第四篇第六章胃癌第1頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月講授目的和要求1.掌握本病的診斷要點(diǎn)2.熟悉本病的臨床表現(xiàn)3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制第2頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月講授主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療第3頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

胃癌的發(fā)生是一個(gè)多因素、多步驟進(jìn)行性發(fā)展的過程相關(guān)癌基因:ras、bcl-2相關(guān)抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC相關(guān)生長(zhǎng)因子:EGF、TGF-、COX-2第4頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)境和飲食因素環(huán)境因素：火山巖地帶、微量元素比例失調(diào)、化學(xué)污染飲食因素：霉糧、霉制食品、腌制魚肉、咸菜、煙熏食物，增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性牛奶、新鮮蔬菜、水果、VitC降低其發(fā)病率遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，浸潤(rùn)性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向第5頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月幽門螺桿菌感染

HP與胃癌有共同的流行病學(xué)特點(diǎn),胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)示HP可誘發(fā)胃癌可能機(jī)制:1、HP導(dǎo)致的慢性炎癥→內(nèi)源性致突變?cè)葛つのs、腸化、不典型增生→癌變2、HP還原亞硝酸鹽，N亞硝基化合物是公認(rèn)的致癌物3、HP代謝產(chǎn)物促進(jìn)上皮細(xì)胞變異第6頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌前狀態(tài)癌前疾病—指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病癌前病變—指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化腸型化生：分小腸型和大腸型異型增生：胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學(xué)上介于良惡性之間第7頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、慢性萎縮性胃炎：CSG→CAG→腸上皮化生、異型增生→癌變2、胃息肉：炎性息肉：多<2cm,癌變率低腺瘤性息肉：癌變率高,>2cm的廣基息肉3、殘胃炎：畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后10～15年發(fā)生，殘胃癌發(fā)生率約0.6%～2.5%4、胃潰瘍：發(fā)生率約0.5%～2%癌前疾病第8頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理好發(fā)部位：胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)早期胃癌：指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌，而不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)展期胃癌：胃癌深度超過黏膜下層，侵及肌層者稱中期胃癌；侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌第9頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃的解剖第10頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺體的形成及粘液分泌能力又可分為：管狀腺癌：分化良好粘液腺癌：又稱印戒細(xì)胞癌髓樣癌：分化較差彌散型癌：分化極差組織病理學(xué)第11頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①直接蔓延：直接侵入鄰近器官②淋巴轉(zhuǎn)移：最常見，Virchow淋巴結(jié)③血行播散：以累及肝臟多見④腹腔內(nèi)種植：癌細(xì)胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱Krukenberg瘤侵襲與轉(zhuǎn)移第12頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)早期胃癌：多無(wú)癥狀，非特異性消化不良癥狀進(jìn)展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀(肝、肺)體征：上腹部包塊，上腹壓痛，淋巴結(jié)腫大，腹水第13頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月伴癌綜合征反復(fù)發(fā)作表淺性血栓性靜脈炎(Trousseau征)黑棘皮病

皮肌炎：約8%PM/DM伴發(fā)惡性腫瘤，多先于1-2年膜性腎?。菏菍?dǎo)致成人腎病綜合征的常見原因，其特征是病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見大量免疫復(fù)合物，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征或無(wú)癥狀、非腎病范圍的蛋白尿。并發(fā)癥出血賁門或幽門梗阻穿孔第14頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例圖片：黑棘皮病第15頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例圖片:淺表性血栓性靜脈炎第16頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb下降，糞OB持續(xù)陽(yáng)性，胃液分析示胃酸↓，CEA↑

X線檢查：局部胃壁僵硬、皺襞中斷，蠕動(dòng)波消失，凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損，惡性潰瘍直徑多大于2.5cm，邊緣不整齊，可示半月征，環(huán)堤征胃鏡檢查：胃鏡結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達(dá)95％～99%以上第17頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期胃癌內(nèi)鏡分類法：

Ⅰ型（息肉樣型）：廣基無(wú)蒂，常>2cmⅡ型（淺表型）：本型最常見，又分三個(gè)亞型Ⅱa型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，<0.5cmⅡb型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀Ⅱc型（淺表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙Ⅲ型（潰瘍型）：黏膜糜爛比Ⅱc型深，但不超過黏膜下層第18頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第19頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實(shí)為黏膜內(nèi)癌胃癌第20頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期胃癌（Ⅱa型）：胃竇后壁丘樣隆起，類圓形、表面少許糜爛，活檢示印戒細(xì)胞癌胃癌第21頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期胃癌（Ⅲ型）：胃竇前壁潰瘍，形不規(guī)則、邊不整、基底覆以黃白苔，活檢示黏膜內(nèi)黏液細(xì)胞癌胃癌第22頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)展期胃癌：仍用Bormann分型法：Ⅰ型：息肉型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)隆起Ⅱ型：潰瘍型，單個(gè)或多個(gè)潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚Ⅲ型：又稱潰瘍浸潤(rùn)型，隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤(rùn)，與正常黏膜分界不清，最常見Ⅳ型：又稱彌漫浸潤(rùn)型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤(rùn)擴(kuò)散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴(kuò)張的小胃，稱為皮革胃(linitisplastica)第23頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)展期胃癌Bormann分型第24頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)展期胃癌（Ⅰ型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血胃癌第25頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起胃癌第26頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤(rùn)胃癌第27頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及X線鋇餐對(duì)下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：1、男性40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀、嘔吐或黑糞者2、良性潰瘍但胃酸缺乏者3、慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者4、胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無(wú)效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除術(shù)后10年以上者診斷標(biāo)準(zhǔn)第28頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療手術(shù)治療：是目前唯一可能根治胃癌的治療手段，早期胃癌手術(shù)更佳，5年存活率達(dá)95%以上內(nèi)鏡下治療：早期胃癌內(nèi)鏡下做激光、微波、電灼治療，或作剝離活檢切除術(shù)中晚期不能手術(shù)者，亦可作內(nèi)鏡下激光、微波治療或向瘤實(shí)體注射抗癌藥物、無(wú)水乙醇等賁門梗阻者可放置內(nèi)支架第29頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃癌淋巴結(jié)分組第30頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃癌淋巴結(jié)分組：NO.1-賁門右淋巴結(jié)。NO.2-賁門左淋巴結(jié)。NO.3-胃小彎淋巴結(jié)。NO.4sa-胃短血管淋巴結(jié)NO.4sb-胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。NO.4d-胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。NO.5-幽門上淋巴結(jié)。NO.6-幽門下淋巴結(jié)。NO.7-胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.8a-肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)。NO.8p-肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。NO.9-腹腔干淋巴結(jié)。NO.10-脾門淋巴結(jié)。NO.11p-脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)第31頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃癌淋巴結(jié)分組NO.11d-脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。NO.12a-肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.1