麻疹患者的護(hù)理

病案引入

患兒，女，4歲。以“發(fā)熱5天、出疹3天”為主訴入院。患兒5天前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、畏光、流淚，T39℃以上。3天前開始出現(xiàn)皮疹。最初見于耳后，逐漸延及全身。護(hù)理體檢：T39.6℃，患兒精神差，全身皮膚可見散在淡紅色斑丘疹，壓之褪色，大小不等，疹間皮膚正常。雙側(cè)瞼結(jié)膜明顯充血，咽部充血，雙側(cè)扁桃體輕度腫大，口腔黏膜見麻疹粘膜斑。左肺可聞及濕性啰音。心界不大，心率142次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、無跳痛及肌緊張，肝脾未及。結(jié)合上述病例請思考：1.臨床診斷是什么？診斷要點是什么？2.針對此患者可提出哪些護(hù)理問題？3.如何對患者進(jìn)行健康教育？任務(wù)一、概述定義：麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔麻疹粘膜斑及全身斑丘疹。主要發(fā)生在兒童，冬春季較多。傳染性極強，病后有持久免疫力。二、病原學(xué)麻疹病毒僅一種血清型，抗原性穩(wěn)定，人是唯一宿主麻疹病毒對外界抵抗力不強，對陽光及一般消毒劑很敏感。紫外線能很快滅活病毒。病毒在室內(nèi)可存活34h，但在流通的空氣中或陽光下20～30min即失去活力。病毒耐寒、耐干燥，在-15～-70℃可保存數(shù)月至數(shù)年。三、發(fā)病機制及病理

病毒入侵呼吸道、眼結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)增殖入血（第一次病毒血癥）侵入單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖后再次入血（第二次病毒血癥）多種組織、器官受累，表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸道癥狀、結(jié)膜炎、口腔麻疹黏膜斑、斑丘疹等三、發(fā)病機制及病理1.麻疹粘膜斑——頰粘膜下炎癥、出血、滲出——細(xì)胞浸潤、壞死、與角化形成。2.斑丘疹——真皮毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血漿滲出、紅細(xì)胞增多等。3.脫屑——表皮細(xì)胞壞死、角化形成4.機體免疫力降低四、流行病學(xué)-傳染源麻疹患者是唯一的傳染源。傳染期—

發(fā)病前5天～出疹后5天（合并肺炎傳染期如何改變）恢復(fù)期不帶病毒。四、流行病學(xué)-傳播途徑借飛沫傳播。傳染性分泌物通過咳嗽及噴嚏形成麻疹病毒氣溶膠，到達(dá)易感者的呼吸道或眼結(jié)膜而致感染。有可能通過密切接觸亦可傳播，但間接接觸傳播甚少見。四、流行病學(xué)-易感人群人群普遍易感，6個月-5歲的小兒發(fā)病率較高。易感者接觸病人后90%以上發(fā)病。病后有持久免疫力。四、流行病學(xué)-流行特性-流行季節(jié)冬春季高發(fā)，但全年均可有病例發(fā)生。發(fā)病無性別和種族差異，與營養(yǎng)狀況及衛(wèi)生條件關(guān)系很大。我國麻疹疫苗廣泛推廣以后，高峰期為當(dāng)年的1月份至5月份。五、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期6～18天，平均約10天。（二）前驅(qū)期3～4天

1.發(fā)熱：一般逐漸升高，小兒也可驟發(fā)高熱伴驚厥。

2.上呼吸道炎：在發(fā)熱同時出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、流涕、咽部充血等其他癥狀。

3.結(jié)膜炎：眼結(jié)膜充血、畏光、流淚、眼瞼浮腫，眼分泌物增多。五、臨床表現(xiàn)

4.麻疹粘膜斑見于90%以上的病人，具早期診斷價值，發(fā)生在病程2～3d。出現(xiàn)于雙側(cè)近第一臼齒頰黏膜上，為0.5～1mm針尖大小灰白色小點。周圍有紅暈，逐漸增多，互相融合，最初可只有數(shù)個，在1～2d內(nèi)迅速增多，有時融合擴大成片，似鵝口瘡，2～3日內(nèi)消失。麻疹粘膜斑（Koplik’sspots）模擬試題對麻疹具有早期診斷價值的是

A．發(fā)熱

B．咽痛、咳嗽、流涕等上呼吸道卡他癥狀

C．口腔粘膜麻疹粘膜斑

D．耳后，發(fā)際，頭面部，胸腹部順序出現(xiàn)的皮疹

E

流淚，眼結(jié)合膜充血、畏光等結(jié)合膜炎表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（三）出疹期

3～4天于發(fā)熱第3～4d后開始出現(xiàn)皮疹。皮疹先見于耳后發(fā)際，漸及額、面、頸，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后達(dá)手掌與足底，3～5d出齊。皮疹初為淡紅色斑丘疹，大小不等，高出皮膚，呈充血性皮疹，壓之退色，初發(fā)時稀疏，色較淡，以后部分融合成暗紅色，少數(shù)病例可呈現(xiàn)出血性皮疹，疹間皮膚正常。麻疹皮疹麻疹皮疹皮疹高峰時全身毒血癥狀加重。高熱可達(dá)40℃，伴嗜睡，重者有譫妄、抽搐，咳嗽頻繁，結(jié)膜紅腫，畏光，舌乳頭紅腫—熱退消失。全身表淺淋巴結(jié)及肝脾輕度腫大。肺部可聞濕性羅音，X線胸片—彌漫性肺部浸潤改變。皮疹3～5天出齊進(jìn)入恢復(fù)期五、臨床表現(xiàn)（四）恢復(fù)期3～5天出疹3～4d后，發(fā)熱開始減退，全身癥狀明顯減輕，皮疹按出疹的先后順序消退，皮疹消退處伴糠麩樣脫屑，留淺褐色色素斑，經(jīng)1～2周左右完全消失。無并發(fā)癥者病程為10～14d。成人麻疹全身癥狀多較小兒重，但并發(fā)癥較少。臨床表現(xiàn)麻疹的皮疹特點，下面哪項是錯誤的?A．發(fā)熱第3～4d出疹

B．出疹與退疹都按同樣的順序C.多為充血性皮疹

D．疹間多有正常皮膚E．皮疹消退后不脫屑，無色素沉著

模擬試題模擬試題典型麻疹皮疹的特點是：

A．皮膚普遍充血，有鮮紅粟粒疹

B．疹間無正常皮膚

C．出血性斑丘疹

D．玫瑰色斑丘疹

E．紅色斑丘疹，疹退后有色素沉著及脫屑

六、并發(fā)癥(一)支氣管肺炎（麻肺）（12%～15%)

最常見，占麻疹患兒死因的90%以上。多見于5歲以下小兒。1.原發(fā)性肺炎病因：麻疹病毒特征：發(fā)生在皮疹早期或疹退早期

疹退癥輕,多不嚴(yán)重。2.繼發(fā)性肺炎病因：細(xì)菌病毒特征：發(fā)生在疹退后期疹退癥重。

六、并發(fā)癥(二)心肌炎多見于2歲以下患重型麻疹或并發(fā)肺炎和營養(yǎng)不良的小兒，致心肌缺氧，心力衰竭。(三)喉炎并發(fā)率為1%～4%。2～3歲小兒多見，因小兒喉腔狹小，并發(fā)細(xì)菌感染時喉部組織水腫，分泌物增多，極易造成喉梗阻。如不及時搶救可因窒息致死。(四)腦炎及亞急性硬化性全腦炎1.麻疹腦炎發(fā)生率為0.1%～0.2%，多發(fā)生于出疹后2～5d，或發(fā)生于出疹后3周內(nèi)。與麻疹病情輕重?zé)o關(guān)。臨床表現(xiàn)與其他病毒性腦炎相似。病死率約10%～25%。部分患者有智力減退，強直性癱瘓、癲癇等后遺癥。六、并發(fā)癥2.亞急性硬化性全腦炎是麻疹病毒所致遠(yuǎn)期并發(fā)癥,罕見，發(fā)病率約(1～4)/100萬。病理變化：主要為腦組織退行性病變。其潛伏期約2～17年。臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性智力減退，性格改變，肌痙攣，視聽障礙，腦脊液麻疹抗體持續(xù)強陽性，最后因昏迷、強直性癱瘓死亡。六、并發(fā)癥七、輔助檢查血常規(guī)：WBC總數(shù)↓

,淋巴細(xì)胞相對↑

。病原學(xué)：分離病毒—

早期眼、鼻咽分泌物、血、尿血清抗體：早期從血中檢測出特異性抗體，效價增高4倍以上。

八、治療要點對癥治療加強護(hù)理防治并發(fā)癥。

細(xì)心的護(hù)理是本病康復(fù)的關(guān)鍵！八、治療要點-對癥治療1.高熱退熱劑或物理降溫，防止體溫突然下降使麻疹皮疹隱退而出現(xiàn)并發(fā)癥。2.煩躁不安可服用安定2.5～5毫克。3.咳嗽

可給予止咳藥物加安定鎮(zhèn)靜處理。4.透疹法

出疹期間可用透疹散。八、治療要點-并發(fā)癥治療1.支氣管肺炎主要為抗菌治療，常先用青霉素G每日3萬一5萬/kg治療，肌內(nèi)或靜脈注射，再參考藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2.心肌炎有心衰者宜及早靜注毒毛旋花子甙K或西地蘭。重癥者同時用腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)心肌。有循環(huán)衰竭按休克處理。注意補液總量和電解質(zhì)平衡。3.腦炎參考流行性乙型腦炎治療。4.急性喉炎應(yīng)盡量使患兒安靜，蒸氣吸人稀釋痰液，選用抗菌藥物。重癥者用腎上腺皮質(zhì)激素以緩解喉部水腫;出現(xiàn)喉梗阻者應(yīng)及早行氣管切開術(shù)或氣管插管。八、治療要點-并發(fā)癥治療九、護(hù)理-常見護(hù)理診斷1.體溫過高與病毒血癥有關(guān)2.皮膚完整性受損與皮膚血管受損有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與食欲下降，高熱消耗增加有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥支氣管肺炎與病毒侵犯呼吸道、繼發(fā)細(xì)菌感染有關(guān)。請思考：結(jié)合上述病例，針對該患者提出哪些護(hù)理診斷？

十、護(hù)理措施---一般護(hù)理1.隔離種類和時間患者呼吸道隔離至出疹后5d，有并發(fā)癥者延長至10d。2.環(huán)境臥床休息，保持室內(nèi)安靜，空氣新鮮，定期通風(fēng)，溫度適宜?；純罕苊庵苯哟碉L(fēng)，防止受涼，做到不封窗（室內(nèi)每天通風(fēng)幾次）。3.飲食給予足量水份和高熱量、富含維生素及易消化食物，不過多忌口，不宜過食油膩及燥熱食物。十、護(hù)理措施-對癥護(hù)理發(fā)熱體溫低于39℃可不予處理體溫過高者應(yīng)遵醫(yī)囑給予小劑量退熱劑以防驚厥。不用酒精擦浴。保持皮膚、眼、鼻、口腔清潔眼部有分泌物者，可用2%硼酸溶液或生理鹽水紗布輕洗，或滴用0.25%氯霉素眼藥水或涂用抗生素眼膏。皮癢者可用爐甘石洗劑或止癢撲粉。

加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥危險。十、護(hù)理措施-用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用止咳、退熱藥物時注意觀察藥物療效及副作用。本病無特效治療，護(hù)理是關(guān)鍵！十、護(hù)理措施-病情觀察監(jiān)測生命體征觀察皮疹及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥十、護(hù)理措施-健康指導(dǎo)向病人和家屬解釋疾病相關(guān)知識，多與病人溝通，消除其緊張情緒。訓(xùn)練：結(jié)合所學(xué)知識，對麻疹患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。

預(yù)防(一)管理傳染源流行期間，兒童集體機構(gòu)應(yīng)加強晨間檢查，及時發(fā)現(xiàn)患者，暫不接收易感兒入托，做好疫情報告?；颊吒綦x至出診后5d，伴有呼吸道并發(fā)癥者應(yīng)延長到出疹后10d。(二)切斷傳播途徑流行期間避免易感兒到公共場所或探親訪友。無并發(fā)癥的患兒在家中隔離，以減少傳播和繼發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染。醫(yī)護(hù)人員要作消毒隔離工作。預(yù)防（三）保護(hù)易感人群

1.主動免疫小兒均應(yīng)接種麻疹減毒活疫苗。我國計劃免疫定于8個月齡初種，7歲時復(fù)種。每次皮下注射0.2ml，各年齡劑量相同。若有發(fā)熱和急、慢性疾病者應(yīng)暫緩主動免疫。凡6周內(nèi)接受過丙種球蛋白者，應(yīng)推遲3個月接種。預(yù)防2.被動免疫年幼、體弱患病的易感兒接觸麻疹后，可采用被動免疫。在接觸病人后5d內(nèi)注射人血丙種球蛋白3ml可防止發(fā)病。在接觸病人6d后注射，可減輕癥狀。免疫有效期3∽8周。課堂小結(jié)燒三天，出三天，麻疹消退再三天，

白布紅斑如云煙，疹退色素賽炊煙，接種疫苗是關(guān)鍵，出疹隔離要十天，咳嗽氣促是肺炎，立即就疹莫拖延。

水痘患者的護(hù)理[病案引入]

患兒，女，8歲，持續(xù)發(fā)熱2天。身體評估：體溫38.3℃，脈搏102次/分，急性病容，皮膚可見多個橢圓形皰疹，直徑3～5cm不等，壁薄，內(nèi)有透明疹液，周圍有紅暈。同一部位可見斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂同時存在。皮疹以軀干最多，頭面部次之，呈向心性分布。實驗室檢查：白細(xì)胞5.1×

109/L，中性粒細(xì)胞30%，淋巴細(xì)胞70%。問病史，患兒未患過水痘，未接過水痘疫苗，半月前曾接觸過水痘病人。結(jié)合上述病例請思考：1.臨床診斷是什么？診斷要點是什么？2.針對此患者可提出哪些護(hù)理問題？3.如何對患者進(jìn)行健康教育？任務(wù)[概述]水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的急性傳染病。臨床特征：皮膚黏膜分批出現(xiàn)斑疹-丘疹-皰疹-結(jié)痂。“四世同堂”

好發(fā)于冬春季、兒童多見、傳染性強。非法定傳染病。部分病毒經(jīng)感覺神經(jīng)纖維傳入，潛伏于脊髓背側(cè)神經(jīng)根和三叉神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞內(nèi)，形成慢性潛在性感染。當(dāng)機體受涼、疲勞等免疫力低下時，病毒被激活導(dǎo)致神經(jīng)炎，并沿神經(jīng)下行至相應(yīng)的皮膚節(jié)段，造成簇狀皰疹及神經(jīng)痛，成為帶狀皰疹。帶狀皰疹？圖片1：胸腹部帶狀皰疹

圖片2：顏面部帶狀皰疹

帶狀皰疹[病原學(xué)]水痘-帶狀皰疹病毒呈球形，分包膜和核心為線性雙股DNA病毒抵抗能力低，不耐熱、不耐酸在痂皮中不能存活，但在皰疹液中可長期存活易被消毒劑滅活人是自然界唯一宿主[流行病學(xué)]（一）傳染源水痘患者是唯一的傳染源。（二）傳播途徑主要通過飛沫和直接接觸傳播。孕婦可傳給胎兒。（三）易感人群普遍易感。但學(xué)齡前兒童發(fā)病最多。病后免疫持久，但可發(fā)生帶狀皰疹。（四）流行特征

全年均可發(fā)生，冬春季多見。易感兒童接觸后90%發(fā)病。水痘-帶狀皰疹病毒飛沫、直接接觸呼吸道黏膜細(xì)胞（大量復(fù)制）（少量）（間歇）血液病毒血癥①在單核吞噬系統(tǒng)增殖血液病毒血癥②主要損害皮膚形成水皰皰疹偶有肺腦肝等內(nèi)臟損傷（表皮棘細(xì)胞變性腫脹，組織液滲出）[發(fā)病機制]

潛伏期：

7一21天，平均14天。前驅(qū)期：無癥狀或輕微不適。如中、低度發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力食欲缺乏、咳嗽等，持續(xù)1～2天進(jìn)入出疹期。

水仙花莫悲傷

（水痘）（猩紅熱）（天花）（麻疹）（斑疹傷寒）(傷寒）[臨床表現(xiàn)]出疹期一、皮疹特點

初為紅斑疹，迅速發(fā)展為丘疹，數(shù)小時后形成皰疹（皰疹表淺而壁薄易破，呈橢圓形，周圍有紅暈，皰疹液透明，數(shù)小時后液體變渾濁，皮疹處有明顯瘙癢），1～2天后皰疹從中心干枯和結(jié)痂，紅暈消失并結(jié)痂，痂可持續(xù)一周，繼發(fā)感染時可持續(xù)數(shù)周，痂皮脫落后皮膚完全恢復(fù)，一般不留瘢痕。水痘的皮膚表面

成人水痘二、出疹順序及分布1.先見于軀干、頭部，后延及全身。(向心性分布)。2.水痘皮疹是分批、連續(xù)出現(xiàn)，每批歷時1～6天，同一部位可見斑疹、丘疹、膿皰及結(jié)痂同時存在?！八氖劳谩彼?/p>

痘3.部分患者皮疹也可出現(xiàn)于粘膜，如口腔、軟腭、結(jié)膜、咽部及陰道，易破裂形成白色表淺潰瘍、疼痛，不破潰后形成潰瘍，不結(jié)痂。水痘的預(yù)后水痘一般呈自限性，10天左右自愈，成人、免疫缺陷小兒和新生兒患水痘癥狀嚴(yán)重，常形成播散性和持續(xù)性水痘。并發(fā)癥皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染水痘肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：水痘后腦炎、Reye綜合征等其它：心肌炎、肝炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎等治療要點對癥治療加強護(hù)理防治并發(fā)癥。

本病無特效治療，護(hù)理是關(guān)鍵！[護(hù)理診斷]

1.體溫升高。2.