成人大骨節(jié)病治療方案（試行）一、治療對象按照《大骨節(jié)病診斷》標(biāo)準(zhǔn)（WS/T207—2010）,針對病區(qū)具有關(guān)節(jié)明顯疼痛、功能障礙的成人大骨節(jié)病患者，根據(jù)其病情的輕重程度，在確定疾病嚴(yán)重程度分度或疾病進(jìn)展分期的前提下，分別選擇非藥物治療、藥物治療或手術(shù)治療。大骨節(jié)病的分度標(biāo)準(zhǔn)：1度即手指關(guān)節(jié)增粗；II度出現(xiàn)短指（趾）畸形；III度在II度的基礎(chǔ)上伴有身材矮小等。通常將關(guān)節(jié)畸形作為疾病進(jìn)展的標(biāo)志，從而將大骨節(jié)病分為早期、中期和晚期，早期的病變主要累及手關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為手關(guān)節(jié)增粗，伴或不伴有疼痛等；中期進(jìn)展為關(guān)節(jié)畸形伴疼痛，常累及多個關(guān)節(jié)；晚期表現(xiàn)為肢體短小、關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形并影響功能。本治療方案執(zhí)行過程需綜合考慮成人大骨節(jié)病的分度或分期，在綜合臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師及專家指導(dǎo)委員會建議的基礎(chǔ)上，針對治療對象提出相應(yīng)的治療方案。二、治療要求與流程治療工作應(yīng)當(dāng)由具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下開展。治療藥品要符合《中華人民共和國藥品管理法》的相關(guān)規(guī)定。參與治療工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受成人大骨節(jié)病防治知識培訓(xùn)，掌握疾病診斷、鑒別診斷和各種治療方法的適應(yīng)癥、禁忌癥，熟悉常用病情評價方法與治療過程中各種藥物不良反應(yīng)及處置原則。診斷與治療流程見圖1。圖1成人大骨節(jié)病患者診治流程三、治療方法（一）非藥物治療。適用對象。適用于大骨節(jié)病患者早中的關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙治療，也可作為藥物、手術(shù)治療的輔助治療手段。治療原則。（1）治療前明確患者病情并進(jìn)行風(fēng)險評估，關(guān)注患者潛在內(nèi)科疾?。ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)等）。（2）治療方式個體化，根據(jù)患者個體情況進(jìn)行指導(dǎo)。治療方法。（1）自我行為療法：在大骨節(jié)病成人患者中，活動量的嚴(yán)重減少主要是由于關(guān)節(jié)活動范圍的減少。因此，應(yīng)當(dāng)在關(guān)節(jié)所允許的活動范圍內(nèi)適量平地行走和進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度的鍛煉，避免負(fù)重或長時間下蹲、爬坡、跑、跳及潮濕地面坐臥等不合理運(yùn)動行為。（2）針灸、按摩和物理療法（物理療法包括熱療、水療、中藥熏蒸、電療法、蠟療、超聲波、火罐、離子導(dǎo)入療法療法等多種理療方法）。（3）行動支持：手杖、拐杖、助行器等。注意事項。（1）孕期、哺乳期婦女應(yīng)當(dāng)慎用針灸、電療等方法。（2）需準(zhǔn)確評估患者關(guān)節(jié)活動范圍，及參考患者年齡、骨質(zhì)條件、癥狀改變等制定具體過程，并定期隨訪。（3）精神病、傳染性疾病、合并嚴(yán)重心、腦血管和肝、腎等原發(fā)疾病的患者應(yīng)當(dāng)合理選用以上治療方法。（4）若無效，及時更改治療方案。（二）局部藥物治療。適用對象。局部藥物治療適用于肘、膝、踝等關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主的成人大骨節(jié)病患者，或（和）輕度經(jīng)非藥物保守治療無效的患者。治療原則。（1）治療前明確病史、過敏史等評估病情及全身情況。（2）用藥目的：改善病情、緩解癥狀、延緩關(guān)節(jié)病變進(jìn)展速度。治療藥物。局部藥物治療可選用各種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）外用制劑，如：乳膠劑、膏劑、貼劑，以及中藥外用制劑等。注意事項。（1）慎用使用含腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物。（2）外用貼劑在局部皮膚破損、感染及過敏者禁用。（3）若無效，及時更改治療方案。（三）服藥物治療。適用對象。服藥物治療適用于關(guān)節(jié)疼痛癥狀較重、關(guān)節(jié)功能障礙明顯的成人患者。用藥原則。（1）用藥前進(jìn)行風(fēng)險評估，關(guān)注患者潛在內(nèi)科疾?。ㄐ?、腦、胃腸、肝、腎等）。（2）用藥劑量個體化，規(guī)范化，根據(jù)患者個體情況從最低有效劑量開始使用。（3）不能同時使用兩種或兩種以上的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，注意一藥多名，避免重復(fù)用藥。（4）用藥3個月內(nèi)定期檢查血常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能。（5）中醫(yī)治療應(yīng)辨證分型。治療藥。（1）西藥：常用藥物分為消炎鎮(zhèn)疼類、軟骨營養(yǎng)類、維生素類等，慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。a?消炎鎮(zhèn)痛藥物：美洛昔康、塞來昔布、雙氯酚酸鈉、布洛芬、萘普生、依托考昔、對乙酰氨基酚等。b,軟骨保護(hù)劑：鹽酸（硫酸）氨基葡萄糖、硫酸軟骨素。c?硒補(bǔ)充制劑、多元維生素片（21種）等輔助治療藥物。d.中成藥：小活絡(luò)丹、壯骨關(guān)節(jié)丸、抗骨質(zhì)增生片。（2）中藥方劑：按中醫(yī)辨證分型推薦相應(yīng)方劑。a?脾腎陽虛、寒濕阻絡(luò)型：選用制川烏、制附片、麻黃、細(xì)辛、萆、干姜、肉桂、威靈仙等為主的中藥方劑。肝腎虧虛、氣滯血瘀型：選用熟地黃、雞血藤、骨碎補(bǔ)、肉蓯蓉、枸杞、延胡索、木瓜、白芍等為主的中藥方劑。痰瘀互結(jié)型：選用清半夏、干姜、肉桂、制麻黃、茯苓、川芎、瓜萎、路路通、桃仁、紅花等為主的中藥方劑或雪蓮花、紫草茸、綠絨蒿、麥花黨參、文冠木等藏藥方劑。注意事項。（1）非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥應(yīng)與食物同時服用或餐后服用、用溫水送服。（2）按療程用藥，用藥期間不宜飲酒、吸煙。（3）出現(xiàn)疑似不良反應(yīng)時應(yīng)當(dāng)立即停藥。（4）易發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)患者服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥時應(yīng)當(dāng)加用H2受體阻斷劑（如雷尼替丁、西咪替?。┗蛸|(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）。（5）對心腦血管疾病高?；颊?，應(yīng)當(dāng)綜合考慮療效和安全性因素后慎用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。（6）既往同一藥物過敏史，應(yīng)當(dāng)避免再次使用該藥物;既往磺胺過敏史患者，應(yīng)當(dāng)避免使用塞來昔布。（7）使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥2周后效果不明顯者，可更換其他非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。（8）一般連續(xù)使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥不宜超過4-6周，如需繼續(xù)治療，應(yīng)當(dāng)停藥2周后再根據(jù)病情決定是否繼續(xù)使用。（四）關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸治療.適用對象。以膝、踝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀、按X線Kellgren-Lawrance分級為I、II、III級的成人大骨節(jié)病患者，且全身及局部皮膚無感染。用藥原則。（1）適應(yīng)于大骨節(jié)病膝、踝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重者且服藥物鎮(zhèn)痛效果不顯著者；膝、踝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrance分級為I、II、III級者；大骨節(jié)病家庭貧困者優(yōu)先。（2）對治療藥物和/或蛋白過敏的患者；關(guān)節(jié)融合、畸形、軟骨破壞嚴(yán)重的患者；合并其他嚴(yán)重疾病或感染性疾病的患者；下肢內(nèi)外翻畸形嚴(yán)重或下肢力線顯著偏差者；關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離體者；關(guān)節(jié)腔積液、暈針者禁忌。治療方法。單側(cè)膝關(guān)節(jié)每次注射玻璃酸鈉2.0-2.5ml，每周1次，連續(xù)注射3-5次為1個療程。每年可進(jìn)行1-2個療程。注意事項。（1）關(guān)節(jié)腔注射操作過程注意嚴(yán)格無菌，防止關(guān)節(jié)內(nèi)感染。（2）按療程用藥，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛需明確原因。（3）出現(xiàn)疑似不良反應(yīng)時應(yīng)立即停藥。（五）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。適用對象。對于系統(tǒng)的非手術(shù)治療無效或存在機(jī)械性癥狀、經(jīng)X線確診關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體且出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖、而沒有明顯的關(guān)節(jié)畸形和不穩(wěn)，輕度和中度骨性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)力線基本正常（內(nèi)外翻畸形輕）者，關(guān)節(jié)間隙沒有明顯狹窄者。按X線Kellgren—Lawrance分級為I級、II級、III級的成人大骨節(jié)病患者。治療原則。（1）充分、徹底探查關(guān)節(jié)腔；（2）清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及骨贅；（3）切除滑膜并修整軟骨；（4）提供軟骨再生的有力環(huán)境；（5）必要的術(shù)后處理和康復(fù)。治療方法。術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位X片，術(shù)前最好做關(guān)節(jié)三維CT觀察游離體的位置和數(shù)量。常規(guī)麻醉和常規(guī)體位。（1）關(guān)節(jié)鏡探查，切除半月板撕裂區(qū)域或不穩(wěn)定半月板病灶；（2）清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；（3）清除導(dǎo)致撞擊和影響活動的骨贅（髁間窩和髕骨上下極）；（4）去除不穩(wěn)定的軟骨瓣和修整關(guān)節(jié)軟骨；（5）切除病變的滑膜；（6）利用微骨折技術(shù)促進(jìn)軟骨再生。注意事項。下列情況的患者禁用或慎用：關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重剝脫，軟骨下骨塌陷明顯或有半脫位，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)力線不正有明顯內(nèi)外翻畸形，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、僵硬，易發(fā)生誤傷及器械意外者；全身及關(guān)節(jié)內(nèi)外感染、敗血癥、凝血機(jī)制異常；高齡老年人心肺等系統(tǒng)性疾病臟器功能差，不能耐受手術(shù)及麻醉者；其他全身性疾?。ú《拘愿窝祝?、代謝異常未能控制的疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能亢進(jìn)癥）。（六）關(guān)節(jié)置換。適用對象。人工關(guān)節(jié)置換適用于髖、膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重、明顯影響生活質(zhì)量和勞動能力、經(jīng)各種治療方法醫(yī)治無效的大骨節(jié)病患者。治療原則。（1）以緩解疼痛、改善功能為目的；（2）需權(quán)衡患者獲益與風(fēng)險；（3）適用于終末期患者。治療方法。（1）完善術(shù)前準(zhǔn)備、