中美歐進(jìn)展期乳腺癌治療共識(shí)與爭(zhēng)議

進(jìn)展期乳腺癌的治療越來越受到重視乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，進(jìn)展期乳腺癌患者的治療越來越受乳腺腫瘤科醫(yī)生的重視在新發(fā)乳腺癌患者～的患者初次診斷即為進(jìn)展期乳腺癌最初診斷為早期乳腺癌的患者輔助治療后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移這部分復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的治療更需要對(duì)疾病層面因素和患者因素兩方面的綜合考慮追求更好療效從理解疾病，到追求最好的治療效果，再到患者要經(jīng)歷的不良反應(yīng)、承擔(dān)的費(fèi)用等各個(gè)方面考慮更多患者獲益在治療過程中，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下制定的指南和規(guī)范，使患者得到最好的治療、更長(zhǎng)的生存時(shí)間并保持良好的生活質(zhì)量中國(guó)進(jìn)展期乳腺癌共識(shí)指南()，《癌癥進(jìn)展》，年月第卷第期晚期乳腺癌的治療原則晚期乳腺癌包括復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性乳腺癌，是不可治愈的疾病治療的主要目的是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存期應(yīng)盡可能在決定治療方案前對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行活檢尤其是孤立性病灶，以明確診斷和重新評(píng)估腫瘤、和狀態(tài)局部治療，如手術(shù)和放療在初治為期乳腺癌中的價(jià)值還不明確只有當(dāng)全身藥物治療取得很好的療效時(shí)，才可考慮姑息性的局部治療，以鞏固全身中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)癌癥雜志().亞型治療策略樣多數(shù)患者只需要內(nèi)分泌治療下述情況考慮化療：腫瘤負(fù)荷高(≥個(gè)淋巴結(jié)陽性，或更高)腫瘤細(xì)胞分級(jí)級(jí)樣(陰性)多數(shù)患者需要內(nèi)分泌治療化療樣(陽性)所有患者化療抗內(nèi)分泌治療陽性化療抗三陰性化療,.():.乳腺癌的治療已經(jīng)進(jìn)入分子時(shí)代激素受體陽性晚期乳腺癌內(nèi)分泌與化療治療選擇時(shí)機(jī)內(nèi)分泌治療流程內(nèi)分泌藥物選擇歐洲:優(yōu)先化療還是優(yōu)先內(nèi)分泌？.,;.美國(guó)：優(yōu)先化療還是優(yōu)先內(nèi)分泌？.內(nèi)臟危象考慮初始化療內(nèi)臟危象考慮初始化療中國(guó)：內(nèi)分泌和化療的治療選擇時(shí)機(jī)《癌癥進(jìn)展》.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)癌癥雜志().中美歐三地：內(nèi)臟危象定義癌癥進(jìn)展()，..,.激素受體陽性晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療流程

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)絕經(jīng)前他莫昔芬卵巢去勢(shì)卵巢去勢(shì)+他莫昔芬絕經(jīng)后他莫昔芬AI氟維司群AI換AI±依維莫司氟維司群氟維司群他莫昔芬輔助治療失敗的絕經(jīng)后患者可選擇或氟維司群既往接受過抗雌激素治療且距抗雌激素治療年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)后患者，是首選的一線治療既往沒有接受過抗雌激素治療或者無復(fù)發(fā)時(shí)間較長(zhǎng)的絕經(jīng)后患者，他莫昔芬、或氟維司群都是合理的選擇一線:二線:中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)癌癥雜志().激素受體陽性晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療流程

年內(nèi)有內(nèi)分泌治療絕經(jīng)前卵巢抑制后按照絕經(jīng)后原則處理后續(xù)內(nèi)分泌治療絕經(jīng)后年內(nèi)無內(nèi)分泌治療絕經(jīng)前卵巢抑制后按照絕經(jīng)后原則處理他莫昔芬絕經(jīng)后AI他莫昔芬氟維司群一線一線.激素受體陽性晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療流程

絕經(jīng)前卵巢抑制+他莫昔芬絕經(jīng)后AI他莫昔芬換AI氟維司群AI+依維莫司他莫昔芬氟維司群一線二線.,.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)癌癥雜志()...,.內(nèi)分泌藥物選擇的建議

絕經(jīng)前他莫昔芬為主；絕經(jīng)后地位重要在卵巢功能抑制的基礎(chǔ)上他莫昔芬是首選的，除非已經(jīng)證明他莫昔芬無效他莫昔芬輔助治療失敗的絕經(jīng)后患者可選擇或氟維司群既往接受過抗雌激素治療且距抗雌激素治療年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)后患者，是首選的一線治療既往沒有接受過抗雌激素治療或者無復(fù)發(fā)時(shí)間較長(zhǎng)的絕經(jīng)后患者，他莫昔芬、或氟維司群都是合理的選擇失效后，可以換用另外一種機(jī)制的或者聯(lián)合依維莫司或者氟維司群等等還沒有充分證據(jù)證實(shí)氟維司群可用于絕經(jīng)前婦女內(nèi)分泌耐藥后新藥：抑制劑,.;.內(nèi)分泌藥物選擇的建議

晚期乳腺癌一線內(nèi)分泌治療的數(shù)據(jù)比較.().().()

()中位(月)

內(nèi)分泌藥物選擇的建議

失敗后如何二線內(nèi)分泌治療？氟維司群依西美坦依維莫司抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌共識(shí)均區(qū)別對(duì)待了絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的治療方案藥物選擇和使用的原則大體一致二線內(nèi)分泌治療的最佳方案均未明確差異美國(guó)重點(diǎn)考慮了既往內(nèi)分泌治療效果的情況(分層了內(nèi)分泌治療年內(nèi)和年以上復(fù)發(fā))內(nèi)臟危象患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先化療歐洲更傾向序貫治療的理念認(rèn)為化療后內(nèi)分泌治療可行認(rèn)為同步化療和內(nèi)分泌治療沒有生存獲益對(duì)于廣泛有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移推薦化療中國(guó)優(yōu)先選擇毒性較小的治療方案（例如內(nèi)分泌治療）無疾病進(jìn)展時(shí)間<內(nèi)臟危象癥狀嚴(yán)重應(yīng)當(dāng)優(yōu)先化療《癌癥進(jìn)展》.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)癌癥雜志()...,.中美歐激素受體陽性晚期乳腺癌共識(shí)與差異晚期乳腺癌的化療單藥聯(lián)合聯(lián)合化療優(yōu)選化療優(yōu)選聯(lián)合化療.單藥序貫(項(xiàng)研究，名患者)結(jié)果總生存()＝疾病進(jìn)展()＝腫瘤客觀緩解率()＝中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱()晚期乳腺癌：?jiǎn)嗡庍€是聯(lián)合化療?藥物A+藥物B藥物A藥物B單藥序貫聯(lián)合化療,..中美歐三地：?jiǎn)嗡庍€是聯(lián)合化療?指南陰性晚期乳腺癌陽性晚期乳腺癌歐洲

推薦序貫化療，除非：醫(yī)學(xué)禁忌患者不愿意使用以下情況聯(lián)合化療：臨床進(jìn)展迅速內(nèi)臟轉(zhuǎn)移危及生命需要快速控制癥狀或疾病推薦抗治療聯(lián)合化療建議避免蒽環(huán)類同期聯(lián)合抗治療中國(guó)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)診療規(guī)范版聯(lián)合和單藥序貫均首選推薦需使腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解的患者選擇聯(lián)合化療耐受性和生活質(zhì)量作為優(yōu)先考慮因素的患者選擇單藥序貫化療美國(guó)

聯(lián)合化療比單藥序貫有更長(zhǎng)的疾病控制時(shí)間，但總生存沒有改善，相反毒性較大沒有特別闡述優(yōu)先推薦抗治療聯(lián)合單藥化療抗治療聯(lián)合非蒽環(huán)化療方案的安全性更好中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).癌癥進(jìn)展()...,.全球注冊(cè)臨床（）:對(duì)于伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移晚期乳腺癌緩解率高，療效確切研究設(shè)計(jì)既往接受過一次蒽環(huán)類輔助或新輔助治療后局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌具有至少一個(gè)在兩維上可測(cè)量的病灶(影像學(xué):≥1×1cm2,體檢:≥2×2cm2)，且在原放射治療野外KPS評(píng)分良好足夠骨髓儲(chǔ)備肝腎功能良好血鈣水平正常預(yù)期生存≥12周既往未接受過吉西他濱和紫杉醇治療未接受過針對(duì)轉(zhuǎn)移病灶的化療簽署知情同意書不包括僅有腦轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者健擇+紫杉醇組(GT,n=266)健擇

1250mg/m2，靜滴30-60分鐘，D1、8紫杉醇175mg/m2，≥3小時(shí)的靜脈注射，D1、21紫杉醇單藥組(T,n=263)紫杉醇175mg/m2，≥3小時(shí)的靜脈注射，D1、21R主要終點(diǎn)：總生存期(OS)次要終點(diǎn)：至疾病進(jìn)展時(shí)間(TTP)無進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)

反應(yīng)持續(xù)時(shí)間不良反應(yīng),.;.：.顯著延長(zhǎng)、,.;.TTP1.00.80.60.40.2061121824303642480.520.230.120.090.060.060.030.060.060.070.120.34(月)健擇+紫杉醇組：中位6.1個(gè)月紫杉醇單藥組：中位4.0個(gè)月HR=0.70(95%CI:0.59-0.85)P=0.0002061218243036424820406080100生存率(%)HR=0.82(95%CI:0.67-1.00)P=0.0489MST:18.9m(16.6-20.7)MST:15.8m(14.4-27.4)(月)健擇+紫杉醇組紫杉醇單藥組：.顯著提高緩解率.顯著提高緩解率(.,)對(duì)于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者:.顯著提高緩解率(.,)P=0.0002P=0.0030,.;.研究：維持治療前瞻性、多中心、期隨機(jī)研究入組期：年月年月主要終點(diǎn)：自隨機(jī)的次要終點(diǎn)：、毒性、生活質(zhì)量、緩解持續(xù)時(shí)間分層因素.內(nèi)臟轉(zhuǎn)移.既往輔助紫杉類.緩解情況(.)..324例MBC患者既往未接受化療6周期PGCRPRSDPD退出研究R觀察PDPDPG方案紫杉醇：175mg/m2d1吉西他濱：1.25g/m2d1,8q3w,..

().研究結(jié)果：,()紫杉醇聯(lián)合健擇維持治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌較觀察顯著延長(zhǎng)自隨機(jī)起的PFS紫杉醇聯(lián)合健擇維持治療顯著從延長(zhǎng)總生存期1.00.80.60.40.20.00612182430364248維持治療(n=116)：中位7.5個(gè)月觀察(n=115)：中位3.8個(gè)月HR=0.7395%CI=0.55-0.96P=0.026時(shí)間(月)6個(gè)月PFS：59.7%vs.36.0%(P=0.00023)1.00.80.60.40.20.0維持治療(n=116)：中位36.8個(gè)月觀察(n=115)：中位28.0個(gè)月HR=0.6595%CI=0.42-0.99P=0.048時(shí)間(月)0612182430364248PFSOS,..

().探索性亞組分析：

維持化療使部分亞組獲益明顯0.52(0.34-0.79)0.98(0.68-1.49)0.69(0.46-1.03)0.77(0.52-1.15)0.50(0.33-0.74)1.03(0.69-1.56)0.66(0.46-0.95)0.82(0.50-1.35)0.70(0.49-0.98)0.82(0.50-1.35)0.79(0.56-1.10)0.52(0.30-0.90)0.86(0.50-1.47)0.66(0.47-0.93)0.73(0.55-0.97)0.00.51.01.52.0HR(95%CI)絕經(jīng)前(n=109)絕經(jīng)后(n=116)0(n=115)1-2(n=116)50歲(n=139)>50歲(n-92)CR+PR(n=143)SD(n=88)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移(n=155)非內(nèi)臟轉(zhuǎn)移(n=76)HR+(n=172)HR-(n=59)1(n=70)2(n=161)(n=231)絕經(jīng)狀態(tài)體力狀態(tài)年齡PG化療緩解疾病類型腫瘤亞型轉(zhuǎn)移數(shù)量總體HR維持治療組更好觀察組更好,..

().多中心隨機(jī)化Ⅲ期研究健擇;卡鉑,,在初步分析時(shí)有()的患者交叉至組N=261GC+Iniparibq3wN=258GC,q3w期三陰性乳腺癌

允許穩(wěn)定的轉(zhuǎn)移灶存在之前接受過次化療根據(jù)之前接受化療情況進(jìn)行分層一線二三線共同主要終點(diǎn)：,（到達(dá)其中任何一個(gè)終點(diǎn)都視為研究結(jié)果陽性）次要終點(diǎn)：，安全性，耐受性組藥代動(dòng)力學(xué)疾病進(jìn)展后允許交叉至組',..：健擇聯(lián)合卡鉑.健擇聯(lián)合卡鉑對(duì)于的療效，個(gè)月，個(gè)月',..盡管在卡鉑聯(lián)合健擇方案中加入治療三陰性乳腺癌未超越卡鉑聯(lián)合健擇方案的療效但卡鉑聯(lián)合健擇方案在三陰性乳腺癌療效（,個(gè)月，個(gè)月）獲得指南推薦。推薦用于復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療..關(guān)聯(lián)的內(nèi)分泌耐藥關(guān)聯(lián)的內(nèi)分泌耐藥的，既往使用過蒽環(huán)及紫衫類（輔助復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移），鉑類方案可被考慮。

每周期天

歲女性患者組織學(xué)確診為三陰性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌既往未接受一線治療;紫杉醇新輔輔助治療>個(gè)月個(gè)可測(cè)量的病灶()≤足夠骨髓、肝腎功能生存期預(yù)計(jì)超過周既往無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病治療至疾病進(jìn)展或個(gè)周期；每周進(jìn)行一次疾病評(píng)價(jià)組紫杉醇()吉西他濱)組吉西他濱，順鉑()主要終點(diǎn)：次要終點(diǎn)：，,安全性,...

:全球第一項(xiàng)針對(duì)晚期三陰性乳腺癌的Ⅲ期多中心化療臨床研究()實(shí)驗(yàn)結(jié)果:探索性分析顯示均有顯著差異，得到一個(gè)優(yōu)效結(jié)果:().(),,,;,,,,...

卡鉑聯(lián)合健擇方案在三陰性乳腺癌療效同樣得到中國(guó)專家組的認(rèn)可，獲得版指南推薦《中國(guó)癌癥雜志》年第卷第期：指南、指南與中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診療規(guī)范版推薦方案對(duì)比中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)診療規(guī)范推薦單藥蒽環(huán)、紫杉、健擇、卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、艾日布林蒽環(huán)、紫杉蒽環(huán)、紫杉、健擇、卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、艾日布林推薦聯(lián)合化療方案健擇紫杉醇健擇卡鉑卡培他濱多西他賽紫杉醇貝伐未積極推薦健擇紫杉醇卡培他濱多西他賽化療方案未明確推薦；但基于健擇聯(lián)合卡鉑在的療效，推薦健擇聯(lián)合卡鉑治療相關(guān)的，可考慮鉑類方案健擇聯(lián)合鉑類唯一推薦中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)癌癥雜志()...,.陽性晚乳腺癌陽性晚期乳腺癌治療推薦

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)一線治療原則：含曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的治療曲妥珠單抗化療曲妥珠單抗內(nèi)分泌治療二線治療原則：繼續(xù)抗治療中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)癌癥雜志().陽性晚期乳腺癌治療推薦

治療原則抗聯(lián)合化療持續(xù)抗治療.帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+紫杉類（優(yōu)選）或T-DM1或曲妥珠單抗+化療HER2靶向治療3線靶向治療無效或ECOGPS≥3考慮化療和姑息治療陽性晚期乳腺癌治療推薦

治療原則：抗化療雙重抗更優(yōu)指南投票既往治療過(輔助階段)或未經(jīng)曲妥珠單抗治療過的陽性一線治療曲妥珠單抗＋化療優(yōu)于拉帕替尼＋化療，前者在和方面都優(yōu)于后者贊同棄權(quán)(票)曲妥珠單抗.拉帕替尼指南投票未治療的陽性一線治療帕妥珠單抗＋曲妥珠單抗＋化療優(yōu)于曲