病人的營養(yǎng)評(píng)價(jià)住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)的重要性評(píng)價(jià)方法

膳食調(diào)查人體測量營養(yǎng)缺乏病的臨床檢查臨床生化檢驗(yàn)一、膳食調(diào)查

膳食調(diào)查了解患者在某段時(shí)期內(nèi)膳食攝入情況評(píng)定患者的膳食攝入得到機(jī)體滿足的程度對(duì)患者膳食攝入情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（一）膳食調(diào)查的內(nèi)容及方法調(diào)查內(nèi)容病人每天所攝入的營養(yǎng)情況常用的烹調(diào)方法飲食制度、飲食習(xí)慣餐次分配飲食衛(wèi)生

詢問法：通過詢問了解患者飲食攝入情況。簡便易行，費(fèi)用低；但準(zhǔn)確性較差。

查帳法：通過查詢食物出入帳目，了解個(gè)體的營養(yǎng)攝入情況。特點(diǎn)：適合于集體就餐的人群，所需人力少；但難以對(duì)不同個(gè)體實(shí)際攝入各種營養(yǎng)素量作出較準(zhǔn)確的估算。調(diào)查方法詢問法、稱重法、查帳法

食物頻數(shù)法、化學(xué)分析法等

稱重法：對(duì)所消耗的全部食物在烹調(diào)前和烹調(diào)后進(jìn)行稱重，再根據(jù)實(shí)際就餐人數(shù)和生熟比值折算出每人實(shí)際攝入的食物重量。特點(diǎn)：調(diào)查結(jié)果較準(zhǔn)確、細(xì)致；但工作量大并費(fèi)時(shí)。

化學(xué)分析法：將被調(diào)查對(duì)象全天所攝入的食物進(jìn)行備份，并在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行化學(xué)分析。特點(diǎn)：需要一定的儀器設(shè)備，分析操作復(fù)雜，不適合一般的調(diào)查。（二）膳食調(diào)查結(jié)果的整理及評(píng)價(jià)

1．資料整理：

平均每人每日攝取的各種主、副食品的名稱及數(shù)量計(jì)算所攝每種食物所供的能量和各種營養(yǎng)素的含量匯總計(jì)算平均每人每日各種營養(yǎng)素及能量的實(shí)際攝入量。

計(jì)算所攝入三大營養(yǎng)素各占能量百分比；并分類計(jì)算蛋白質(zhì)和脂肪來源百分比。計(jì)算三餐或多餐的能量攝入百分比；有針對(duì)性地計(jì)算需要了解的某種營養(yǎng)素來源的百分比。碳水化合物脂肪?%蛋白質(zhì)?%2．結(jié)果評(píng)價(jià)：將調(diào)查結(jié)果與中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量進(jìn)行比較，并做出評(píng)價(jià)。攝入食物是否種類多樣，食物搭配是否合理；能量及各種營養(yǎng)素是否能滿足被調(diào)查者的營養(yǎng)需要。

攝入的能量及各種營養(yǎng)素占同類人群營養(yǎng)素參考攝入量的百分比、三大營養(yǎng)素供能的比例、蛋白質(zhì)的來源分布、脂肪的來源分布等是否合理。

小結(jié)在進(jìn)行膳食調(diào)查時(shí)，不僅要對(duì)調(diào)查全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，以保證數(shù)據(jù)、資料的準(zhǔn)確性，同時(shí)還要善于發(fā)現(xiàn)問題，如食物的選購和搭配、食物的貯存、加工、烹調(diào)方法以及飲食制度和飲食習(xí)慣、就餐環(huán)境、衛(wèi)生條件等是否符合衛(wèi)生學(xué)要求。

二、人體測量腰圍臀圍上臂圍皮下脂肪厚度體重身長基本指標(biāo)處于生長發(fā)育期的兒童可加測頭圍、胸圍及坐高。（一）測量指標(biāo)

1．身長與體重

身長（BH）：是評(píng)定營養(yǎng)狀況的基本指標(biāo)之一直接測量法間接測量法

體重(BW）：是評(píng)定一般營養(yǎng)狀況最簡單、最直接而又極為重要的指標(biāo)1．體重理想體重Broca公式：理想體重（kg）＝身高（cm）－105平田公式：理想體重（kg）＝[身高（cm）－

100]×0.92歲以上兒童理想體重（kg）＝年齡×2＋8體重指數(shù)

1）實(shí)測體重與理想體重比

±10%營養(yǎng)正常

±10%～20%超重或消瘦

±20%肥胖或嚴(yán)重消瘦

2）實(shí)測體重與平時(shí)體重比

85%～95%輕度能量營養(yǎng)不良

75%～84%中度能量營養(yǎng)不良＜75%嚴(yán)重能量營養(yǎng)不良

3）體重丟失率體重測量還應(yīng)考慮其動(dòng)態(tài)變化，其中體重變化的幅度與速度是兩個(gè)關(guān)鍵因素。體重丟失率（%）＝（平時(shí)體重－實(shí)測體重）/平時(shí)體重×100表9-1體重丟失率評(píng)定時(shí)間中度體重喪失重度體重喪失1周1~2%

＞2%1月5%

＞5%3月7．5%

＞7．5%6月10%

＞10%

若短期內(nèi)體重減少超過10%，同時(shí)血漿白蛋白＜30g/L，排除其它原因后，應(yīng)考慮為嚴(yán)重的蛋白質(zhì)–能量營養(yǎng)不良。

17.0～18.4輕度蛋白質(zhì)–能量營養(yǎng)不良16.0～16.9中度蛋白質(zhì)–能量營養(yǎng)不良＜16.0重度蛋白質(zhì)–能量營養(yǎng)不良體質(zhì)指數(shù)

BMI＝體重（kg）÷身高（m）2

我國成人BMI的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：消瘦18.523.924.028.0超重肥胖正常

身高和體重完全相同的兩個(gè)人的BMI是相同的，但他們的身體構(gòu)成、可能不同2．脂肪存儲(chǔ)量的測定通過測量皮下脂肪厚度來推算體脂總量，可間接反映機(jī)體能量的變化。

測量部位三頭肌皮褶厚度（TSF）肩胛下皮褶厚度腹部皮褶厚度髂骨上皮褶厚度三頭肌皮褶厚度參考值：男性8.3mm、女性15.3mm

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)測值相當(dāng)于參考值的

90%～110%正常

80%～90%輕度體脂虧損

60%～80%中度體脂虧損

60%以下重度體脂虧損

<5mm

無皮下脂肪

>120%肥胖

肩胛下皮褶厚度：臨床上常以肩胛下皮褶厚度與三頭肌皮褶厚度之和來判斷營養(yǎng)狀況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：兩者皮褶厚度之和

肥胖男性＞40mm、女性＞50mm

正常男性10～40mm、女性20～50mm

消瘦男性＜10mm、女性＜20mm3．骨骼肌含量測定

上臂圍（AC）可間接反映能量營養(yǎng)狀況

上臂肌圍（AMC）可間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存水平，且與血清白蛋白含量存在密切的關(guān)聯(lián)。

AMC（cm）=AC（cm）—3.14×TSF（cm）

上臂圍

大于參考值的90%為營養(yǎng)正常；

90%～80%為輕度營養(yǎng)不良；

80%～60%為中度營養(yǎng)不良；小于60%為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。我國北方地區(qū)成人上臂圍正常值見。測量值表9-2我國北方地區(qū)成人上臂圍正常值性別年齡（歲）

18～2526～4546～

男25.9±2.0927.1±2.5126.4±3.05

女24.5±2.0825.6±2.6325.6±3.32

上臂肌圍我國男、女上臂肌圍分別為

24.8cm和21.0cm。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：測量值大于參考值90%為營養(yǎng)正常；

90%～80%為輕度肌蛋白消耗；

80%～60%為中度肌蛋白消耗；小于60%為嚴(yán)重肌蛋白消耗。4．腰圍、腰臀比

是兩個(gè)能較好反應(yīng)脂肪分布的簡便指標(biāo)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：中國男性腰圍≥85cm、腰臀比超過0.9，女性腰圍≥80cm、腰臀比大于0.8

都可視為腹部脂肪蓄積。

三、營養(yǎng)缺乏病的臨床檢查

注意：營養(yǎng)素缺乏的許多癥狀、體征特異性不強(qiáng)；某種癥狀和體征的出現(xiàn)可能是由于一種或幾種營養(yǎng)素缺乏所致，或者是某種營養(yǎng)素缺乏可表現(xiàn)出多種癥狀和體征。

常見的營養(yǎng)素缺乏與相應(yīng)的臨床癥狀與體征。

四、臨床生化檢驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查可早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)缺乏的種類和缺乏程度，為營養(yǎng)評(píng)價(jià)提供客觀的依據(jù)。血液、頭發(fā)、指甲中某種營養(yǎng)素含量的測定；血液及尿液中營養(yǎng)素代謝產(chǎn)物含量的測定；與營養(yǎng)素吸收和代謝有關(guān)的酶活性的測定等。

（一）蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

在評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況時(shí)，還須考慮排除一些干擾因素。血清總蛋白白蛋白前白蛋白運(yùn)鐵蛋白甲狀腺素結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白等。1.血漿蛋白質(zhì)

血清白蛋白（ALB）：更能反映機(jī)體較長時(shí)間內(nèi)的蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況。持續(xù)的低白蛋白血癥被認(rèn)為是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。半衰期：

血清前白蛋白（PA）：是一個(gè)較敏感的反映近期蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。半衰期：2．血漿氨基酸比值：正常營養(yǎng)狀態(tài)，血漿中EAA/NEAA＞2.2，如＜1.8，則提示存在中度以上的營養(yǎng)不良。重度蛋白質(zhì)–能量營養(yǎng)不良病人不僅其血漿總氨基酸值會(huì)出現(xiàn)明顯的下降，而且不同種類的氨基酸濃度下降的幅度也不一致，EAA的下降較NEAA更為明顯。3．尿中蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物

肌酐–身高指數(shù)

尿羥脯氨酸

3–甲基組氨酸

4．氮平衡（NB）：要求準(zhǔn)確地收集和分析被評(píng)價(jià)者氮的攝入量與排出量氮平衡的公式為：氮平衡＝攝入氮（g）-（24h尿中尿素氮g＋3.5）氮的攝入經(jīng)口腸道靜脈氮的排出尿氮糞氮體表氮（二）無機(jī)鹽與微量元素

血、尿、頭發(fā)等生物材料中各元素含量的測定特異性指標(biāo)的測定（三）維生素

某種維生素的含量測定水溶性維生素的尿負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)承┫嚓P(guān)酶活性的測定還可通過生理功能檢查來評(píng)價(jià)某種維生素的營養(yǎng)狀況。血清或血漿中（四）其它指標(biāo)

可反映人體內(nèi)是否存在代謝紊亂的現(xiàn)象，為預(yù)防和治療代謝綜合征及其并發(fā)癥提供依據(jù)。血清三酰甘油膽固醇脂蛋白血糖血尿酸等

五、綜合評(píng)價(jià)

由于各種營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的靈敏度和（或）特異性有限，應(yīng)將以上所述四個(gè)方面的資料進(jìn)行綜合性分析。

注意：如果幾方面的資料不具有一致性，則應(yīng)進(jìn)行綜合分析及判斷，找出原因所在，去偽存真，才能做出比較準(zhǔn)確、科學(xué)的評(píng)價(jià)，并可對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸從營養(yǎng)學(xué)上做出正確的判斷。

六、蛋白質(zhì)–能量營養(yǎng)不良的分類

惡性營養(yǎng)不良：由于蛋白質(zhì)攝入不足或是在應(yīng)激狀況下蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)所致。干瘦型或單純饑餓型營養(yǎng)不良：較長時(shí)期能量攝入不足，致使肌肉組織和皮下脂肪逐漸消耗所致?；旌闲蜖I養(yǎng)不良：患者具有上述兩種營養(yǎng)不良的特征，表現(xiàn)為內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備均耗竭。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的種類ClickhereClickhere復(fù)習(xí)題醫(yī)院膳食醫(yī)院膳食的種類基本膳食治療膳食診斷用的試驗(yàn)和代謝膳食一、基本膳食普食：簡稱普食，是醫(yī)院膳食中最常見的一種類型。軟食：質(zhì)軟，比普食更易消化。半流質(zhì)：比較稀軟，成半流體，是介于軟飯與流質(zhì)飲食之間的一種飲食。流質(zhì)：是一種將全部食物制成流體或在口腔內(nèi)能融化成液體的飲食。又可分為普通流質(zhì)、濃流質(zhì)、清流質(zhì)、冷流質(zhì)及不脹氣流質(zhì)5種。飲食種類適用范圍膳食原則普食飲食無特殊要求及不限飲食的病人營養(yǎng)均衡，易消化。3餐/d早餐25%～30%，中餐40%左右晚餐為30%～35%軟食消化功能差者及術(shù)后病人平衡飲食，食物要制軟、制爛。3-4餐/d半流質(zhì)消化功能不良、發(fā)熱、咀嚼困難者及術(shù)后病人營養(yǎng)適量，易于咀嚼吞咽及消化吸收。5-6餐/d，主食＜300g/d流質(zhì)咀嚼吞咽困難、急性消化道疾病及危重病情食物呈流體，易于吞咽及消化。6-7餐/d，200-250ml/餐基本膳食二、治療膳食營養(yǎng)治療可增強(qiáng)病人的抵抗力供給或補(bǔ)充疾病消耗或組織新生所必需的營養(yǎng)物質(zhì)糾正機(jī)體代謝紊亂，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)治療膳食的種類高、低能量膳食通過增、減熱能攝入以滿足營養(yǎng)不良和高代謝病人以及需減輕體重者的需要。高、低蛋白膳通過增、減蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到糾正蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良及減少含氮代謝產(chǎn)物、減輕肝、腎負(fù)擔(dān)的目的。低鹽、無鹽、低鈉膳調(diào)整膳食中的鈉攝入量，糾正水、鈉潴留，達(dá)到維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡的目的。

低脂膳食減少食物脂肪的攝入，改善脂肪代謝紊亂和吸收不良而引起的各種疾患。

低膽固醇膳食每日膳食中的膽固醇含量需控制在300mg以下，甚至低于200mg。少渣膳食選擇低膳食纖維的食物，減少對(duì)消化道的刺激，減少糞便量。高纖維膳增加膳食纖維的攝入以增加糞便體積及重量、刺激腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。飲食種類適用對(duì)象膳食原則高能量膳食營養(yǎng)不良，高代謝及恢復(fù)期病人日供能35kcal/kg，總能量＞2000kcal，以加餐方式增加食物攝入量低能量膳食需要減輕體重者及減肥者降低總熱量攝入,按肥胖情況給予1200、1500或1800kcal/d,蛋白質(zhì)供應(yīng)充足；忌用含糖份高的食物,不用含油脂高的食物高蛋白膳食營養(yǎng)不良，手術(shù)前后,各種慢性消耗性疾病供給充足熱能，以加餐方式增加膳食中蛋白質(zhì)含量，日蛋白質(zhì)攝入為1.2～2g/kg，占總能量的15％～20％；忌用易引起變態(tài)反應(yīng)的食物；機(jī)體氮排泄障礙者禁用。飲食種類適用對(duì)象膳食原則低蛋白膳食急性腎炎，急、慢性腎功能不全，肝昏迷前期蛋白質(zhì)20～40g/d，多進(jìn)食糖類食品。腎功能不良者選用必需氨基酸豐富的食物；肝功能衰竭者選用含高支鏈、低芳香族氨基酸的食物低鹽膳食高血壓，心力衰竭，急慢性腎炎，妊娠毒血癥及各種原因引起的鈉水潴留者一般攝入為1～4g/d,全日鈉<2000mg。水腫明顯者1g/d，高血壓4g/d。慎用含鹽量不明的食物和調(diào)味品。飲食種類適用對(duì)象膳食原則無鹽膳食病種同低鹽膳食，但癥狀加