2023/7/15第六章意外傷害與健康保險(xiǎn)2023/7/152Contents意外傷害保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)2023/7/153天有不測(cè)風(fēng)云

２００１年５月１４日中午，上海祥盛醫(yī)療器械廠的一輛金龍面包車在上海市內(nèi)環(huán)高架路上（準(zhǔn)高速公路，全封閉無(wú)紅綠燈）行駛時(shí)，左后車輪連帶同半軸突然飛出，車輪翻滾著越過(guò)高架欄桿，從５米高空墜落。司機(jī)在反光鏡里看到這驚人的一幕，趕緊剎車，還好，缺了一只輪子的小車安全停下了?？墒?，下面路上的行人可就沒(méi)有這么幸運(yùn)，輪胎正巧擊中了正在高架下面人行道上行走的青年老板周磊的頭部。鄰近市民只聽(tīng)到“嘭”地一聲巨響，一個(gè)人應(yīng)聲倒地，一只汽車輪胎帶著半軸，像把倒撐的傘一樣躺在路邊。周磊經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，死因是顱腦外傷引起顱腦出血。2023/7/154若干我們不易想到的數(shù)字危險(xiǎn)事故發(fā)生概率危險(xiǎn)事故發(fā)生概率受傷1/3死于火災(zāi)1/5000車禍1/12騎自行車死于車禍1/13萬(wàn)在家中受傷1/80吃東西時(shí)噎死1/16萬(wàn)死于突發(fā)事件1/2900空中墜落物砸死1/29萬(wàn)墜落死亡1/20000墜落床下而死1/200萬(wàn)行走被車撞死?萬(wàn)風(fēng)刮走摔死1/20萬(wàn)意外傷害保險(xiǎn)的可保風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)償二代提出的國(guó)內(nèi)外背景意外傷害保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)定義意外傷害保險(xiǎn)的給付意外傷害含義意外傷害保險(xiǎn)的分類2023/7/156意外傷害保險(xiǎn)概念指在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人由于外來(lái)的、突然的、非本意的事故（即意外事故）造成身體的傷害，并以此為直接原因致使被保險(xiǎn)人死亡或傷殘時(shí)，由保險(xiǎn)人按合同規(guī)定向被保險(xiǎn)人或受益人給付死亡保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金或醫(yī)療保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。海外的意外傷害保險(xiǎn)一般僅包括死亡與殘疾給付，而中國(guó)的意外傷害保險(xiǎn)通常會(huì)包括意外醫(yī)療給付。綜上，意外險(xiǎn)保險(xiǎn)人承保的風(fēng)險(xiǎn)是意外傷害事故導(dǎo)致的意外醫(yī)療費(fèi)用、殘疾或死亡。意外傷害保險(xiǎn)的可保風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)償二代提出的國(guó)內(nèi)外背景意外傷害保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)定義意外傷害保險(xiǎn)的給付意外傷害含義意外傷害保險(xiǎn)的分類2023/7/158意外傷害保險(xiǎn)含義意外傷害：未預(yù)見(jiàn)、違背意愿、突然的外來(lái)侵害造成被保險(xiǎn)人身體明顯、劇烈損傷的事實(shí)傷害：致害物、侵害對(duì)象、侵害發(fā)生及侵害間的因果關(guān)系意外：外來(lái)的、偶然或突發(fā)、非本意幾種特殊情況的分析2023/7/159指非由疾病引起之外來(lái)突發(fā)事故意外意外傷害保險(xiǎn)的可保風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)償二代提出的國(guó)內(nèi)外背景意外傷害保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)定義意外傷害保險(xiǎn)的給付意外傷害含義意外傷害保險(xiǎn)的分類2023/7/1511一般承保的意外傷害一般情況下都可以承保的意外傷害特點(diǎn)：身體傷害（心靈傷害？國(guó)內(nèi)關(guān)于精神損害的討論）外界引起、意外事故非故意誘發(fā)的傷害2023/7/1512特約承保的意外傷害理論上是可以承保但出于各種原因一般不予承保的意外傷害，一般需特別約定并需另加保費(fèi)才予承保。2023/7/1513不承保的意外傷害除外責(zé)任若干原因：保險(xiǎn)保險(xiǎn)人和潛在被保險(xiǎn)人2023/7/1514人身意外傷害保險(xiǎn)的特征：

與人壽保險(xiǎn)的比較相同處：標(biāo)的同屬人，因此一些原則上有別于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)無(wú)超額、不足額投保，雙方約定保額，不適用損失補(bǔ)償原則和代位追償原則2023/7/1515人身意外傷害保險(xiǎn)的特征：

與人壽保險(xiǎn)的比較不同處：可保危險(xiǎn)不同，人壽險(xiǎn)與年齡密切相關(guān)，屬于自然規(guī)律；意外險(xiǎn)為“意外傷害”，與年齡無(wú)關(guān)人壽險(xiǎn)純屬定額給付，意外險(xiǎn)有不同,殘疾按比例給付；費(fèi)率確定不同，壽險(xiǎn)根據(jù)生命表、利息率計(jì)算，意外險(xiǎn)根據(jù)意外概率與損失額分布計(jì)算；保險(xiǎn)期限不同，責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)提不同（與費(fèi)率確定類似）其他2023/7/1516人身意外傷害保險(xiǎn)的特征：

與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的比較類似之處：保險(xiǎn)事故有共同特點(diǎn)：偶然、意外、外來(lái)原因?qū)е?、不可預(yù)見(jiàn)保險(xiǎn)責(zé)任類似：非故意補(bǔ)償性質(zhì)類似：有給付性質(zhì)的又有補(bǔ)償性的期限類似：一般是1年最長(zhǎng)不超過(guò)5年保費(fèi)繳納與計(jì)算類似：一般一年一繳，據(jù)事故概率與損失額分布計(jì)算財(cái)務(wù)處理類似2023/7/1517人身意外傷害保險(xiǎn)的特征：

與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的比較不同處：標(biāo)的保額投保人與被保險(xiǎn)人、受益人等間關(guān)系適用原則等2023/7/1518人身意外傷害保險(xiǎn)的特征：

與人身傷害責(zé)任險(xiǎn)的比較概念的重大區(qū)別：前者是對(duì)被保險(xiǎn)人自身受傷害的保險(xiǎn)，后者是對(duì)投保人對(duì)他人造成的傷害的保險(xiǎn)具體不同：合同主體不同：投保人與被保險(xiǎn)人？保障對(duì)象不同：保險(xiǎn)標(biāo)的不同保險(xiǎn)責(zé)任不同：民事賠償責(zé)任？保險(xiǎn)金額的確定不同賠償方式不同意外傷害保險(xiǎn)的可保風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)償二代提出的國(guó)內(nèi)外背景意外傷害保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)定義意外傷害保險(xiǎn)的給付意外傷害含義意外傷害保險(xiǎn)的分類2023/7/1520按所保危險(xiǎn)不同分類普通意外傷害險(xiǎn)特定意外傷害保險(xiǎn)：特定原因、特定時(shí)間、特定地點(diǎn)承保方式：條款的不同定法2023/7/1521按保險(xiǎn)責(zé)任分意外傷害殘廢殘疾保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱意外傷害保險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)綜合意外傷害保險(xiǎn)意外傷害誤工保險(xiǎn)注意誤工與殘疾之區(qū)別2023/7/1522按投保方式不同分類個(gè)人意外傷害團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)區(qū) 別2023/7/1523按投保動(dòng)因分自愿性意外傷害保險(xiǎn)強(qiáng)制性意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)：其他分類，如按期限長(zhǎng)短意外傷害保險(xiǎn)的可保風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)償二代提出的國(guó)內(nèi)外背景意外傷害保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)定義意外傷害保險(xiǎn)的給付意外傷害含義意外傷害保險(xiǎn)的分類2023/7/1525死亡保險(xiǎn)金的給付死亡保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成：生理死亡、認(rèn)定死亡的處理死亡保險(xiǎn)金的給付方式：合同約定2023/7/1526殘疾保險(xiǎn)金的給付殘疾及殘疾程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)殘疾程度的評(píng)定：評(píng)定時(shí)機(jī)損傷及所致并發(fā)癥經(jīng)治療達(dá)臨床醫(yī)學(xué)一般原則承認(rèn)的穩(wěn)定狀態(tài)，但超180天未結(jié)束者，可推定殘疾情況評(píng)定原則：多處損傷獨(dú)立評(píng)定加總給付殘疾程度的類推：未表定的，類推高等級(jí)覆蓋低等級(jí)殘疾保險(xiǎn)金的給付：按比例，可累計(jì)2023/7/1527醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付不同國(guó)家不同規(guī)定，有些國(guó)家除外，有些有幾個(gè)險(xiǎn)種給付2023/7/1528Contents意外傷害保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)2023/7/1529走廊里的尊嚴(yán)等不到病床的日子等待公費(fèi)醫(yī)療病房的痛苦2023/7/1530我們的醫(yī)療保障夠嗎？醫(yī)療有價(jià)，健康與舒適無(wú)價(jià)大陸每萬(wàn)人擁有病床數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)中國(guó)償二代第二支柱：定性監(jiān)管健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)概述收入保障保險(xiǎn)2023/7/1532健康保險(xiǎn)的概念概念界定健康保險(xiǎn)的含義不同國(guó)家的定義承保責(zé)任工資收入損失；業(yè)務(wù)利益損失；醫(yī)療費(fèi)用；殘疾補(bǔ)貼；喪葬旨及遺屬生活補(bǔ)貼。總的就是兩大類2023/7/1533健康保險(xiǎn)的特征標(biāo)的、事故的特殊性危險(xiǎn)變動(dòng)不易預(yù)測(cè)；以健康為標(biāo)的、疾病生育意外等造成的殘疾失能死亡及醫(yī)療費(fèi)用為事故，是一種綜合保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)內(nèi)容的復(fù)雜性承保標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜：觀察期、次健體、特殊疾病保單保費(fèi)要素復(fù)雜責(zé)任準(zhǔn)備金性質(zhì)復(fù)雜保險(xiǎn)金給付基礎(chǔ)多樣保險(xiǎn)合同的特殊性：補(bǔ)償、不指定受益人、短期2023/7/1534健康保險(xiǎn)的分類按內(nèi)容分類醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)按投保方式分類按續(xù)保條件分類不可撤消；保證續(xù)約；有條件續(xù)約；公司選擇續(xù)約；無(wú)續(xù)保條款；可撤銷按核保標(biāo)準(zhǔn)分按組織性質(zhì)分：商業(yè)、社會(huì)、管理式、自保其他分類2023/7/1535健康保險(xiǎn)合同的特殊條款一般特殊條款：年齡、體檢、觀察期、等待期（即免賠期）、免賠額、比例給付條款（即共保比例條款）、給付限額條款個(gè)人健康保險(xiǎn)的特殊條款：可續(xù)保條款（又有定期條款、可取消條款、續(xù)保條款、不可取消條款等）、既存現(xiàn)狀條款、職業(yè)變更條款、理賠條款、超額保險(xiǎn)條款、防衛(wèi)原因時(shí)間限制條款團(tuán)體健康保險(xiǎn)特殊條款：既存現(xiàn)狀、轉(zhuǎn)換、協(xié)調(diào)給付條款2023/7/1536影響健康保險(xiǎn)發(fā)展的因素醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步收入水平人口結(jié)構(gòu)社會(huì)保障機(jī)制逆選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)中國(guó)償二代第二支柱：定性監(jiān)管健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)概述收入保障保險(xiǎn)2023/7/1538醫(yī)療保險(xiǎn)概念：醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，補(bǔ)償費(fèi)用支出特征：出險(xiǎn)頻率、費(fèi)率高；賠付不穩(wěn)定且不易預(yù)測(cè)、費(fèi)率厘定困難、具補(bǔ)償性分類：按人數(shù)、保障范圍等內(nèi)容：品種：普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)、門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)中國(guó)償二代第二支柱：定性監(jiān)管健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)概述收入保障保險(xiǎn)2023/7/1540疾病保險(xiǎn)概念：給付條件為疾病，按投保金額而非按實(shí)際損失給付內(nèi)容：承保條件為疾?。ㄖ竷?nèi)部原因、非先天、偶然的疾?。?；有若干不保危險(xiǎn)品種：重大疾病保險(xiǎn)