藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀2021/3/29星期一12021/3/29星期一2內(nèi)容藥敏試驗(yàn)原則、意義、方法解釋標(biāo)準(zhǔn)（折點(diǎn)）藥敏試驗(yàn)結(jié)果解釋及個體化治療指導(dǎo)藥敏結(jié)果與臨床療效不一致性分析2021/3/29星期一3抗菌藥物敏感性試驗(yàn)

以患者的血液、體液、排泄物為標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)、鑒定及敏感性測定，以達(dá)到診斷和治療的目的。2021/3/29星期一4臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）是一家國際性、非官方、非營利、跨學(xué)科、制定標(biāo)準(zhǔn)和建議的組織，得到美國國家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（AVSI）認(rèn)可。制定達(dá)成共識的標(biāo)準(zhǔn)和指南，并促進(jìn)其在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的應(yīng)用。過程開放，經(jīng)充分討論達(dá)成共識。2021/3/29星期一5抗菌藥物敏感性試驗(yàn)抗菌藥物敏感性（AST）分委會：評估分析各種來源和研究資料，建立抗菌藥物敏感性試驗(yàn)方法、解釋標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制參數(shù)。藥敏試驗(yàn)：對所分離的致病菌進(jìn)行抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)?zāi)康模簷z測致病菌對相關(guān)抗菌藥的反應(yīng)性2021/3/29星期一6抗菌藥藥敏試驗(yàn)的意義

預(yù)測抗菌治療的效果，“敏感”治療可能有效；“耐藥”肯定失?。惶峁┻x擇藥物依據(jù),指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗菌藥物；監(jiān)測分離致病菌耐藥性，分析耐藥菌變遷，控制和預(yù)防耐藥菌感染發(fā)生和流行。2021/3/29星期一7藥敏試驗(yàn)方法紙片擴(kuò)散試驗(yàn)：K-B法，測定抑菌圈直徑,適合快速生長的致病菌。稀釋試驗(yàn)：測定MIC，包括肉湯稀釋法、瓊脂稀釋法，有微量法和常量法，用于臨床療效不佳、確定中介度的敏感性、選擇二線藥。篩選試驗(yàn)：確證試驗(yàn)：聯(lián)合藥敏試驗(yàn):單一藥物不能控制的混合感染、多重耐藥菌株、長期用藥。2021/3/29星期一8藥敏試驗(yàn)測試和報告中抗菌藥選擇原則根據(jù)SAST和美國CLSI標(biāo)準(zhǔn)（每年修正）參照臨床分離的病原菌類型同類同一亞類只選擇1-2種抗菌藥選擇的藥敏藥物應(yīng)有效、不易耐藥、經(jīng)濟(jì)2021/3/29星期一9二、解釋標(biāo)準(zhǔn)（折點(diǎn)，cut-off）2021/3/29星期一10解釋標(biāo)準(zhǔn)（折點(diǎn)）

抑菌圈直徑解釋標(biāo)準(zhǔn)

MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)報告結(jié)果：S、I、RNSSDD2021/3/29星期一11解釋標(biāo)準(zhǔn)（折點(diǎn)）2021/3/29星期一12測試與報告中抗菌藥物的選擇2021/3/29星期一13常規(guī)試驗(yàn)和報告中抗菌藥物建議分組在標(biāo)準(zhǔn)中抗菌藥物建議分成A、B、C、U四組

A組，所列的抗菌藥物為首選常規(guī)藥敏測試藥物B組，為臨床使用主要抗菌藥物,可用于首選試驗(yàn)，但只是選擇性報告C組，補(bǔ)充性抗菌藥物，用于對基本藥物藥物耐藥的流行菌株、對藥物過敏的病人、某些不常見的細(xì)菌U組，僅用于或首選尿道感染的抗菌藥物O組，該組藥物對細(xì)菌有臨床適應(yīng)癥，但在美國一般不用做常規(guī)試驗(yàn)和報告的候選。2021/3/29星期一142021/3/29星期一152021/3/29星期一162021/3/29星期一17藥敏試驗(yàn)結(jié)果抑菌圈直徑及MIC值解釋標(biāo)準(zhǔn)2021/3/29星期一18腸桿菌科的抑菌圈直徑及MIC判讀標(biāo)準(zhǔn)頭孢菌素類（注射用藥)（包括ⅠⅡⅢⅣ代頭孢菌素）氨芐西林的測試結(jié)果可以預(yù)測阿莫西林。藥敏試驗(yàn)適用于腸外和腸內(nèi)分離的傷寒樣沙門菌（傷寒沙門菌和甲型副傷寒沙門菌）。ⅠⅡ代頭孢菌素和頭霉素在體外可顯示對沙門菌屬和志賀菌屬有活性，但臨床無效，不應(yīng)報告敏感2021/3/29星期一19判讀標(biāo)準(zhǔn)只能用于預(yù)測口服藥物的敏感性，包括頭孢羥氨芐、頭孢泊肟、頭孢氨芐。敏感：1g/q8h或2g/q12h，SDD：基于給藥方案較高的藥物暴露、較高劑量或增加用藥頻率頭孢曲松1g/q24h,頭孢噻肟1g/q8h2021/3/29星期一20頭孢吡肟折點(diǎn)更改，適合劑量和療效一致性NEW2021/3/29星期一21如ESBL試驗(yàn)陽性，則報告為耐藥用于治療因腸桿菌科、肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌引起的無并發(fā)癥的尿路感染時，預(yù)測頭孢克洛、頭孢地尼、頭孢泊肟酯、頭孢丙烯、頭孢呋辛酯。（呋辛、地尼）2021/3/29星期一22基于給藥方案500mg/q6h或1g/q8h2021/3/29星期一23對四環(huán)素敏感的菌株也對多西環(huán)素和米諾環(huán)素。對四環(huán)素中介或耐藥的某些菌株可以對二者均敏感2021/3/29星期一24天然耐藥2021/3/29星期一252021/3/29星期一26MIC>16,無SDD2021/3/29星期一27耐藥菌概念單耐藥菌：指對臨床使用的一種抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌交叉耐藥菌(CrossResistancebacteria)：對某種藥物耐藥后，對于結(jié)構(gòu)近似或作用性質(zhì)相同的藥物也顯示耐藥性。根據(jù)程度的不同，又有完全交叉耐藥和部分交叉耐藥。多重耐藥菌（Multidrug-Resistantbacteria，MDR），指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。廣泛耐藥菌（ExtensivelyDrugResistantbacteria,XDR）是指僅對1～2種潛在有抗菌活性抗菌藥物敏感的菌株。全耐藥菌（PanDrugResistantbacteria，PDR）則指對目前所能獲得的潛在有抗菌活性抗菌藥物均耐藥的菌株2021/3/29星期一28腸桿菌科細(xì)菌最需關(guān)注的β-內(nèi)酰胺酶是ESBLsESBLs是腸桿菌科細(xì)菌最重要的耐藥機(jī)制?超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)?高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)?極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶(碳青霉烯酶KPC)MDRXDRorPDR2021/3/29星期一29產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物

治療藥物碳青霉烯類復(fù)合制劑頭霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類磷霉素甘氨酰環(huán)類（替加環(huán)素）多粘菌素呋喃妥因等也可以取得臨床療效，但一般不作為首選2021/3/29星期一301.盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標(biāo)變化中國產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對策略專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志,2014.6,94(24):1847-56YesNO2021/3/29星期一31銅綠假單胞菌的抑菌圈直徑及MIC判讀標(biāo)準(zhǔn)無SDD哌拉西林（單獨(dú)的或復(fù)合他唑巴坦的）判讀標(biāo)準(zhǔn)基于給藥方案至少3g/q6h。2021/3/29星期一322021/3/29星期一33銅綠假單胞菌感染抗菌藥物選擇?對于分離菌為非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情況較好，沒有明顯基礎(chǔ)疾病，可以采用單藥治療.?通常采用β-內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦），頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟），碳青酶烯類（美羅培南、亞胺培南），且應(yīng)經(jīng)靜脈給藥，并給予充分的劑量。2021/3/29星期一34銅綠假單胞菌感染抗菌藥物選擇?氟喹諾酮類和氨基糖苷類主要作為聯(lián)合用藥，或β內(nèi)酰胺類抗生素過敏時使用。?對于分離菌為非MDR-PA但有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險因素的下呼吸道感染患者，需要根據(jù)其具體情況決定，通常輕癥患者可以采用單藥治療，但應(yīng)避免近期內(nèi)患者曾經(jīng)使用過的藥物.?重癥患者常常需要聯(lián)合治療。耐藥PA感染患者初始就應(yīng)該采用聯(lián)合治療。2021/3/29星期一35葡萄球菌群的抑菌圈直徑及MIC判讀標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果適用于其它耐酶青霉素（雙氯西林、氟氯西林及甲氧西林）不耐酶的青霉素類對青霉素耐藥的葡萄球菌對不耐酶青霉素類耐藥，包括：氨芐西林、阿莫西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林、哌拉西林和替卡西林對苯唑西林敏感：

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類抑制劑復(fù)合物、口服頭孢類、注射用頭孢類以及碳?xì)涿赶╊?021/3/29星期一36糖肽類2021/3/29星期一37四環(huán)素類氟喹諾酮類2021/3/29星期一38磺胺異噁唑可以用來代表目前使用的任一種磺胺藥物2021/3/29星期一39無mecA攜帶基因美洛西林、阿莫西林不選注射用的頭孢類、口服頭孢、碳?xì)涿赶╊惷舾?021/3/29星期一40肺炎鏈球菌的抑菌圈直徑及MIC判讀標(biāo)準(zhǔn)對于MIC≤2的的非腦膜炎感染分離菌株，青霉素治療靜脈給藥劑量（腎功能正常的成人）至少為200萬單位/4小時（1200萬單位/天），中介菌株給藥量為1800-2400萬單位/天腦膜炎患者要求靜脈最大劑量給藥（如腎功能正常成人至少300萬單位/4小時）2021/3/29星期一41治療腦膜炎時要求最大劑量。2021/3/29星期一42肺炎鏈球菌株對左氧氟沙星敏感，預(yù)報對吉米沙星及莫西沙星敏感，但是不能反推。2021/3/29星期一43藥敏試驗(yàn)結(jié)果解釋及個體化治療指導(dǎo)2021/3/29星期一44藥敏試驗(yàn)的報告結(jié)果敏感(susceptible，S):指分離菌株能被使用推薦劑量治療感染部位通?？蛇_(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制。中介(intermediate，I):菌株MIC的接近于血液和組織中通?？蛇_(dá)到的水平，療效低于敏感株。耐藥(resistance，R):指分離菌株不被常規(guī)劑量抗菌藥物達(dá)到的藥物濃度所抑制或證明MIC或抑菌環(huán)直徑落在某些特定的微生物耐藥機(jī)制范圍。2021/3/29星期一45體外出現(xiàn)活性，但在臨床上無效，不應(yīng)報告敏感

微生物不作為敏感報告的抗微生物藥產(chǎn)ESBL

肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌和奇異變形桿菌青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南（現(xiàn)行試驗(yàn)條件）

沙門菌屬、志賀菌屬Ⅰ、Ⅱ代頭孢菌素和氨基糖苷類苯唑西林耐藥葡萄球菌屬所有青霉素類，頭孢類和其它β-內(nèi)酰胺類如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南腸球菌屬氨基糖苷類(除外高濃度)、頭孢菌素類、克林霉素和甲氧芐啶/磺胺甲噁唑2021/3/29星期一46體外出現(xiàn)活性，但在臨床上無效，不應(yīng)報告敏感分離于CSF中的細(xì)菌，下列抗微生物藥物不作為選擇藥物進(jìn)行常規(guī)報告，因?yàn)橛眠@些藥物治療某些細(xì)菌引起的感染可能是無效的僅通過口服途徑給藥的藥物第Ⅰ和第Ⅱ代頭孢菌素(除外頭孢呋辛鈉)頭霉素類、克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類2021/3/29星期一47正確理解此處的抗菌藥物種類

青霉素類、含酶抑制劑復(fù)方、頭孢類（注射）、頭孢類（口服）

2021/3/29星期一48用于建立敏感或劑量依賴性敏感判讀標(biāo)準(zhǔn)的給藥方案2021/3/29星期一49用于建立敏感或劑量依賴性敏感判讀標(biāo)準(zhǔn)的給藥方案2021/3/29星期一50用于建立敏感或劑量依賴性敏感判讀標(biāo)準(zhǔn)的給藥方案2021/3/29星期一51細(xì)菌的天然耐藥性-腸桿菌2021/3/29星期一52細(xì)菌的天然耐藥性-非腸桿菌2021/3/29星期一53細(xì)菌的天然耐藥性-葡萄球菌2021/3/29星期一54細(xì)菌的天然耐藥性-腸球菌2021/3/29星期一55藥敏結(jié)果與臨床療效不一致分析2021/3/29星期一56藥敏結(jié)果與臨床療效不一致性原因解析

疾病本身患者個體情況致病菌情況2021/3/29星期一57藥敏結(jié)果與臨床療效不一致性原因解析體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)藥物療效確實(shí)有差異致病菌判斷不正確，或者沒有檢出藥敏試驗(yàn)方法有問題藥敏紙片所含藥物濃度變化或失效臨床用藥劑量與藥敏試驗(yàn)的量有較大差異2021/3/29星期一58細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定致病菌定植菌污染菌2021/3/29星期一59細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本類型污染部位標(biāo)本：痰、尿、糞、開放病灶分泌物（傷口或切口、眼、扁桃體、耳、瘺管、生殖道）、腔道導(dǎo)管無菌部位標(biāo)本：血液、骨髓、腦脊液、膽汁、漿膜腔液（胸水、腹水、心包液）、關(guān)節(jié)腔、血管導(dǎo)管閉合性膿腫：肺、肝、腹腔、盆腔、淋巴2021/3/29星期一60感染與污染判斷多次從無菌部位標(biāo)本都培養(yǎng)出同一細(xì)菌，通常是感染菌，當(dāng)單次培養(yǎng)陽性時需根據(jù)細(xì)菌種類和臨床判斷。感染菌：大部分革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等。污染菌：