便秘

2021/3/2822021/3/283

大腸傳導(dǎo)失常導(dǎo)致大便秘結(jié)不通,排便時間延長周期不長,但糞質(zhì)干結(jié),排出艱難糞質(zhì)不硬,雖有便意,但艱澀不暢

便秘2021/3/286

目的要求了解便秘的概念及臨床特征。掌握便秘的病因有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛、感受外邪等,病機(jī)主要是熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導(dǎo)失司。熟悉便秘的診查要點(diǎn)。掌握便秘治療原則和常見證型的證治。

歷史沿革《內(nèi)經(jīng)》:“后不利”、“大便難”.

《金匱要略》:“脾約”、“閉”、“陰結(jié)”、“陽結(jié),首分陰結(jié)、陽結(jié)二類。《景岳全書》:有火為陽結(jié),無火為陰結(jié)。2021/3/288歷史沿革仲景對便秘已有了較全面的認(rèn)識,提出了寒、熱、虛、實(shí)不同的發(fā)病機(jī)制。設(shè)立了承氣湯的苦寒瀉下,麻子仁丸的養(yǎng)陰潤下,厚樸三物湯的理氣通下,以及蜜煎導(dǎo)諸法,為后世醫(yī)家認(rèn)識和治療本病確立了基本原則,有的方藥至今仍為臨床治療便秘所常用。討論范圍功能性便秘、腸道易激綜合征、腸炎恢復(fù)期、直腸及肛門疾病、內(nèi)分泌及代謝疾病、肌力減退。2021/3/2810

病因胃腸積熱－－熱秘氣機(jī)阻滯－－實(shí)秘陰寒積滯－－冷秘氣血陰陽不足－－虛秘

腸胃積熱

素體陽盛,或熱病之后,余熱留戀肺熱肺燥,下移大腸過食醇酒厚味,過食辛服熱藥均可致腸胃積熱,耗傷津液,腸道干澀失潤,糞質(zhì)干燥,難于排出,形成所謂“熱秘”?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》曰:“陽結(jié)證,必因邪火有余,以致津液干燥?！?/p>

氣機(jī)郁滯

憂愁思慮,脾傷氣結(jié)抑郁惱怒,肝郁氣滯久坐少動,氣機(jī)不利腑氣郁滯,通降失常,傳導(dǎo)失職,糟粕內(nèi)停,不得下行,或欲便不出,或出而不暢,或大便干結(jié)而成氣秘?！督饏T翼·便秘》曰:“氣秘者,氣內(nèi)滯而物不行也?！?021/3/2813陰虧血少素體陰虛,津虧血少病后產(chǎn)后,陰血虛少失血奪汗,傷津亡血年高體弱,陰血虧虛陰虧血少,血虛則大腸不榮,陰虧則大腸干澀,腸道失潤,大便干結(jié),便下困難,而成便秘?！夺t(yī)宗必讀·大便不通》:“更有老年津液干枯,婦人產(chǎn)后亡血,及發(fā)汗利小便,病后血?dú)馕磸?fù),皆能秘結(jié)?！?021/3/2814氣虛陽衰飲食勞倦,脾胃受損素體虛弱,陽氣不足年老體弱,氣虛陽衰久病產(chǎn)后,正氣未復(fù)氣虛陽衰,氣虛則大腸傳導(dǎo)無力,陽虛則腸道失于溫煦,陰寒內(nèi)結(jié),便下無力,使排便時間延長,形成便秘

病位:大腸

病變臟腑:肺、脾、腎

病機(jī):胃腸積熱,氣機(jī)阻滯,陰寒積滯,氣血陰陽不足致腑氣閉塞或腸失溫潤,推動無力大腸傳導(dǎo)功能失常。病機(jī)概述診斷

臨床特征:大便秘結(jié),排便周期延長;周期不長,但糞質(zhì)干結(jié),排出艱難;糞質(zhì)不硬,雖有便意,但便出不暢。伴隨癥狀:腹脹、腹痛、肛裂、痔瘡、排便帶血以及汗出氣短。燥屎內(nèi)結(jié),可在左下腹捫及質(zhì)地較硬的條索狀包塊,排便后消失。本病起病緩慢,多屬慢性病變過程,多發(fā)于中老年和女性。

理化檢查:纖維結(jié)腸鏡等有關(guān)檢查,常有助干排除腸道器質(zhì)性病變。鑒別診斷

便秘積聚相同點(diǎn)

腹部包塊不同點(diǎn)部位小腹左側(cè)腹部各處均可性質(zhì)索條狀形狀不定與排便的關(guān)系便后消失或減少與排便無關(guān)

辨證要點(diǎn)

燥熱、寒結(jié)、氣滯。

辯虛實(shí)

氣、血、陰、陽虧虛。

2021/3/2819治療原則治療當(dāng)分虛實(shí)而治。實(shí)證以祛邪為主,據(jù)熱、冷、氣秘之不同,分別施以瀉熱、溫散、理氣之法,輔以導(dǎo)滯之品,邪去便通。虛證以養(yǎng)正為先,依陰陽氣血虧虛的不同,用滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽之法,酌用甘溫潤腸之藥,標(biāo)本兼治,正盛便通。2021/3/2820注意事項(xiàng)六腑以通為用,大便干結(jié),排便困難,可用下法,但應(yīng)以潤下為基礎(chǔ),個別證型雖可暫用攻下之藥,也以緩下為宜,以大便軟為度,不得一見便秘,便用大黃、芒硝、番瀉葉之屬。不可濫用通便之品,應(yīng)防止損傷正氣,或使患者對瀉下藥物產(chǎn)生依賴性。2021/3/2821分型診治

熱結(jié)便秘清熱潤腸通便麻子仁丸氣滯便秘 順氣行滯 六磨湯氣虛便秘 補(bǔ)氣健脾 黃芪湯血虛便秘 養(yǎng)血潤燥 潤腸丸陰虛便秘 滋陰補(bǔ)腎 六味地黃丸陽虛便秘 溫陽通便 濟(jì)川煎

主癥:大便干結(jié),腹中脹滿,口干口臭。兼癥:面紅身熱,心煩不安,小便短赤。舌脈:舌質(zhì)紅干,苔黃燥,脈滑數(shù)。治法:瀉熱導(dǎo)滯,潤腸通便。方藥:麻子仁丸。熱

秘2021/3/2824

麻子仁丸

大黃、枳實(shí)、厚樸麻子仁、杏仁、白蜜、芍藥瀉熱導(dǎo)滯潤腸通便2021/3/2825

臨證加減便秘嚴(yán)重,痞滿燥實(shí)堅(jiān)俱備者,可用大承氣湯,以通腑、瀉熱、存陰。少數(shù)病例表現(xiàn)為熱結(jié)旁流,癥似泄瀉,實(shí)為便秘重癥,治用大承氣湯,也可結(jié)合直腸給藥。津液已傷,可加生地、玄參、麥冬以滋陰生津。2021/3/2826

注意事項(xiàng)不可見秘即通,應(yīng)排除瀉下禁癥。本證方藥主要適用于病程短,暫時性便秘患者,待熱去便通,必須適時停藥。

氣秘

主癥:大便干結(jié),腹中脹滿。

兼癥:胸脅滿悶,噯氣呃逆,食欲不振,腸鳴矢氣,便后不暢。

舌脈:苔薄白或薄黃,脈弦。治法:順氣導(dǎo)滯。方藥:六磨湯。2021/3/2828

六磨湯

木香、烏藥、沉香大黃、檳榔、枳實(shí)

解郁調(diào)氣破氣行滯

順氣行滯2021/3/2829氣郁日久,郁而化火,可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火。跌仆損傷,腹部手術(shù)后,便秘不通,屬氣滯血瘀者,可加桃仁、紅花、赤芍之類活血化瘀。臨證加減

氣虛

主證:有便意,努掙乏力,難以排出。兼癥:乏力、汗出、氣短、面色無華、懶言。舌脈:質(zhì)淡胖、齒痕,苔薄白,脈弱。治法:補(bǔ)氣潤腸,健脾升陽。方藥:黃芪湯。2021/3/2832

黃芪湯加減

黃芪、黨參、白術(shù)火麻仁、蜂蜜

補(bǔ)益脾肺潤腸通便

氣虛較甚,可加人參、白術(shù)。若排便困難,腹部墜脹者,可合用補(bǔ)中益氣湯升提中氣。

臨證加減2021/3/2834血虛便秘主癥:大便干結(jié),難排。兼癥:面色無華,心悸氣短,頭暈?zāi)垦?失眠健忘;口干心煩、潮熱盜汗、腰膝酸軟舌脈:舌淡、苔白或紅少苔,脈細(xì)弱。治法:養(yǎng)血潤腸。方藥:潤腸丸。2021/3/2836

潤腸丸當(dāng)歸、生地、枳殼麻仁、桃仁、滋陰養(yǎng)血潤燥通便2021/3/2837臨證加減加玄參、何首烏、枸杞子養(yǎng)血潤腸。血虛內(nèi)熱,加知母、胡黃連等以清虛熱。陰血已復(fù),大便仍干燥者,用五仁丸潤腸通便。2021/3/2838

陰虛便秘癥狀:大便干結(jié),如羊屎狀,形體消瘦,頭暈耳鳴,潮熱盜汗,腰酸膝軟,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治法滋陰潤腸通便。方藥:增液湯。2021/3/2839

增液湯方中玄參、麥冬、生地滋陰潤腸,生津通便。可加芍藥、玉竹、石斛以助養(yǎng)陰之力。加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁以增潤腸之效。2021/3/2840

陽虛便秘癥狀:大便或干或不干,皆排出困難,小便清長,面色觥白,四肢不溫,腹中冷痛,得熱痛減,腰膝冷痛,舌淡苔白,脈沉遲。治法:溫陽潤腸。方藥:濟(jì)川煎。2021/3/2842

濟(jì)川煎

肉蓯蓉、牛膝、肉桂火麻仁、當(dāng)歸、升麻、澤瀉、枳殼溫補(bǔ)腎陽潤腸通便2021/3/2843

臨證加減若脾陽不足,中焦虛寒,可用理中湯加當(dāng)歸、芍藥;若腎陽不足,尚可選用金匱腎氣丸或右歸丸。便秘尚有外導(dǎo)法,如《傷寒論》中的蜜煎導(dǎo)法,對于大便干結(jié)堅(jiān)硬者,皆可配合使用2021/3/2844治秘勿忘理肺肺為華蓋,主一身之氣,與大腸相表里。肺氣壅滯或肺氣虛,均可導(dǎo)致氣機(jī)升降失常,大腸傳導(dǎo)遲緩。肺為水之上源,肺失宣降,水液不行,則腸道干枯而大便難行。治療上“開上竅以通下竅”,“釜上揭蓋”。臨床常見肺氣壅滯咳喘、胸悶伴便秘,用麻黃、杏仁、桔梗、枳殼等宣暢肺氣藥物,喘平而大便暢行。肺氣虛而便秘者（上虛下實(shí)）徒攻其實(shí),上虛益虛,純潤其腸,便實(shí)亦難行,選用太子參、黨參、桔梗、天冬、麥冬、黃精等開提肺氣,養(yǎng)育肺陰,則肺陰虛而津還腸潤,肺氣足而魄門啟閉有度。

2021/3/2845注重益氣通幽便雖處于魄門,需氣之推動,方能傳導(dǎo)下行,脾氣虛則運(yùn)化不健,大腸傳導(dǎo)失職而便秘,治療當(dāng)以補(bǔ)中益氣為主,切忌亂投硝、黃、番瀉葉之類峻攻（初用尚可通便,繼用非但無效,且徒傷正氣）。氣虛便秘多見于老人,中氣愈衰,津液愈涸大便愈秘。治則益氣養(yǎng)陰,腸道得潤,則大便自通。常用:黃芪、太子參、生白術(shù)、百合、沙參、當(dāng)歸、肉蓯蓉。2021/3/2846大劑量白術(shù)治療便秘生白術(shù),少則10～60g,重則120～150g,便干結(jié)加生地以潤之,時或少佐天麻,升清降濁之意?；蚋鶕?jù)病癥情況加減。建議:白術(shù)60g,生地30g,升麻3g,治療11例,效均好。

預(yù)防與調(diào)護(hù)

保持心情舒暢,避免長期從事高度緊張的勞動,適當(dāng)增加體力活動。

以滑養(yǎng)竅,選富含油脂、性質(zhì)滑利的食品,黑芝麻、麻子仁、松子仁、郁李仁、杏仁。注重飲食調(diào)節(jié),多食含纖維、維生素豐富的食物。按時登廁。積極治療肛門直腸疾病。2021/3/2848病案一李××男,40歲,工人。平素喜食辛辣之品。平素大便干結(jié)難解,常三、五日一行。近有十余天未解,腹脹滿,矢氣盛,口臭且多處口腔潰瘍,渴而多飲,面紅身熱,小便短赤,舌紅苔黃燥,脈滑數(shù)。病名:便秘。證型:熱秘。治法:瀉熱導(dǎo)滯,潤腸通便。方劑:麻子仁丸加減。病案二

某男,27歲,干部。兩年來大便常艱澀難解,數(shù)日一行。近巳有一周未能排便,自感腹中冷痛不適,尿清長,尤以夜尿頻多,且畏寒肢冷伴見腰脊酸冷,舌淡苔白,脈沉遲。病名:便秘。證型:冷秘。治法:溫陽通便。方劑:濟(jì)川煎加減。方藥:當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、肉桂、硫黃、澤瀉、升麻、枳殼。2021/3/2850

病案三病史:某男,48歲,習(xí)慣性便秘史5年,曾反復(fù)用中藥承氣湯或麻子仁丸、西藥酚酞等瀉下通便,雖有一時之快,不能根治。平日大便秘結(jié)如羊糞,四五日一行,此次已6日未能入廁,納食減少,伴四肢清冷、腹脹,面色晄白,左少腹有結(jié)節(jié)樣硬塊,舌淡,苔白滑、根部微膩,脈沉弦。病機(jī):陽氣虧虛、寒邪凝滯治法:溫陽益氣、補(bǔ)虛通便方藥:桂附理中湯:肉桂12克,附片12克,黨參20克,白術(shù)15克,干姜10克,炙甘草10克,肉蓯蓉10克,當(dāng)歸18克。取2劑,每日1劑,微火濃煎。2021/3/2851

病案三療效:服藥1劑,腸鳴矢氣,再進(jìn)1劑,即解羊糞樣大便十余枚。上方減肉桂、附片各為6克,連服8劑,大便即如常人。再改用桂附理中丸調(diào)理善后。按語:便秘一癥,多因陽明燥化、津傷,亦有血虛津虧,無液行舟者。然此患者,四肢清冷,面色晄白,形瘦氣弱,苔白滑,脈沉弦等候,實(shí)因脾腎陽氣俱虧,溫煦無權(quán),乃致陰寒凝結(jié),腑濁不行,故用桂附理中湯,暖脾腎之陽,補(bǔ)中焦之氣,佐肉蓯蓉、當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸?！毒霸廊珪吩^:“大便秘結(jié)一證,……當(dāng)辨者唯二,則曰陰結(jié),則曰陽結(jié)而盡之矣?！?021/3/2852病案四病史:某男,63歲,大便秘而不爽四年。曾服多種瀉下劑,初有小效,繼服則便秘腹脹更甚,常年灌腸或以手掏便,伴冠心病、高血壓,時有心前區(qū)隱痛和頭暈、睡眠不安,口鼻干澀,咽中灼熱如火,夜喜涼飲,脈弦滑有力,苔膩黃白相兼。病機(jī):痰濁阻于腸胃,陽氣郁遏不伸。治法:化痰濁,升清陽。2021/3/2853病案四方藥:防風(fēng)20克,焦白術(shù)30克,黃芪15克,苡米30克,炒麥芽20克,陳皮20克,柴胡10克,法半夏10克,決明子30克,甘草6克。二劑,水煎,少少熱服。療效:服藥二劑,排便不多,此乃罹病日久,痰濁遏阻氣機(jī),上方中防風(fēng)加至30克,焦白術(shù)加至50克,炒麥芽加至50克,三劑,并用浙貝母、沉香各半研末,每次用藥液吞服1克,一天五