圍術(shù)期血栓

昆明市延安醫(yī)院麻醉科

朱遠(yuǎn)旺

圍術(shù)期血栓的重要性

1、發(fā)病率死亡率高2、預(yù)防及減少醫(yī)療糾紛一、我的病人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的機(jī)率有多大？（發(fā)病率及危險(xiǎn)因素）二、我的病人現(xiàn)在有深靜脈血栓（DVTDeepveinthrombosis）形成嗎？（診斷）三、我要為病人實(shí)施預(yù)防VTE的舉措嗎？四、我的病人有肺栓塞(PE)嗎？（診斷）五、發(fā)生肺栓塞(PE)時(shí)，我的應(yīng)變措施為何？（治療急救）病人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的機(jī)率有多大？病因：1、靜脈血流減慢淤積2、血管損傷3、高凝狀態(tài)病人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的機(jī)率有多大？

高危因素：年齡大于40歲、妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、高血壓、糖尿病、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng)傷、脊髓損傷、嚴(yán)重感染等都是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)時(shí)間的大手術(shù)，尤其是開(kāi)胸，開(kāi)腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)容易出現(xiàn)

美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP)

將手術(shù)病人分為低、中、高危和極高危四級(jí)。

（1）低危病

（2）中危病

（3）高危病

（4）極高危病

1、靜脈造影2、彩超3、D二聚體我要為病人實(shí)施預(yù)防VTE的舉措嗎？

深靜脈血栓的預(yù)防：防重于治1、物理（機(jī)械）方法2、藥物方法我的病人有肺栓塞(PE)嗎？診斷三個(gè)五：

第一個(gè)五：癥狀：難、痛、暈、咳、恐

第二個(gè)五：疑診檢查：血?dú)鈾z查、心電圖、X線、彩超、心肌酶。過(guò)渡性檢查：D-二聚體

第三個(gè)五：確診檢查：核素肺通氣/灌注、SCT血管造影、下肢靜脈造影、MR、肺動(dòng)脈造影。

病人有肺栓塞嗎？先由臨床判斷，再依照WellsPE計(jì)分量表

Score>6.0-High(probability59%basedonpooleddata)

Score2.0to6.0-Moderate(probability29%basedonpooleddata)

Score<2.0-Low(probability15%basedonpooleddata)

發(fā)生肺栓塞(PE)時(shí)，我的應(yīng)變措施

（1）一般治療

（2）呼吸及循環(huán)支持（3）溶栓治療

（4）抗凝治療。

（5）經(jīng)導(dǎo)管介入治療

（6）外科肺動(dòng)脈取栓

（7）下腔靜脈濾器

術(shù)中發(fā)生肺栓塞的判斷和處理

1、判斷（1）氧合指數(shù)（2）循環(huán)變化（3）PaCO2與PetCO2分離（4）CVP和氣道壓增高（5）ECG（6）床旁胸片（7）超聲2、處理：（1）對(duì)癥（2）會(huì)診（3）收集證據(jù)

病例報(bào)告

患者，男，50歲，60Kg，右股骨頸骨折。既往無(wú)特殊病史。術(shù)前檢查：常規(guī)化驗(yàn)正常，ECG：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。擬于硬膜外麻醉下內(nèi)固定術(shù)。上午8:25患者由病房推至手術(shù)室途中突感胸悶、憋氣，無(wú)胸痛。進(jìn)入手術(shù)室時(shí)大汗淋漓、呼吸困難、面色發(fā)紫、四肢厥冷和大小便失禁，神志尚清。麻醉醫(yī)生立即給予面罩吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征和建立靜脈通道。心率140～160次/分，無(wú)創(chuàng)血壓80/40mmHg，SpO2：75%；查血糖9.1mmol/L。立即靜脈給予麻黃素6mg，間羥胺1mg。隨后HR144次/分，NBP95/50mmHg，SpO270%，呼吸困難無(wú)改善，雙肺呼吸音清，心音P2亢進(jìn)。動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.32，PaO2：35mmHg，PaCO2：29mmHg，BE：-9.9mmol/L。12導(dǎo)聯(lián)ECG：室上速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，V1-4的ST-T異常，出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ改變。

上午9:00患者呼吸困難進(jìn)一步加重，有瀕死感。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.18，PaO251mmHg，PaCO239mmHg，BE-13.7mmol/L。診斷“急性肺栓塞可能性大”，立即行氣管插管、呼吸機(jī)支持治療、吸氧濃度100%。此后行鎖骨下靜脈置管、橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，測(cè)CVP29mmHg，動(dòng)態(tài)血壓116/84mmHg，HR166次/分，SpO295%。決定放棄骨科手術(shù)，將患者轉(zhuǎn)ICU。轉(zhuǎn)入時(shí)：CVP：16mmHg，ABP156/107mmHg，HR160次/分，SpO297%。此后血壓波動(dòng)下降，加用去甲腎上腺素0.89～0.13μg/（kg?min），維持血壓在90/60mmHg以上；繼續(xù)機(jī)械通氣SIMV+PSV、Tv420ml、FiO2100%、R14次/分、PEEP：5cmH2O，SPO2100%、PaO2100mmHg以上；皮下注射低分子肝素鈣0.8mlQ12h。

入ICU后床旁超聲心動(dòng)圖檢查：①右房右室內(nèi)徑擴(kuò)大，內(nèi)可探及大量散在點(diǎn)塊狀回聲，隨血流漂動(dòng)，左房室不大；②雙房?jī)?nèi)各可探及一條索狀回聲團(tuán)塊，隨血流漂動(dòng)，長(zhǎng)約15mm，兩條血栓似乎經(jīng)房間隔相連；③肺主動(dòng)脈及左右分支分叉處也可探及兩條索狀回聲團(tuán)塊，長(zhǎng)約15～20mm；④室間隔、室壁厚度及收縮幅度正常，各瓣膜形態(tài)未見(jiàn)異常；⑤心包腔內(nèi)未探及液性暗區(qū)。雙下肢靜脈超聲檢查提示左側(cè)股靜脈血栓。胸片檢查未見(jiàn)明顯異常。TNT:0.17ng/ml；D-二聚體：3.0mg/L?；颊呙鞔_診斷為“肺血栓栓塞癥”。上午10:20將重組人組織纖溶酶原激活物以50mg微量給患者泵入（2h泵完）。溶栓后15min，血流動(dòng)力學(xué)好轉(zhuǎn)，氧合改善；CVP14mmHg，ABP133/77mmHg（去甲腎上腺素用量未變），HR118次/分，F(xiàn)iO2逐步降低。溶栓后24h，ECG示異常S波、ST-T波好轉(zhuǎn)；復(fù)查超聲心動(dòng)圖：右房右室內(nèi)徑正常高限，各房室腔內(nèi)未見(jiàn)血栓，無(wú)肺動(dòng)脈高壓。

溶栓后26h，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查：右房右室內(nèi)徑正常高限，各房室腔內(nèi)未見(jiàn)血栓，主肺動(dòng)脈及左右分支內(nèi)未見(jiàn)血栓。無(wú)出血并發(fā)癥，繼續(xù)使用低分子量肝素抗凝。第二天下午6時(shí)脫呼吸機(jī)，下午8時(shí)拔除氣管插管，去甲腎上腺素用量逐漸減至0.03μg/（kg?min）。第三天患者行CT肺血管成像（CTPA）示：肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉后基底段、左肺上葉及下葉主干及基底段肺動(dòng)脈間充盈缺損；雙肺下葉、后基底段部分肺組織膨脹不全；心影及大血管未見(jiàn)異常。五天后，完全停用去甲腎上腺素。溶栓后第6天復(fù)查超聲心動(dòng)圖，結(jié)果提示心臟結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)正常；復(fù)查下肢靜脈超聲，結(jié)果提示仍存在左下肢股靜脈血栓。行下腔靜脈濾器植入術(shù)。溶栓后第12天復(fù)查CTPA，示原兩側(cè)肺栓塞明顯好轉(zhuǎn)，大部分消失；左下葉肺動(dòng)脈部分充盈缺損，較前明顯縮?。浑p下葉背側(cè)實(shí)變影，較