缺血性腦血管病大課第1頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腦血管疾病(CVD)是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病

腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性&彌漫性腦功能缺損的臨床事件

概念第2頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月本章重點(diǎn)

腦血管病的可控危險(xiǎn)因素及預(yù)防

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見的

特征性癥狀

腦梗死超早期治療的病理基礎(chǔ)及方法靜脈溶栓的適應(yīng)癥

腔隙性梗死最常見的5種臨床類型和表現(xiàn)第3頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中－危害嚴(yán)重的全球性問題數(shù)值為死亡百分比。IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人類免疫缺陷病毒;AIDS=獲得性免疫缺陷綜合癥;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS東南亞IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8歐洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地區(qū)IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStrokeStomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997第4頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦血管病是我國(guó)居民心腦血管病主要死因摘自《中國(guó)慢性病報(bào)告》，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，2006年5月不同于歐美，卒中已是我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的第一位原因，超過了IHD。第5頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦卒中是我國(guó)老年人健康的最主要?dú)⑹置磕晷掳l(fā)病例:＞200萬(wàn)每年死亡病例:＞150萬(wàn)每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中第6頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦卒中是我國(guó)老年人健康的最主要?dú)⑹秩珖?guó)腦卒中存活者:600～700萬(wàn)其中75-80%會(huì)留有不同程度殘疾：偏癱、麻木、言語(yǔ)困難、吞咽障礙、視力障礙、情感異常、臥床、癡呆等，40%生活不能自理人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性。

腦的十年(DecadeofBrain)

喬治.布什對(duì)人性的剝奪第7頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦血管病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重全國(guó)每年用于腦血管病的直接治療費(fèi)用

＞100億每年因腦血管病的支出

≥200億終于安心了高致殘率高額的醫(yī)療費(fèi)用卒中后抑郁人群

>1/3第8頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間

<24h--短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)>24h--腦卒中腦血管疾病分類②依據(jù)病情嚴(yán)重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

靜息性卒中(silentstroke)第9頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦血管疾病分類③依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中(ischemicstroke)--腦梗死腦血栓形成腦栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血表8-11995年腦血管疾病分類(簡(jiǎn)表)將CVD分為10類（P171）第10頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦血液供應(yīng)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)圖8-1

腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)第11頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦血液供應(yīng)圖8-2

大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3

大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)第12頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))

供應(yīng)大腦半球前3/5

眼動(dòng)脈(→眼部)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體\大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等)后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成Willis環(huán))大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈

主要分支腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)第13頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉

&顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后肢后1/3\全部腦干&小腦椎動(dòng)脈(鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出)C6~C1橫突孔入顱,腦橋下緣合成基底動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))第14頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

脊髓后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈延髓動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈

椎動(dòng)脈分支

基底動(dòng)脈分支

小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)熟悉供腦血管解剖?。〉?5頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

成人腦重約1500g,占體重的2%~3%

血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%

能量主要來源于糖有氧代謝,幾乎無能量?jī)?chǔ)備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理

腦組織對(duì)缺血、缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害

大腦皮質(zhì)血流量豐富,急性缺血，可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死)

白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死)第16頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見動(dòng)脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動(dòng)脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致腦血管病的病因2.心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變高血壓\低血壓&血壓急驟波動(dòng)心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫第17頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.其他病因空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明3.血液成份&血液流變學(xué)改變高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)腦血管病的病因第18頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦卒中危險(xiǎn)因素

有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率不可干預(yù)危險(xiǎn)因素年齡性別種族家族遺傳性可干預(yù)危險(xiǎn)因素吸煙、酗酒其他不良生活方式高血壓心臟病糖尿病血脂異常頸動(dòng)脈狹窄第19頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)吸煙、酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)太油！太咸！不健康飲食腦卒中發(fā)病率第20頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

缺血性卒中預(yù)防用藥阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)腦卒中預(yù)防

二級(jí)預(yù)防已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)

一級(jí)預(yù)防有卒中傾向、尚無卒中病史的個(gè)體預(yù)防發(fā)生腦卒中

針對(duì)腦卒中主要危險(xiǎn)因素綜合防治上醫(yī)醫(yī)未病之病第21頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作TransientIschemicAttack,TIA第22頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念

局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性神經(jīng)功能障礙

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

發(fā)作持續(xù)10-20min,通常1h內(nèi)恢復(fù)，不超過24h不遺留神經(jīng)功能缺損

CT\MRI正常第23頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死概念要點(diǎn)提示

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA&表現(xiàn)一過性黑矇的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA易發(fā)生腦梗死TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)

TIA后1月內(nèi)完全性卒中的發(fā)生率為4%~8%第24頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因&發(fā)病機(jī)制

病因不清1.血流動(dòng)力學(xué)改變

動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等各種原因致頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上血壓的急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血第25頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥

\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動(dòng)脈受壓病因&發(fā)病機(jī)制2.微栓子學(xué)說(Fisher,1954)微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解3.其他第26頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征歷時(shí)短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等臨床表現(xiàn)

共同特點(diǎn)第27頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大腦中動(dòng)脈供血區(qū)&大腦中動(dòng)脈-前動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

通常持續(xù)時(shí)間短,發(fā)作頻率少,易進(jìn)展為腦梗死(1)常見癥狀對(duì)側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對(duì)側(cè)面部輕癱第28頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對(duì)側(cè)偏癱&感覺障礙)&Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對(duì)側(cè)偏癱)1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA(2)特征性癥狀大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍區(qū)②主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥(Broca失語(yǔ)\Wernicke失語(yǔ)\傳導(dǎo)性失語(yǔ))臨床表現(xiàn)第29頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA(3)可能出現(xiàn)的癥狀①對(duì)側(cè)偏身麻木&感覺減退②對(duì)側(cè)同向性偏盲(較少見)第30頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),發(fā)作頻率高,較少進(jìn)展為腦梗死臨床表現(xiàn)2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數(shù)伴耳鳴(內(nèi)聽動(dòng)脈缺血)(1)常見癥狀第31頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①跌倒發(fā)作(dropattack):患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時(shí)下肢突然失張力跌倒,無意識(shí)喪失,很快自行站起臨床表現(xiàn)(2)特征性癥狀

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA第32頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月②短暫性全面性遺忘癥

(transientglobalamnesia,TGA)

臨床表現(xiàn)(2)特征性癥狀大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失(數(shù)分~數(shù)10分)病人有自知力,伴時(shí)間\地點(diǎn)定向障礙談話\書寫\計(jì)算能力正常2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA第33頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月③雙眼視力障礙臨床表現(xiàn)(2)特征性癥狀雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA第34頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月②小腦性共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)(3)可能出現(xiàn)的癥狀①急性發(fā)生的吞咽困難\飲水嗆咳\構(gòu)音障礙④一&雙側(cè)面\口周麻木\交叉性感覺障礙③意識(shí)障礙伴&不伴瞳孔縮?、菅弁饧÷楸?復(fù)視⑥交叉性癱瘓2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA第35頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血常規(guī)&生化檢查影像學(xué)檢查

CT&MRI檢查大多正常，部分病例(發(fā)作時(shí)間>60min)MRI彌散加權(quán)(DWI)可顯示片狀缺血灶CTA/MRA/DSA可見動(dòng)脈粥樣硬化斑塊\狹窄等輔助檢查第36頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)

可顯示血管狹窄\動(dòng)脈粥樣硬化斑發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測(cè)輔助檢查4.其他

SPECT可發(fā)現(xiàn)局部腦灌流量減少程度

&缺血部位PET可顯示局灶性代謝障礙第37頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷&鑒別診斷1.診斷TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據(jù)第38頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

局灶性癲癇偏癱型偏頭痛基底動(dòng)脈型偏頭痛內(nèi)耳性眩暈(Ménieredisease)

暈厥&阿-斯(Adams-Stokes)綜合征2.鑒別診斷(1)短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病診斷&鑒別診斷第39頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

慢性硬膜下血腫可出現(xiàn)一過性偏癱&感覺障礙2.鑒別診斷(2)MS\腦膜瘤\膠質(zhì)瘤\腦膿腫\腦內(nèi)寄生蟲等

偶見類似TIA癥狀,機(jī)制不清

特發(fā)性&繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全患者血壓

&心率急劇變化→短暫性全腦供血不足&發(fā)作性意識(shí)障礙診斷&鑒別診斷第40頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例應(yīng)采取有效治療,防止腦梗死發(fā)生目的—消除病因減少&預(yù)防復(fù)發(fā)保護(hù)腦功能第41頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓

\心臟病\糖尿病\高脂血癥\頸椎病等)

消除微栓子來源&血液動(dòng)力學(xué)障礙戒除煙酒堅(jiān)持體育鍛煉1.病因治療治療第42頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,餐后服2.藥物治療(1)抗血小板聚集藥減少微栓子&TIA復(fù)發(fā)

副作用消化不良\惡心\腹痛\腹瀉\皮疹

\消化性潰瘍\胃炎\胃腸道出血等治療第43頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月②氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,建議用于高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷?1)抗血小板聚集藥副作用較阿司匹林明顯減少，主要腹瀉\皮疹等治療2.藥物治療第44頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月③小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg)

的復(fù)合制劑,2次/d(1)抗血小板聚集藥治療2.藥物治療第45頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(2)抗凝藥物

抗凝治療不作為常規(guī)治療對(duì)伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療,癥狀仍頻繁發(fā)作的TIA患者,推薦使用抗凝治療治療2.藥物治療

皮下注射低分子肝素、口服華法令

劑量依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整,目標(biāo)值2-3

禁忌證--消化性潰瘍\嚴(yán)重高血壓第46頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(3)降纖藥物

高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁,可考慮選用

巴曲酶(Batroxobin)\蚓激酶治療2.藥物治療（4）其他活血化瘀中藥第47頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù)

--對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的療效正在評(píng)價(jià)中3.手術(shù)治療DSA證實(shí)血管狹窄(＞70%)的TIA患者

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

--減少頸內(nèi)動(dòng)脈TIA&發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)治療第48頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月未經(jīng)治療&治療無效的病例約1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩解預(yù)后第49頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)腦梗死CerebralInfarct,CI第50頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念腦梗死(CI)

包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等約占全部腦卒中的70%腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。第51頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念一、腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)

腦梗死最常見的類型CRP=C反應(yīng)蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損卒中/TIA事件單核細(xì)胞第52頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)\頸外動(dòng)脈分叉處大腦前\中動(dòng)脈起始段椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段基底動(dòng)脈起始段&分叉部病因&發(fā)病機(jī)制高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500m以上)常見部位1.動(dòng)脈粥樣硬化第53頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌\病毒\螺旋體感染等)病因&發(fā)病機(jī)制藥源性(可卡因\安非他明)；血液系統(tǒng)疾?。t細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\血栓栓塞性血小板減少性紫癜\彌漫性血管內(nèi)凝血\鐮狀細(xì)胞貧血\抗凝血酶Ⅲ缺乏\高凝狀態(tài)等

）；蛋白C&蛋白S異常；腦淀粉樣血管病\Moyamoya病\肌纖維發(fā)育不良\夾層動(dòng)脈瘤等2.動(dòng)脈炎3.少見原因第54頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.病理

腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理

閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化&血管炎

\血栓形成&栓子梗死區(qū)腦組織軟化\壞死伴腦水腫&毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死

病變血管依次為--

頸內(nèi)A

大腦中A

大腦后A

大腦前A

椎-基底A第55頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞\膠質(zhì)細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h):大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,中性粒細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),腦組織水腫④軟化期(3d~3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3~4w后):壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊病理&病理生理1.病理腦缺血性病變病理分期第56頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腦組織對(duì)缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變

1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止腦缺血>5min→腦梗死病理&病理生理2.病理生理

神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失完全缺血神經(jīng)元\膠質(zhì)C\內(nèi)皮C均壞死第57頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月存在側(cè)支循環(huán)&部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)\腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2.病理生理

中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)

缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是急性腦梗死患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)急性腦梗死病灶第58頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦血流再通超過此時(shí)間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的即治療時(shí)間窗(therapeutictimewindow,TTW)腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)第59頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理&病理生理2.病理生理再灌注損傷機(jī)制

自由基(freeradical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓第60頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

安靜&睡眠中發(fā)病

TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無力等局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達(dá)高峰一般意識(shí)清楚，基底動(dòng)脈或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)第61頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))

單眼一過性黑矇偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等(大腦中動(dòng)脈缺血)優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥,非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征第62頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頭顱MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞他的血管會(huì)是怎樣？

第63頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右側(cè)頸動(dòng)脈左側(cè)頸動(dòng)脈第64頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第65頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

主干閉塞病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第66頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)病灶對(duì)側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺缺失伴Broca失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)&體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球)無同向性偏盲臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第67頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)

對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實(shí)體辨別覺)明顯受損病覺缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等,無偏癱優(yōu)勢(shì)半球Wernicke失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài)臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第68頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征

深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱,可伴面舌癱對(duì)側(cè)偏身感覺障礙,可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第69頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征

分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無癥狀(對(duì)側(cè)代償)分出前交通動(dòng)脈后閉塞--對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損)優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)Broca失語(yǔ)&上肢失用腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第70頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征皮質(zhì)支閉塞對(duì)側(cè)中樞性下肢癱可伴感覺障礙(胼周&胼緣動(dòng)脈閉塞)對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)\強(qiáng)握反射\精神癥狀(眶動(dòng)脈&額極動(dòng)脈閉塞)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第71頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第72頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血)優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累--命名性失語(yǔ)\失讀\不伴失寫腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第73頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征

中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞垂直性凝視麻痹\動(dòng)眼神經(jīng)癱\核間性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)

雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)盲\記憶受損(累及顳葉)

不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))\幻視\行為綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第74頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征深穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)\意向性震顫舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)感覺障礙丘腦膝狀體動(dòng)脈→丘腦綜合征對(duì)側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈-手足徐動(dòng)癥等臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第75頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\昏迷&高熱中腦受累--中等大固定瞳孔腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃頭&冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱眼球向偏癱側(cè)同向偏視,垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第76頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

中腦支閉塞

Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱\對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第77頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦橋支雙側(cè)閉塞，閉鎖綜合征（locked-insyndrome）:意識(shí)清醒，但只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意，眼球水平運(yùn)動(dòng)以下的一切運(yùn)動(dòng)都不能腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）(外展&面神經(jīng)交叉癱)腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征(Fovillesyndrome)(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱\對(duì)側(cè)偏癱)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第78頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基底動(dòng)脈尖分支小腦上動(dòng)脈&大腦后動(dòng)脈血栓多見于基底動(dòng)脈中部,栓塞多在基底動(dòng)脈尖Caplan(1980)報(bào)道主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉基底動(dòng)脈尖綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第79頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第80頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第81頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征眼球運(yùn)動(dòng)&瞳孔異常單&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹一個(gè)半綜合征\眼球上視不能(上丘受累)光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損)一過性&持續(xù)數(shù)日的意識(shí)障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)對(duì)側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累)嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動(dòng)脈尖綜合征不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第82頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征診斷中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù)瞳孔改變\動(dòng)眼神經(jīng)麻痹\垂直注視障礙無明顯運(yùn)動(dòng)\感覺障礙皮質(zhì)盲&偏盲嚴(yán)重記憶障礙確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶基底動(dòng)脈尖綜合征不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第83頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束)同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損)小腦后下動(dòng)脈閉塞（延髓背外側(cè)-Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)第84頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頸內(nèi)動(dòng)脈主干\大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱偏身感覺障礙向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹臨床表現(xiàn)特殊類型的腦梗死1.大面積腦梗死椎-基底動(dòng)脈主干梗死意識(shí)障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹,進(jìn)行性加重明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝第85頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第86頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(borderzone)缺血典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低心源性&動(dòng)脈源性栓塞卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)特殊類型的腦梗死①皮質(zhì)前型--大腦前\中動(dòng)脈分水嶺梗死病灶位于額中回以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙情感障礙\強(qiáng)握反射\局灶性癲癇主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)第87頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)特殊類型的腦梗死②皮質(zhì)后型--大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈&大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺梗死病灶位于頂\枕\顳交界區(qū)偏盲,下象限盲為主皮質(zhì)性感覺障礙,無偏癱或較輕情感淡漠\記憶力減退&Gerstmann綜合征主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ),非主側(cè)--體象障礙第88頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)2.分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)特殊類型的腦梗死③皮質(zhì)下型--大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死病灶位于大腦深部白質(zhì)\殼核\尾狀核等純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱\感覺障礙\不自主運(yùn)動(dòng)等第89頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第90頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)特殊類型的腦梗死3出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血常見于大面積腦梗死后

第91頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)特殊類型的腦梗死4多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個(gè)&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死反復(fù)發(fā)生腦梗死所致第92頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)

病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查第93頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶(圖8-7)

出血性梗死混雜T1WI高信號(hào),釓增強(qiáng)敏感

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查第94頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動(dòng)脈炎\Moyamoya病\動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈第95頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.腰穿檢查無條件做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者：腦壓&CSF常規(guī)正常輔助檢查3.經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄\動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成4.超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脫垂5.血液化驗(yàn)和心電圖檢查

第96頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.診斷

中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者靜息狀態(tài)下或睡眠中突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎致血栓形成的可能診斷&鑒別診斷第97頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)腦出血表8-2

腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中或情緒激動(dòng)起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10min至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第98頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

起病急驟,局灶性體征數(shù)s至數(shù)min達(dá)到高峰心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死

\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),合并心房纖顫大腦中動(dòng)脈栓塞常見→大面積腦梗死→腦水腫&顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦栓塞第99頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆

CT&MRI可鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)顱內(nèi)占位病變第100頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時(shí)間就是生命應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效,早期診斷&超早期治療至關(guān)重要要點(diǎn)提示第101頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性期治療原則①超早期治療提高全民腦卒中的急癥&急救意識(shí)了解超早期治療重要性&必要性力爭(zhēng)發(fā)病后3~6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療治療②個(gè)體化治療根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委煹?02頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月③防治并發(fā)癥--

感染腦心綜合征下丘腦損傷卒中后焦慮&抑郁癥抗利尿激素分泌異常綜合征多器官衰竭治療急性期治療原則④整體化治療,降低病殘率&復(fù)發(fā)率支持療法\對(duì)癥治療\早期康復(fù)干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓\糖尿病\心臟病)第103頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因

病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素針對(duì)病因治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療第104頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療(1)一般治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥①缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均動(dòng)脈壓>130mmHg)

可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意識(shí)障礙&呼吸道感染者選用適當(dāng)抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎預(yù)防尿路感染&褥瘡第105頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療(1)一般治療③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

20%甘露醇125～250ml,快速靜滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來選用脫水劑的種類&劑量④臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d第106頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療(1)一般治療⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死必要時(shí)給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療⑥控制血糖(6~9mmol/L)

過高&過低均加重缺血性腦損傷

>10mmol/L宜用胰島素⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作處理卒中后抑郁&焦慮障礙第107頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療(1)一般治療⑧防治上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍⑨注意水電解質(zhì)平衡紊亂：糾正低鈉時(shí)不宜過快，以免發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥⑩中樞性發(fā)熱：提倡物理降溫第108頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療(2)特殊治療①尿激酶(UK)50~150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注超早期溶栓治療恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶1)靜脈溶栓療法第109頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注(2)特殊治療1)靜脈溶栓療法用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥

UK&rt-PA溶栓必須在專科醫(yī)院進(jìn)行用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高應(yīng)立即停用,并檢查CT第110頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療

溶栓適應(yīng)證①年齡18-80歲②臨床明確急性缺血性卒中,NIHSS評(píng)分＞4分③發(fā)病＜3h(4.5h)④卒中癥狀持續(xù)至少30min⑤患者本人或家屬知情同意(2)特殊治療1)靜脈溶栓療法第111頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

絕對(duì)禁忌證①CT證實(shí)顱內(nèi)出血②神經(jīng)功能障礙非常輕微\迅速好轉(zhuǎn)③發(fā)病超過3h或無法確定④伴有明確癲癇發(fā)作⑤既往有顱內(nèi)出血\AVM\顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史⑥最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)\頭外傷\卒中史；21d內(nèi)有消化道\泌尿系等內(nèi)臟器官活動(dòng)性出血史；14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史；7d內(nèi)腰穿\動(dòng)脈穿刺⑦有明顯出血傾向：血小板計(jì)數(shù)<100109/L；48h內(nèi)接受肝素治療并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治療INR>1.5⑧血糖<2.7mmol/L,Bp>185/100mmHg⑨CT顯示低密度>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)治療(2)特殊治療1)靜脈溶栓療法第112頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血

UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達(dá)10%~20%,機(jī)制不清治療(2)特殊治療1)靜脈溶栓療法第113頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病時(shí)間＜6hDSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓尿激酶和rt-PA治療2)動(dòng)脈溶栓療法(2)特殊治療第114頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine

100~300mg/d\

氯吡格雷(clopidogrel)75mg/d

可降低死亡率和復(fù)發(fā)率與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)治療3)抗血小板治療(2)特殊治療第115頁(yè)，課件共127頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中\(zhòng)溶