第第頁合理用藥自查及整改記錄合理用藥自查及整改記錄1

依據(jù)xx縣衛(wèi)生部門有關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥安全性整治主題活動的規(guī)定的規(guī)定，醫(yī)院對關(guān)鍵部門、關(guān)鍵單位開展了全方位的查驗。現(xiàn)就自糾自查結(jié)果及整改方案、對策和實際整D責(zé)任落實報告以下：

一、醫(yī)院臨床合理用藥、安全工作基本情況回望：

（一）醫(yī)院有完善的安全性體系管理，崗位職責(zé)確立，責(zé)任到人。

大家制訂了臨床合理用藥及安全性管理制度與考核指標(biāo)，完善健全了各類診療管理方案崗位職責(zé)。臨床合理用藥管理方法依照管理制度和考核指標(biāo)的規(guī)定，按時深層次部門開展監(jiān)督管理，催促核心制度的貫徹落實，查驗結(jié)果以品質(zhì)分的方式與醫(yī)院門診績效考評計劃方案掛勾，合理地推動了臨床合理用藥和醫(yī)療安全管理方法的持續(xù)改善。

（二）提升了臨床合理用藥和醫(yī)療安全文化教育，醫(yī)護(hù)人員的安全防范意識持續(xù)提升。

大家根據(jù)安全性交流會的方式，對全體人員開展產(chǎn)品質(zhì)量文化教育，并與各部門相關(guān)工作人員簽署安全責(zé)任書。提升了法律法規(guī)、政策法規(guī)及管理制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考評。舉行了“臨床合理用藥安全性”等學(xué)習(xí)培訓(xùn)。安全大檢查查驗完畢后，院質(zhì)量管理科召開工作會議，用心科學(xué)研究剖析查驗中發(fā)覺的難題和糾紛案件安全隱患，找到關(guān)鍵難題和改進(jìn)措施，隨后舉辦我、護(hù)理人員、業(yè)務(wù)流程技術(shù)骨干大會開展品質(zhì)評析，合理推動了臨床合理用藥的提升。

提升三基、三嚴(yán)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)與考評，依照年初三基培訓(xùn)考核方案，各部門每個季度務(wù)必考評一次，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)務(wù)科半年務(wù)必舉行一次我院性的三基考評，參照率、達(dá)標(biāo)率盡量達(dá)95%之上。

（三）完善了預(yù)防醫(yī)療事故糾紛糾紛案件、預(yù)防非診療要素造成的意外事故事情的應(yīng)急預(yù)案，創(chuàng)建了醫(yī)療事故預(yù)防和解決體制。

（四）護(hù)理質(zhì)量管理層面

（1）護(hù)理質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)

可以嚴(yán)苛依照《護(hù)士條例》要求執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量管理工作中，機(jī)構(gòu)護(hù)理人員及醫(yī)護(hù)人員努力學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，保證保證懂法、遵紀(jì)守法、依規(guī)從業(yè)。

（2）醫(yī)護(hù)人力資源資源優(yōu)化配置

每一年制訂護(hù)理人員在職進(jìn)修方案，包含三基學(xué)習(xí)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)流程專題講座、護(hù)理查房等。按照計劃認(rèn)真落實進(jìn)行。

（3）婦產(chǎn)科護(hù)理管理方法

塑造個性化服務(wù)核心理念，保證將病人知情同意切實落實。對圍手術(shù)期病人執(zhí)行手術(shù)前訪視和手術(shù)后電話回訪，設(shè)計方案了標(biāo)準(zhǔn)的方案。各部門十分重視健康教育知識工作中，制訂了健康教育知識內(nèi)容。

（五）、院內(nèi)感染管理方法

（1）不斷完善了院內(nèi)感染管理方法機(jī)構(gòu)

依據(jù)我國《醫(yī)院感染管理辦法》，醫(yī)院創(chuàng)建和健全了院內(nèi)感染操縱工作組。

（2）院內(nèi)感染操縱管理方法機(jī)構(gòu)的工作崗位職責(zé)獲得了貫徹落實

醫(yī)院依據(jù)具體情況和每日任務(wù)規(guī)定，每一年制訂院內(nèi)感染管理方面方案，保證機(jī)構(gòu)貫徹落實、責(zé)任到人。每一年舉辦院內(nèi)感染管理方法大會，匯總最近院內(nèi)感染管理方面狀況，處理日常工作上發(fā)覺的含有客觀性的難題，布局下一時期的工作重點。

（3）提升了院內(nèi)感染管理方法的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，持續(xù)提升醫(yī)務(wù)人員的院內(nèi)感染操縱和消毒隔離觀念

（4）用心進(jìn)行了院內(nèi)感染操縱與消毒隔離檢測工作中，減少了醫(yī)院門診患病率，從沒產(chǎn)生院內(nèi)感染暴發(fā)時興狀況。提升了一次性使用用具的管理方法。各部門嚴(yán)格遵守“一次性使用無菌檢測醫(yī)用品管理條例”，一次性使用診療、日用品由設(shè)備部統(tǒng)一購入、存儲和派發(fā)，“三證”齊備。各部門按需領(lǐng)到，保證先領(lǐng)跑用，有效期限內(nèi)應(yīng)用。一次性使用用具用后，由專職人員集中化收購，嚴(yán)禁多次重復(fù)使用和流回銷售市場。

二、存在的問題：

（一）一些診療管理方案也有貫徹落實不足的地區(qū)。

某些醫(yī)護(hù)人員品質(zhì)安全防范意識不足高，對首診醫(yī)生責(zé)任制、疑難病例討論規(guī)章制度等核心制度有時候不可以非常好的貫徹落實，疑難病例討論也有適應(yīng)的狀況。病人病況評定規(guī)章制度不完善，對手術(shù)治療患者的風(fēng)險評價，僅限手術(shù)前探討或手術(shù)前總結(jié)中，還沒有創(chuàng)建起書面形式的風(fēng)險評價規(guī)章制度。

（二）抗菌藥的運(yùn)用仍存有不科學(xué)的想像。

某些醫(yī)護(hù)人員抗菌藥應(yīng)用不科學(xué)，病毒性感冒也應(yīng)用抗菌素；普外圍手術(shù)期防止服藥不科學(xué)，抗菌素運(yùn)用級別過高，時間太長。

（三）住院病歷撰寫中還存有許多難題。

1、病程記錄中對改動的醫(yī)生叮囑、呈陽性檢驗結(jié)果缺乏剖析，護(hù)理查房評析少，有的象記流水賬。

2、存有同意書漏簽名、自付服藥未簽同意書。

三、改進(jìn)措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)品質(zhì)量文化教育，提升醫(yī)護(hù)人員的安全性、質(zhì)量意識。

醫(yī)護(hù)人員普遍現(xiàn)象高度重視專業(yè)技能而忽視質(zhì)量控制專業(yè)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，質(zhì)量控制專業(yè)知識欠缺，質(zhì)量意識不強(qiáng)，那樣就不可以主動地、積極地將品質(zhì)規(guī)定運(yùn)用與日常診療工作上，就難以保質(zhì)保量總體目標(biāo)的完成。質(zhì)量控制是一門課程，要想提升臨床合理用藥，不僅要學(xué)習(xí)培訓(xùn)醫(yī)藥學(xué)基礎(chǔ)理論、醫(yī)療技術(shù)，還需要學(xué)習(xí)培訓(xùn)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)知識，不斷創(chuàng)新品質(zhì)管理模式，融入社會發(fā)展的要求。僅有使醫(yī)護(hù)人員塑造起恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量控制觀念，把握品質(zhì)管理方案，才可以變處于被動的質(zhì)量管理為積極的自身質(zhì)量管理。因而，學(xué)習(xí)培訓(xùn)全體人員醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量控制專業(yè)知識，提高質(zhì)量意識是提升臨床合理用藥的基本工作中之一。最先要提升診療有關(guān)法律法規(guī)、政策法規(guī)、管理制度、各個工作人員崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。醫(yī)院花些氣力開展了組織建設(shè)，選編了各種各樣相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度及各個工作人員崗位職責(zé)。要用心組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)護(hù)人員盡量把握有關(guān)相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、工作人員崗位職責(zé)，2023年5月份機(jī)構(gòu)一次全體人員政策法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)等相關(guān)專業(yè)知識的考評，考試成績計入人事檔案。提升醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量控制基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識、安全防范意識與安全意識。

（二）增加監(jiān)督管理幅度，確保核心制度的貫徹落實。

1、醫(yī)務(wù)處要進(jìn)一步加強(qiáng)品質(zhì)護(hù)理查房和運(yùn)作病史查驗工作中，此項工作中針對提升臨床合理用藥是非常好的對策，可是要以問題為導(dǎo)向，不可以形式化，對查出的難題除開當(dāng)眾解讀之外，對屢次制造的一定要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展懲罰，給與懲罰。

2、要提升三基訓(xùn)煉與考評，要逐步完善考核細(xì)則，嚴(yán)肅認(rèn)真考評組織紀(jì)律性，重視考評的成效，不可以形式化。部門責(zé)任人要高度重視三基訓(xùn)煉，要常常對醫(yī)護(hù)人員講三基學(xué)習(xí)培訓(xùn)的必要性，確保每個月開展一次全院性考評，這對提升醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)實力尤為重要。4月底，醫(yī)務(wù)處要機(jī)構(gòu)一次專業(yè)技能考評，提升醫(yī)護(hù)人員的實際操作水準(zhǔn)。

3、提升病歷品質(zhì)的管理方法。

要進(jìn)一步完善有關(guān)規(guī)章制度