頭面部痛診療規(guī)范一、概述頭面部疼痛是臨床上最常見(jiàn)疾病之一，導(dǎo)致頭面部痛的原因極為復(fù)雜；僅頭痛多達(dá)3種。頭痛中以緊張性頭痛發(fā)生率最高，其中而偏頭痛是原發(fā)性頭痛中較為常見(jiàn)的一種具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)嚴(yán)重影響人們的生活及工作質(zhì)量。應(yīng)用IH診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國(guó)女性偏頭痛的患病率為17性為。在歐洲國(guó)家和世界大多數(shù)國(guó)家，偏頭痛也具有相似的高患病率，而我國(guó)的患病率較低。全軍腦血管病流行調(diào)查組19在全國(guó)除臺(tái)灣、香港及澳門外的各省、市自治區(qū)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)偏頭痛的患病率為98510男女之比為：，發(fā)病高峰在25歲。疼痛是一種復(fù)雜的現(xiàn)象，傷害性刺激僅是引起疼痛的因素之一。心理學(xué)及人類學(xué)的研究表明：至少在人類，疼痛不是身體損傷程度的簡(jiǎn)單反映感知的疼痛的質(zhì)和量還取決于以往的經(jīng)驗(yàn)和記憶、對(duì)疼痛的原因和后果的認(rèn)識(shí)、甚至所受的教育在疼痛的感知和反應(yīng)中亦起重要的作用。因此，疼痛是病理生理、心理、文化修養(yǎng)、生活環(huán)境等諸多因素，經(jīng)神經(jīng)中樞對(duì)這些信息的調(diào)整和處理，最終得出疼痛的感受。疼痛會(huì)受恐懼、抑郁、焦慮、文化背景、宗教信仰和所處的狀態(tài)（如職業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)狀況和人際關(guān)系等）等多種因素的影響。慢性疼痛造成勞動(dòng)能力喪失，產(chǎn)生大量社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，僅美國(guó)一年損失數(shù)十億美元。恰當(dāng)?shù)亩ㄐ栽\斷是治療疼痛的重要步驟其主要目的是做出正確的診斷，進(jìn)而制定針對(duì)患者導(dǎo)致疼痛病因治療和合理的疼痛癥狀治療。通過(guò)疼痛定性診斷可以確定疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、分類、部位和范圍等特點(diǎn)。我院開展的診治范圍：偏頭痛、緊張型頭痛和叢集性頭痛，頸源性頭痛（枕神經(jīng)痛，耳神經(jīng)痛等，三叉神經(jīng)痛。二、頭面部痛分類頭面部痛包括頭痛和面痛頭痛指眉弓耳孔及枕外隆突連線以上部位的疼痛。面痛：指眉弓與耳孔連線以下、下頜下緣以上和耳朵以前的疼痛按其有無(wú)明確病因，大致將其分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛兩大類。原發(fā)性頭痛主要包括偏頭痛、緊張型頭痛和叢集性頭痛，繼發(fā)性頭痛（頸源性，外傷、感染和腫瘤。面部常見(jiàn)疼痛有：三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛，面神經(jīng)痛，顳頜關(guān)節(jié)痛等。由于頭面不疼痛中，臨床上最常見(jiàn)的是偏頭痛（雖然緊張性頭痛發(fā)病率最高。故本章以偏頭痛為例，簡(jiǎn)述頭面部痛的診療規(guī)范。偏頭痛偏頭痛的發(fā)病機(jī)制一、血管源學(xué)說(shuō)二、神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)三、三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)四、生化因素五、遺傳因素偏頭痛的評(píng)估疼痛的的評(píng)估主要考慮疼痛的程度、時(shí)間特點(diǎn)、疼痛的部位、疼痛的性質(zhì)、伴隨癥狀、誘發(fā)因素等。疼痛程度評(píng)估主訴疼痛程度分級(jí)法(V據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。（）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。、數(shù)字分級(jí)法(N用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》（見(jiàn)圖）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-0數(shù)字依次表示，表示無(wú)疼痛，1表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為輕度疼（1中度疼（4重度疼（7-0圖1疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表、面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表（見(jiàn)圖）進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。圖2部表情疼痛評(píng)分量表時(shí)間特點(diǎn)：即疼痛的發(fā)生時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，頻率，間歇時(shí)間等偏頭痛為一發(fā)作性疾病發(fā)作間歇期可無(wú)任何不適，發(fā)作期可以分為四個(gè)階段前驅(qū)癥狀期先兆期頭痛（有伴隨癥狀）和恢復(fù)期。前驅(qū)癥狀期偏頭痛的前驅(qū)癥狀并不經(jīng)常出現(xiàn)而且常常不易辨認(rèn)。盡管常被患者忽略，但如果特意詢問(wèn)頭痛前2前驅(qū)癥狀，患者經(jīng)?？蓴⑹鲇幸准?dòng)、興奮、功能亢進(jìn)或抑郁等。先兆期先兆癥狀中以視覺(jué)先兆最常見(jiàn)閃光幻（如點(diǎn)狀、色斑、線形閃光幻覺(jué)）占感覺(jué)異常的7其他感覺(jué)異常多起自手部，向手臂發(fā)展，波及面部、口唇及舌。基底動(dòng)脈性偏頭痛的先兆可表現(xiàn)為基底動(dòng)脈缺血的表現(xiàn)，如眩暈、構(gòu)音不清、走路不穩(wěn)等。其他類型的也可表現(xiàn)為偏癱及眼肌麻痹等。頭痛期 患者的頭痛位于一側(cè)或以一側(cè)為同次發(fā)作中轉(zhuǎn)向另一側(cè)或不同發(fā)作表現(xiàn)不同側(cè)的頭痛。有時(shí)也可表現(xiàn)為雙側(cè)頭痛。頭痛的性質(zhì)多為搏動(dòng)性頭痛，也可表現(xiàn)為脹痛。偏頭痛患者頭痛的程度多為中度至重度增加顱內(nèi)壓的活動(dòng)或姿勢(shì)如咳嗽打噴嚏彎腰、上樓梯等可加重頭痛。頭痛持續(xù)時(shí)間一般在～7h復(fù)期頭痛消失后疲勞女性患者懷孕后偏頭痛發(fā)作的次數(shù)減少。誘發(fā)因素偏頭痛發(fā)作常有一些誘發(fā)因素，常見(jiàn)的誘發(fā)因素見(jiàn)表誘發(fā)因素激素作用飲食因素心理因素行為和環(huán)境因素睡眠相關(guān)因素復(fù)雜因素藥物作用

常見(jiàn)的偏頭痛誘發(fā)因素月經(jīng)來(lái)潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、谷氨酸鈉、天冬氨酸、巧克力、過(guò)期的奶酪、誤餐緊張、應(yīng)激釋放（周末或假期、焦慮、生氣、抑郁耀光注視、閃爍的燈光、視力集中、熒光、氣味、天氣變化、高海拔睡眠不足、睡眠過(guò)多頭部外傷、用力、疲勞硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替丁、雌激素偏頭痛的伴隨癥狀：頭痛發(fā)作時(shí)患者常伴有惡心和。癥可11能為感知覺(jué)增強(qiáng)、畏光、恐聲及難聞的氣味。有時(shí)可能表現(xiàn)為體位性低血壓和頭暈。發(fā)作期患者可能伴有易激動(dòng)、言語(yǔ)表達(dá)困難、記憶力降低、精神不能集中等。有時(shí)甚至被誤診11治療原則分期治療，控制癥狀，預(yù)防為主。偏頭痛的治療分為發(fā)作期的治療和預(yù)防性治療。發(fā)作期治療的重點(diǎn)在于消除發(fā)作期的臨床癥狀，預(yù)防性治療主要是減少或阻止偏頭痛的發(fā)作。一、發(fā)作期的治療偏頭痛發(fā)作期的治療一般采用分級(jí)治療的方法偏頭痛診斷成立后首先應(yīng)用治療藥物金字塔底部的藥物，常用藥物為普通鎮(zhèn)痛藥物如阿司匹林（360次/、對(duì)乙酰氨基（最大劑量為00/和布洛（240mg次/～6）等。如果患者對(duì)一線治療藥物（常為）效果滿意，則繼續(xù)服用。如果效果不滿意，患者可能來(lái)復(fù)診，這時(shí)則給予二線藥物，常為復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物如加和百服寧等。如果二線藥物起作用，而且治療效果滿意，則繼續(xù)服用。如果二線藥物也不起作用，可應(yīng)用三線藥物，即特異性抗偏頭痛藥物。特異性抗偏頭痛藥物主要為麥角制劑（麥角胺、咖啡因和雙氫麥角胺）或特異性5-激動(dòng)劑苯甲酸利扎曲普坦、英明格及佐米格等。如果仍然無(wú)效，就要選擇進(jìn)一步的治療方法，如采用注射用曲普坦。此外，應(yīng)盡量去除頭痛的誘發(fā)因素。此方法的某些階段可能由第一級(jí)治療直接轉(zhuǎn)到第三級(jí)治療。極重度頭痛尤其是急診患者可靜脈注射二氫麥角胺，同時(shí)靜脈注射甲哌氯丙嗪或甲氧氯普胺。8者對(duì)雙氫麥角胺有反應(yīng)。對(duì)雙氫麥角胺不能耐受或有不良反應(yīng)的患者，可試用多巴胺拮抗劑如氯丙嗪、氟哌利多、苯海拉明等。二、預(yù)防性治療預(yù)防性治療的目標(biāo)包括降低偏頭痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，增加急性發(fā)作對(duì)終止發(fā)作治療的反應(yīng)，改善生活質(zhì)量。對(duì)偏頭痛患者進(jìn)行預(yù)防性治療的指征為①個(gè)月內(nèi)次以上發(fā)作，造成勞動(dòng)能力喪失持續(xù)以上；②有用藥禁忌證或?qū)Πl(fā)作期治療藥物無(wú)效；③周需應(yīng)用終止發(fā)作的藥物兩次以上；④偏癱性偏頭痛或少見(jiàn)的能產(chǎn)生廣泛性神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或有永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷危險(xiǎn)的頭痛發(fā)作。表9出了目前用于偏頭痛預(yù)防性治療的藥物以及臨床作用和不良反應(yīng)。表9-預(yù)防偏頭痛的常用藥物、臨床作用與不良反應(yīng)藥物 臨床作潛在 不良反應(yīng)和禁忌證用不良反應(yīng)β受體阻滯劑普萘洛爾、美托洛＋＋＋＋＋疲憊、四肢發(fā)涼、生動(dòng)的爾、阿替洛爾、納＋ 夢(mèng)境、抑郁（哮喘、脆性多洛爾、噻嗎洛爾 糖尿病、房室傳導(dǎo)阻滯）抗5-物美西麥角 ＋＋＋苯噻啶 ＋

＋＋長(zhǎng)期應(yīng)用纖維化疾（心＋＋血管疾?。w重增加、鎮(zhèn)靜（肥胖）＋鈣拮抗藥氟桂利嗪 ＋＋＋＋＋鎮(zhèn)靜體重增加抑（抑＋郁、帕金森綜合征）維拉帕米 ＋ 便秘（心動(dòng)過(guò)緩、房室傳＋導(dǎo)阻滯）NSAIDs萘普生 ＋＋＋＋托芬那