)視野內(nèi)，則需擴(kuò)大手術(shù)野或行全椎板切除，以顯露硬脊膜撕裂口，再行修補(bǔ)。椎管內(nèi)硬脊膜下腫瘤手術(shù)時切開的硬脊膜，在腫瘤切除后，用5-0無創(chuàng)縫合線進(jìn)行連續(xù)縫合修補(bǔ)。術(shù)中有硬脊膜缺損者，則術(shù)中需取筋膜修補(bǔ)。

閉式引流管的放置如何放置引流管和何時拔管，在臨床中十分重要。手術(shù)后常規(guī)于切口內(nèi)放置閉式引流管，置管時必須經(jīng)皮膚穿椎旁肌肉放入椎板后。閉式引流管接引流瓶，不加負(fù)壓。每天觀察引流瓶內(nèi)的液體量，且每天更換引流瓶。根據(jù)引流瓶內(nèi)的引流液的量，決定拔管時間。直到引流瓶內(nèi)的引流液少于20ml，才可拔除閉式引流管。一般于術(shù)后3～5天拔除引流，如引流量多可持續(xù)引流15天［2］，此時拔管，手術(shù)切口組織已愈合，拔管后置管竇道能很快封閉愈合。

拔管后再出現(xiàn)腦脊液漏的處理如有腦脊液漏的患者在術(shù)中因硬脊膜撕裂口小而用明膠海綿覆蓋硬脊膜裂口，未行硬脊膜撕裂口修補(bǔ)，術(shù)后3～5天內(nèi)無明顯的腦脊液引流出，因此拔除了引流管。但在拔管后，因一些特殊的原因而再出現(xiàn)腦脊液漏，則必須再次手術(shù)修補(bǔ)硬脊膜撕裂口，重新置放閉式引流管。由于手術(shù)切口尚未愈合，腦脊液從手術(shù)切口處溢出，必將影響手術(shù)切口的愈合。只有再次手術(shù)進(jìn)行硬脊膜撕裂口修補(bǔ)。再次手術(shù)時可以采取全椎板切除，這樣顯露充分，容易發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂口，亦方便修補(bǔ)操作。

出現(xiàn)腦脊液漏后常規(guī)處理患者取平仰臥位，持續(xù)臥床15天，保持大小便通暢，減少增加腹壓的機(jī)會。予以鎮(zhèn)靜止痛治療，讓患者處于安定放松狀態(tài)，減少引起腦脊液壓力增高的因素。并適當(dāng)補(bǔ)充輸入％氯化鈉溶液，以補(bǔ)充腦脊液量?？垢腥?/p>