老年人肥胖癥繼發(fā)性肥胖癥01癥狀體征飲食保健病理病因用藥治療預防護理疾病診斷目錄030502040607檢查方法預后并發(fā)癥發(fā)病機制目錄0908010基本信息肥胖是機體脂肪細胞數(shù)量增加或體積肥大使體內(nèi)脂肪堆積過多和(或)分布異常，體重超過標準體重20%以上的病理狀態(tài)。另一方面，肥胖癥又是多種復雜情況的綜合體，如它需要與2型糖尿病、高血壓、血脂異常、缺血性心臟病等集結(jié)出現(xiàn)，因而它又是一個慢性的代謝異常疾病。無明顯病因可尋者稱單純性肥胖癥。肥胖還可作為某些疾病(如下丘腦-垂體的炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷、庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥、性腺功能減退癥)的臨床表現(xiàn)之一，又稱為繼發(fā)性肥胖癥。老年人肥胖癥指的是60歲以上的老年人出現(xiàn)或存在的肥胖。癥狀體征癥狀體征不同病因引起的肥胖癥，其臨床表現(xiàn)不同。繼發(fā)性肥胖癥的患者有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。脂肪組織塊的分布有性別差別，通常男性型脂肪主要分布在腰部以上(又稱蘋果型)，女性型脂肪主要分布在腰以下，如下腹部、臀、大腿(又稱梨型)。蘋果型體型者發(fā)生代謝綜合征的危險性大于梨型體型者。老年肥胖癥患者可因體型而有自卑感、焦慮、抑郁等身心相關(guān)問題，而在行為上則可引起氣急、關(guān)節(jié)痛、水腫、肌肉酸痛、體力活動減少。此外，與老年肥胖癥密切相關(guān)的一些疾病如心血管疾病、高血壓、2型糖尿病等患病率和病死率也隨之增加。1.2型糖尿病研究顯示肥胖是2型糖尿病的獨立危險因素。約75%肥胖者發(fā)生2型糖尿病。肥胖者多伴有胰島素抵抗(IR)，尤以腹型肥胖與IR關(guān)系更為密切。由于腹內(nèi)脂肪分解速度較其他部位快，因此腹型肥胖形成后可分解產(chǎn)生大量游離脂肪酸(FFA)和甘油。隨著FFA攝取和氧化增加，脂肪的氧化也增加，且伴隨糖氧化，糖貯存的減少，使胰島素介導的糖異生受損。肝臟和骨骼肌對胰島素的敏感性下降，胰島素的負活下降及分泌增多，最終導致IR和高胰島素血癥。當肥胖患者的B細胞能代償IR時，血糖可正常，如不能代償就出現(xiàn)高血糖并發(fā)展為糖尿病。2.高血壓大量證據(jù)表明肥胖是發(fā)生高血壓的獨立危險因素。臨床資料顯示BMI與血壓呈顯著正相關(guān)。血壓和體重的關(guān)系在兒童和老年期即已存在，肥胖與高血壓均有家族史，對高血壓易感者，肥胖促進了血壓的升高。文獻報道體內(nèi)脂肪增加10%可使收縮壓和舒張壓平均增加6mmHg和4mmHg。用藥治療用藥治療老年肥胖病的治療目標是減輕多余的體重?？刂企w重的策略包括改變膳食，增加體力活動，改善生活習慣和觀念。治療上強調(diào)以行為、飲食治療為主的綜合治療，使患者自覺地長期堅持，且不應依賴藥物，以避免發(fā)生副作用。1.常規(guī)治療治療肥胖癥首先從改變生活方式著手，其中包括調(diào)整飲食，增加運動以及合理的用藥。(1)行為療法：應逐步推廣。除由內(nèi)科醫(yī)生、心理學家、營養(yǎng)醫(yī)師和護士組成指導小組外，還應取得家庭配合，指導病人制訂計劃，改變進食行為，并定期檢查執(zhí)行計劃的效果。除計劃吃什么、吃多少外，還應注意進食方式和環(huán)境，例如增加咀嚼次數(shù)，減慢進食速度，避免進食時邊看電視或邊聽廣播，并在疲乏、厭煩、抑郁期間進食時應克服沖動。(2)飲食療法：合理的飲食是防治老年肥胖癥的重要措施之一，以往由于許多患者將飲食療法誤以為“嚴格控制主食、放寬副食”，而長期接受高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食，結(jié)果導致病人難以達到控制體重的目的，甚至由于高蛋白、高脂肪飲食引起或加重高脂蛋白血癥、增加胰島素抵抗，促進或加重動脈粥樣硬化、高血壓、腎病等血管并發(fā)癥。而飲食控制過嚴，膳食結(jié)構(gòu)不合理，各種營養(yǎng)成分攝入不足，患者長期處于半饑餓狀態(tài)。結(jié)果造成營養(yǎng)不良，甚至發(fā)生饑餓性酮癥，周圍神經(jīng)病變等。因此，營養(yǎng)過剩或“饑餓療法”對老年肥胖癥都是不利的。飲食保健飲食保健合理的飲食是防治老年肥胖癥的重要措施之一，以往由于許多患者將飲食療法誤以為“嚴格控制主食、放寬副食”，而長期接受高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食，結(jié)果導致病人難以達到控制體重的目的，甚至由于高蛋白、高脂肪飲食引起或加重高脂蛋白血癥、增加胰島素抵抗，促進或加重動脈粥樣硬化、高血壓、腎病等血管并發(fā)癥。而飲食控制過嚴，膳食結(jié)構(gòu)不合理，各種營養(yǎng)成分攝入不足，患者長期處于半饑餓狀態(tài)。結(jié)果造成營養(yǎng)不良，甚至發(fā)生饑餓性酮癥，周圍神經(jīng)病變等。因此，營養(yǎng)過?；颉梆囸I療法”對老年肥胖癥都是不利的。必須加強對老年肥胖患者及危險人群的飲食管理與指導，提高病人的主動參與意識，避免盲目追求西方式的生活方式，糾正錯誤的營養(yǎng)觀念及某些模糊認識。堅持老年肥胖患者的營養(yǎng)飲食治療基本原則：①保證各種營養(yǎng)素的平衡和代謝的需要，既要使老年肥胖者獲得正常人的生活待遇，又要保持正?；驑藴鼠w重，維持健康和正常工作。②根據(jù)患者的肥胖程度及勞動強度確定總熱量，肥胖或超重者以低熱量飲食(1000～1400kCal/d，合4182～5854kJ/d)為宜，并主張總熱量的限制要逐漸進行，體重降低不宜過快過猛，否則患者難以忍受與堅持。預防護理預防護理1.三級預防對老年肥胖癥的重要性(1)一級預防：又稱普遍性預防(UniversalPrevention)，是針對人口總體的措施，應以穩(wěn)定肥胖水平并最終減少肥胖發(fā)生率，從而降低肥胖患病率。通過改善膳食結(jié)構(gòu)和提倡適當體力活動，以及減少吸煙和飲酒等來改變生活方式。最終減少肥胖相關(guān)疾病，達到普遍性預防的目的。(2)二級預防：又稱選擇性預防(SelectivePrevention)，目的在于對肥胖高危人群進行教育，以便使他們能和危險因素作有力的斗爭。這些危險因素可能來自遺傳，使他們成為肥胖的易患人群。新加坡對兒童采取這種預防措施后已經(jīng)使肥胖的患病率從15%減少到12.5%。(3)三級預防：又稱針對性預防(Targetedprevention)，是針對已經(jīng)超重或者有肥胖生物學指標，但仍不屬于肥胖的個體中進行，目的在于預防體重的增加，以及降低體重相關(guān)疾病的患病率。已經(jīng)存在體重相關(guān)疾病，或有心血管疾病，以及2型糖尿病等肥胖相關(guān)疾病高危因素的個體應成為主要對象。2.危險因素及干預措施研究表明飲食結(jié)構(gòu)由傳統(tǒng)的高碳水化合物、高纖維飲食向高熱量、高脂肪飲食轉(zhuǎn)化是老年肥胖的重要環(huán)境因素之一。胰島素抵抗(IR)被認為是IGT和糖尿病、高血脂、高血壓、肥胖的發(fā)病基礎(chǔ)。研究表明脂肪過量儲存(肥胖)或攝入過多均與胰島素抵抗(IR)有關(guān)，而且脂肪中不同脂肪酸成分對IR有不同影響。病理病因病理病因臨床和實驗研究發(fā)現(xiàn)與下列一些因素有關(guān)。1.遺傳以往的研究發(fā)肥胖動物有單基因和多基因缺陷。人類的流行病學研究也表明單純性肥胖可呈現(xiàn)家族傾向，但遺傳基礎(chǔ)未明，也不能排除其共同生活方式因素(如對食物的偏好、體力活動少等)，臨床上疑有染色體異常的單純性肥胖僅限于幾個罕見的遺傳性疾病，如Laurence-Moon-Biedl綜合征和Prader-Willi綜合征。1994年肥胖基因(Obgene，又稱瘦素基因，簡稱OB)克隆成功后OB及其表達產(chǎn)物瘦素(Leptin)成為研究熱點。瘦素是OB編碼，由脂肪組織分泌的一種蛋白質(zhì)激素，含146個氨基酸，分子量16KD，其生理作用廣泛，通過調(diào)節(jié)能量代謝平衡維持體脂量相對恒定，當攝食增多，脂肪貯存增加時，瘦素分泌增多，通過下丘腦使機體出現(xiàn)一系列反應，如食欲降低，耗能增加，交感神經(jīng)興奮性增加等，使脂肪分解增加，合成減少，使體重增加不多。而當機體處于饑餓時，瘦素分泌減少，也通過下丘腦出現(xiàn)一系列保護性反應，如食欲增加，體溫降低耗能減少，副交感神經(jīng)興奮性增加，以維持體重不致減輕太多。ob/ob肥胖即是因為O突變，使瘦素缺乏所致，給予外源性瘦素可使其攝食減少。能量消耗增多，體重減輕，并同時使高胰島素血癥和高血糖癥得以糾正。但在人類肥胖癥的研究上，只有幾個肥胖癥家族由于OB突變使瘦素缺乏，或由于瘦素受體基因突變導致受體對瘦素不敏感所致。除下丘腦外，瘦素受體還廣泛存在于中樞外器官。因此，對多數(shù)肥胖癥患者來說，究竟存在瘦素相對不足還是瘦素抵抗，以及其發(fā)生機制，還未明了，有待進一步深入研究。疾病診斷疾病診斷肥胖癥從病因角度分為單純性肥胖與繼發(fā)性肥胖。單純性肥胖不是一種內(nèi)分泌疾病，但有許多內(nèi)分泌激素的變化，因此與某些內(nèi)分泌疾病有許多相似之處，鑒別診斷有時比較困難。1.庫欣綜合征呈向心性肥胖，肥胖程度一般不超過中度，皮膚紫紋常見，女性患者可有小胡須、痤瘡等男性化表現(xiàn)。常有脊椎骨質(zhì)疏松、尿鈣增高。血漿皮質(zhì)醇增高，且晝夜變化節(jié)律消失，如為腎上腺皮質(zhì)腫瘤，地塞米松試驗可不被抑制。2.甲狀腺機能低下(簡稱甲低或甲減)甲低體重增加是因黏液性水腫引起，不是真正肥胖?；颊弑砬榈?，皮膚干燥無汗，頭發(fā)、眉毛(尤其外1/3)脫落，甲狀腺激素(T3、T4)水平降低，促甲狀腺激素(TSH)升高，甲狀腺吸131I率降低等均有助于與肥胖癥鑒別。3.下丘腦綜合征下丘腦有兩種調(diào)節(jié)攝食活動的神經(jīng)核：腹外側(cè)核為饑餓中心，腹內(nèi)側(cè)核為飽滿中心，這兩個中心受高級神經(jīng)的調(diào)節(jié)，精神緊張、精神刺激均可刺激饑餓中心產(chǎn)生饑餓感,從而進食增多,引起肥胖。下丘腦本身發(fā)生病變，如炎癥、外傷、出血、腫瘤等均可侵犯并破壞飽滿中心，使人心失去飽滿感而進食不止，發(fā)生肥胖地，可根據(jù)病史、頭顱CT或MRI及必要的靶腺內(nèi)分泌試驗加以鑒別。4．胰島B細胞瘤(胰島素瘤)常因反復低血糖，患者為預防低血糖發(fā)作，多進食而致肥胖，可依據(jù)反復低血糖、高胰島素血癥及胰腺CT或MRI加以鑒別。檢查方法檢查方法實驗室檢查：空腹血糖及餐后2h血糖、糖化血紅蛋白(GHbA1C)、胰島素及C肽、血漿總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、血尿酸均可升高，而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)可降低。24h尿17-羥皮質(zhì)固醇與17-酮固醇的排出量常高于正常。其他輔助檢查：并發(fā)癥并發(fā)癥皮膚皺褶易發(fā)生皮炎、擦爛