第二季度護理文書質量講評護理部1、護理文書相關的護理管理制度實施不正確或不落實

護理文書相關的護理管理制度：1、臨床護士分層管理制度2、護理查房制度〔業(yè)務〕3、護理會診制度4、護囑執(zhí)行制度5、護理查對制度6、護理交接班制度7、護理不良事件報告制度8、患者告知制度存在問題?？谱o理單使用權限不清、記錄內(nèi)容與格式不符合要求無上級護士修改記錄科室無設立按層級對護理文書質量管理記錄本上級護士查房記錄為“上級護士查房〞應為“護士長查房〞或“護理組長查房〞

2、業(yè)務護理查房制度無按照護理查房主要對象進行查房：新收危重患者、手術、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭書面通知病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標準、院外帶入II期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳、潛在平安事件高危患者等。無落實業(yè)務護理查房制度：

案例討論一產(chǎn)前區(qū)：XXX，病案號，診斷1.孕4產(chǎn)1孕27+周.LOA.單活胎；2.胎盤前置狀態(tài)；3.輕度貧血。查房重點：認識該患者存在高危因素〔胎盤前置狀態(tài)行剖宮取胎術可出現(xiàn)產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血、DIC，可能需要切除子宮甚至危及生命等〕，措施：宣教、術前準備〔配血、建立靜脈雙通道〕無落實業(yè)務護理查房制度：

案例討論二兒科：XXX，1.診斷為發(fā)熱查因：〔1〕幼兒急疹？〔2〕敗血癥？查房重點：重點觀察內(nèi)容(創(chuàng)面、生命體征、出血傾向、紅疹消退情況〕無落實業(yè)務護理查房制度：

案例討論三內(nèi)科：XXX，病案號，診斷1、診斷為：1〕腹痛查因：消化性潰瘍？主動脈夾層？，2〕慢性支氣管炎〔喘息型急性發(fā)作期〕，3〕慢性阻塞性肺氣腫，4〕慢性肺源性心臟病〔急性加重期〕，5〕支氣管擴張癥6〕高血壓病〔3級極高危〕，7〕高血壓性心臟病心臟擴大心功能IV級，8〕2型糖尿病?；颊哂?8時50分平診輪椅送入院，主訴：反復上腹部痛1周，加重1天?！?，告病重……護理會診制度對護理疑難問題能及時提出會診，正確書寫會診單，有分析、措施和本卷須知觀察效果并記錄。壓瘡?？谱o理單：護理措施效果不明顯或III度以上壓瘡、疑難病例有專科護士會診并提供指導。存在問題疑難護理問題或護理效果不佳無請會診請專科護理小組會診意識不強：如糖尿病、壓瘡III度、靜脈炎等會診記錄內(nèi)容無突出?？浦笇б庖妼？谱o理小組成員不能及時會診護理不良事故報告制度發(fā)生不良事件后，能認真分析原因，改進工作流程和管理，追蹤改進效果發(fā)生護理糾紛能及時逐級上報，積極采取措施并記錄。制定持續(xù)改進措施并記錄。存在問題未轉變觀念，不主動、及時上報，有瞞報現(xiàn)象護理不良報告單填寫不全原因分析欠深入改進措施欠細化，無實際的可操作性患者告知制度向患者/家屬進行平安告知，需要時掛警示標志并記錄。實施高風險性、侵入性護理操作前要告知患者或家屬，簽名同意前方能進行操作并記錄。使用一次性用品時〔除普通注射器和輸液管外〕對患者及家屬予以告知并征得同意。進行專科操作前要有?？铺厣母嬷⒂涗浵蚧颊呋蚣覍龠M行平安告知存在問題操作目的及風險告知不全面知情告知書重要內(nèi)容無填寫：同意或不同意使用留置針無簽知情同意書無掛警示標志無記錄

醫(yī)囑的查對與執(zhí)行、輸血查對、手術查對、飲食查對制度：主要表達雙人核對簽名。飲食查對：需禁食和治療飲食者應有相應的告知與記錄查對制度主要存在問題特殊檢查：無相關告知禁食與記錄采集交叉配血標本無進行床邊雙人核對輸血時未做到帶病歷到床邊確認患者身份、輸血領血單、交叉配血單相關內(nèi)容雙人核對后簽名交接班制度認真聽交班填寫交班日志，工程應齊全、表達動態(tài)和重點交班內(nèi)容。進行護理查房解決護理疑難問題。危重患者運送前后應有生命體征記錄。特殊患者運送前掛有相應的警示相關科室人員注意患者平安并有記錄。病房護士送患者去手術前啟用“術前準備單〞，按術前準備單及核對單內(nèi)容與手術室護士進行交接。存在問題交班日志填寫不全，交接班者漏簽名，書寫內(nèi)容復雜、無突出重點，字體草特殊患者運送前無掛相應的警示危重患者運送前后無生命體征記錄護囑執(zhí)行表達查房、會診后的護理要求。執(zhí)行應及時、準確，能表達連續(xù)性，及時終止并記錄。存在問題查房、會診后無下護囑執(zhí)行護囑無記錄

其他護理記錄缺陷種類一、工作態(tài)度問題：涂改、刮、粘貼漏簽名、代簽名記錄缺陷完整性字跡潦草或寫錯字記錄與實際不符其他護理記錄缺陷種類二、護患溝通問題未做入院宣知無健康教育內(nèi)容特殊治療無宣教術前無心理指導出院指導千篇一律其他護理記錄缺陷種類三、專業(yè)水平問題病情觀察不連貫術語使用不標準無相關?？铺攸c無量化概念、主觀描述對策

明確護理文書臨床護士分層級管理架構及職責并落實臨床護理文書質量分級管理責任護士

護理組長或護士長

護理質量管理與持續(xù)改進委員會護理?？乒芾砦瘑T會?？谱o理小組

執(zhí)行、提出問題、自檢

質量分析、控制指導、培訓

決策、推動、指引

參照臨床護理質量文書評價的指標體系制定護理文書評價標準組織全院護士學習新的護理文書評價標準運用新的護理文書評價標準指導臨床護理文書的書寫評價臨床護理文書的書寫質量，做到持續(xù)改進