重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范個(gè)人簡(jiǎn)介廣東省精神衛(wèi)生中心公共衛(wèi)生事業(yè)科主任廣東省人民醫(yī)院精神心理科主任醫(yī)師國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目專家組成員廣東省嚴(yán)重精神障礙管理治療項(xiàng)目辦公室副主任兼技術(shù)負(fù)責(zé)人2重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范主要內(nèi)容背景項(xiàng)目現(xiàn)狀中國(guó)精神衛(wèi)生現(xiàn)狀重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標(biāo)

3重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范背景4重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范項(xiàng)目現(xiàn)狀5重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范項(xiàng)目來源國(guó)家根據(jù)醫(yī)改實(shí)施方案，免費(fèi)為城鄉(xiāng)居民提供的９項(xiàng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，從2009年開始實(shí)施，所需經(jīng)費(fèi)由政府支付，人均15元。2011年，項(xiàng)目增加至11項(xiàng)，經(jīng)費(fèi)增加至人均25元。目前，經(jīng)費(fèi)增加至35元/人。6重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范項(xiàng)目實(shí)施現(xiàn)狀是所有11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目中最困難的項(xiàng)目。開展滯后于其他項(xiàng)目。經(jīng)費(fèi)分配不合理。指導(dǎo)意見為低于1元/人。7重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范中國(guó)精神衛(wèi)生現(xiàn)狀8重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者（1%)全國(guó)約有1600萬常見精神障礙

15歲以上成年人14％心理行為問題

例如:災(zāi)后心理問題-如汶川地震

促進(jìn)心理健康-全民

13億人口中國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)需求量大9重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范中國(guó)精神衛(wèi)生資源缺乏

2009年我國(guó)共有637家精神?？漆t(yī)院，很少縣級(jí)191,225張床.1.43張/每10萬人口（世界低水平)16,756名精神科醫(yī)生32,082精神科護(hù)士平均住院日49.4天（公立醫(yī)院）37天（民營(yíng)醫(yī)院）2007年后增加的4萬張床，至少缺6000名醫(yī)生10重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范研究背景全球數(shù)據(jù)來源于：WHOMentalHealthAtlas,2005中國(guó)與其他國(guó)家精神衛(wèi)生資源比較11重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范網(wǎng)絡(luò)：有機(jī)構(gòu)，缺網(wǎng)絡(luò)服務(wù)：預(yù)防手段缺乏，社區(qū)薄弱人員：數(shù)量不足，質(zhì)量不高，類別不夠經(jīng)費(fèi)：保障不足(患者、醫(yī)院、基層)機(jī)構(gòu)：布局不均，質(zhì)量差中國(guó)精神衛(wèi)生存在問題12重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范中國(guó)精神疾病管理治療現(xiàn)狀精神疾病治療率低，2005年部分地區(qū)調(diào)查為15%－30%。精神病人因病肇事肇禍時(shí)有發(fā)生，影響較大。精神疾病致殘率較高。精神病人受歧視、權(quán)益被侵犯現(xiàn)象仍有發(fā)生，如關(guān)鎖病人。13重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范14病人管理治療不到位時(shí)只好居家關(guān)鎖重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范15精神病人封閉式住院管理仍較普遍重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范暴露出精神病人管理問題16重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范范圍：全人群 正常人－健康人，心理行為問題者 患者－重性疾病患者，常見疾病患者 －慢性疾病患者內(nèi)容：醫(yī)學(xué)問題 －預(yù)防、醫(yī)療、醫(yī)療康復(fù)非醫(yī)學(xué)問題 －心理支持、社會(huì)救助 －生活及職業(yè)能力康復(fù)核心隊(duì)伍：精神衛(wèi)生專業(yè)人員－醫(yī)師、藥師、護(hù)士、技師

－心理師、社工師、康復(fù)師（待增）核心機(jī)構(gòu)：精神專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院精神科

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室

生活/職業(yè)技能康復(fù)機(jī)構(gòu)（無醫(yī)療功能）精神衛(wèi)生防治體系服務(wù)網(wǎng)絡(luò)急性住院慢性住院、康復(fù)機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生工作體系-《全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展規(guī)劃綱要（2008-2015年）》17重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)-重性精神疾病（嚴(yán)重精神障礙）管理的實(shí)施國(guó)家衛(wèi)計(jì)委疾控局省衛(wèi)計(jì)委市衛(wèi)計(jì)委縣（區(qū)）衛(wèi)計(jì)委鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國(guó)家精神衛(wèi)生中心省精神衛(wèi)生中心市精神衛(wèi)生中心縣（區(qū)）精防機(jī)構(gòu)非專業(yè)機(jī)構(gòu)-管理專業(yè)機(jī)構(gòu)-治療管理治療項(xiàng)目18重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）----重性精神疾病患者

管理服務(wù)規(guī)范19重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標(biāo)

考核方法20重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。在家居住的概念：指在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所（包括家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)等，除外精神專科醫(yī)院），并且連續(xù)居住時(shí)間在半年以上。

(目前強(qiáng)調(diào)屬地管理，指常住的患者、也包括發(fā)病報(bào)告的患者)21重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾?。?個(gè)病種）：精神分裂癥：起病于青壯年，思維、情感、行為等多方面的障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。偏執(zhí)性精神?。阂韵到y(tǒng)妄想為主要癥狀，若有幻覺則歷時(shí)短暫且不突出。雙相障礙：抑郁（心境低落為主）、躁狂（心境高漲為主），嚴(yán)重時(shí)可有幻覺、妄想等精神病性癥狀。分裂情感障礙：分裂癥狀和情感癥狀（躁狂或抑郁）同時(shí)存在又同樣突出。癲癇所致精神障礙：患有癲癇同時(shí)或之后出現(xiàn)精神癥狀。精神發(fā)育遲滯：自幼智力發(fā)育不良，可以伴發(fā)精神癥狀（精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）。22重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（4項(xiàng)）（一）信息管理（二）隨訪評(píng)估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢23重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理：關(guān)鍵是如何找到病人1、患者來源（3個(gè)來源）--如何發(fā)現(xiàn)和找到病人①線索調(diào)查②患者報(bào)告③出院病例通知2、登記信息診斷和復(fù)核診斷24重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

1、患者來源-線索調(diào)查(1)

在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展重性精神疾病管理治療工作之初進(jìn)行，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門的安排下，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織，使用《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》（表1-1）在轄區(qū)常住人口中開展疑似患者調(diào)查。25重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范表1-1行為異常人員線索調(diào)查問題清單指導(dǎo)語：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會(huì)的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時(shí)有過，現(xiàn)在好或沒好，都請(qǐng)您回答我的提問。我們保證對(duì)您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請(qǐng)問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：1、曾經(jīng)住精神病院，目前在家。有沒有2、因精神異常而被關(guān)鎖在家。有沒有3、經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話有沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）4、經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因?yàn)楹茸砹司啤Ｓ袥]有5、經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。有沒有6、在公共場(chǎng)合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。有沒有7、疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。有沒有8、過分話多（說個(gè)不停）、活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等。有沒有9、對(duì)人過分冷淡，寡言少語、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有沒有10、自殺，或者自殘。有沒有11、無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒有12、有“羊癲瘋”（癲癇），后來出現(xiàn)過精神不正常，如說糊涂話，躁動(dòng)不安，行為反常，呆癡、兇狠任性等。有沒有13、自幼呆傻，不能上學(xué)，不會(huì)自理生活，或雖能勉強(qiáng)讀書，但又出現(xiàn)過行動(dòng)反常，胡言亂語，吵鬧毀物等。有沒有26重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范1、患者來源-線索調(diào)查(2)將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》（表1-2），報(bào)縣區(qū)精防機(jī)構(gòu)（由縣區(qū)衛(wèi)生行政部門指定，精神病院、或慢病站/院、或疾控中心）。注：疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關(guān)人員認(rèn)為有精神異常但沒有被專業(yè)機(jī)構(gòu)明確診斷的患者。精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)療?？茩C(jī)構(gòu)明確診斷的患者。

27重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

1、患者來源-線索調(diào)查（3）

縣區(qū)精防機(jī)構(gòu)按照本規(guī)范“2.4精神專科診斷與診斷復(fù)核”的原則組織診斷和復(fù)核診斷。要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息。28重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

1、患者來源-患者報(bào)告

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì)，發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時(shí)，應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷。29重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范線索調(diào)查和患者報(bào)告均須精神?？圃\斷與診斷復(fù)核。必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)《臨床診療指南－精神病學(xué)分冊(cè)》、《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進(jìn)行。精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員資質(zhì)、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷或復(fù)核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷或者復(fù)核診斷。精神?？圃\斷與診斷復(fù)核30重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范1、患者來源-出院病例通知

各級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在征得患者本人，或監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》（表1-3）（有地方立法規(guī)定的除外）后，應(yīng)在患者出院時(shí)將《重性精神疾病患者出院信息單》（表1-4）每月定期通知本機(jī)構(gòu)所在地的縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。后者應(yīng)每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。（現(xiàn)在出院病例的流程主要是由醫(yī)院負(fù)責(zé)錄入出院信息單，如果沒有網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的條件才將出院信息單送到精防機(jī)構(gòu)，由精防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)錄入）31重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范2、登記信息（1）

縣區(qū)精防機(jī)構(gòu)應(yīng)將線索調(diào)查和患者報(bào)告中明確診斷為重性精神疾病的本地居住患者，以及精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后出院的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療的對(duì)象。同時(shí)，通知患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展患者管理（目前出院信息單都是網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遷入遷出）

32重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范2、登記信息（2）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其《居民健康檔案》和填寫《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》（除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等）。33重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范2、登記信息（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)及時(shí)將《出院信息單》和患者的相關(guān)信息錄入全國(guó)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)。34重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范線索調(diào)查危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象＋疑似精神疾病患者報(bào)告診斷與診斷復(fù)核110公安機(jī)關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師知情同意表1-2轄區(qū)常住人口表1-1出院病例通知、發(fā)病報(bào)告表1-3,1-4縣（區(qū)）精防機(jī)構(gòu)精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上級(jí)衛(wèi)生行政部門重性精神疾病登記信息通知開展患者管理表1-4復(fù)印件《居民個(gè)人健康檔案》國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)

35重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（二）隨訪評(píng)估隨訪時(shí)間：每年至少4次。但不是一律4次。隨訪內(nèi)容（6個(gè)方面）：1、危險(xiǎn)性評(píng)估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會(huì)功能5、服藥情況6、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果36重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范1、危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)：無符合以下1-5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場(chǎng)合。37重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范6級(jí)評(píng)估的分級(jí)要點(diǎn)實(shí)際并不難，可以簡(jiǎn)單記為：0級(jí)無，1級(jí)罵，

2級(jí)3級(jí)有打砸；

2級(jí)家內(nèi)摔東西，別人勸說能聽話；3級(jí)折騰出了家，勸說就是不聽話；4級(jí)毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級(jí)手中有兇器，想要制止靠警察。想記住更簡(jiǎn)單的請(qǐng)看：一罵二摔三家外，四、五級(jí)邀警察來。

38重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范2、精神狀況感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等。如有無幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等。39重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范3、軀體疾病主要檢查是否存在嚴(yán)重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓、腦卒中、腎功能衰竭、肝功能異常等。40重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范4、社會(huì)功能

生活自理人際交往工作41重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范5、服藥情況

用什么藥藥物劑量和用法有無副作用42重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

6、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

各項(xiàng)檢查結(jié)果有無異常43重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范分類干預(yù)依據(jù)精神癥狀自知力工作和社會(huì)功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況病情不穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者（三）分類干預(yù)二、服務(wù)內(nèi)容44重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)-病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者：下列三項(xiàng)之一危險(xiǎn)性評(píng)估為3～5級(jí)；有急性藥物不良反應(yīng)（隨訪表中，藥物不良反應(yīng)：有）嚴(yán)重軀體疾?。S訪表中，實(shí)驗(yàn)室檢查：有）。

45重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)-病情不穩(wěn)定患者要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。46重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者病情基本穩(wěn)定者：下列之一。1、危險(xiǎn)性評(píng)估為1～2級(jí)；2、精神癥狀：有；3、自知力：不全或缺失；4、社會(huì)功能狀況：有較差；（注：處于“病情不穩(wěn)定”和病情穩(wěn)定”之間）47重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者要求首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化；分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施；必要時(shí)與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生聯(lián)系；調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察2周；若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪；若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。48重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范病情穩(wěn)定患者：符合下列所有條件。1、危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)，2、精神癥狀：無；3、自知力：完全；4、社會(huì)功能：一般或良好；5、藥物不良反應(yīng)：無6、軀體疾病穩(wěn)定：實(shí)驗(yàn)室檢查：無（三）分類干預(yù)-病情穩(wěn)定者49重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范要求繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間，3個(gè)月時(shí)隨訪。（三）分類干預(yù)-病情穩(wěn)定者50重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范注：對(duì)于精神發(fā)育遲滯患者：伴發(fā)精神障礙者，執(zhí)行《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》相關(guān)要求，每3個(gè)月隨訪一次其他精神發(fā)育遲滯者每年訪視一次，了解病情并評(píng)估是否應(yīng)列為基礎(chǔ)管理對(duì)象51重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。52重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程見附表53重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。（五）指導(dǎo)家屬正確對(duì)待和照料患者。54重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范2、隨訪評(píng)估病情不穩(wěn)定干預(yù)、2周病情基本穩(wěn)定干預(yù)、2周病情穩(wěn)定干預(yù)、3個(gè)月1、《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》--每次2、《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》--每月3、《雙向轉(zhuǎn)診單》（有轉(zhuǎn)診的患者需提供）

3、分類干預(yù)4、健康體檢一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖—每年1次1、患者信息管理1、《居民個(gè)人健康檔案》2、《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》--1次性3、《重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表》--1次性重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范簡(jiǎn)易圖示線索調(diào)查—需確診患者報(bào)告—需確診出院病例通知1、危險(xiǎn)性評(píng)估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會(huì)功能5、服藥情況6、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果方法使用表格服務(wù)內(nèi)容55重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)（廣東）（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×1%【患病率】×100％。（達(dá)到60‰）（二）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（達(dá)到50%）（三）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（達(dá)到50%）56重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范比較省和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)廣東2014年考核標(biāo)準(zhǔn)管理率（15歲及以上人口總數(shù)）：60%規(guī)范管理率：50%穩(wěn)定率：50%2013年度國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)考核指標(biāo)體系規(guī)范管理率：50%

57重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范比較省和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)廣東2014年考核標(biāo)準(zhǔn)管理率（15歲及以上人口總數(shù)）：60%規(guī)范管理率：50%穩(wěn)定率：50%國(guó)家重性精神疾病管理治療工作考核評(píng)估方案（2012年）檢出率（常住人口）：4‰規(guī)范管理率：70%穩(wěn)定率：60%58重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范六、考核方法主要考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（一）查看資料（隨機(jī)抽取10份）（二）電話采訪（核實(shí)資料和隨訪情況）（三）現(xiàn)場(chǎng)詢問（詢問精防醫(yī)生）59重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范六、考核方法-（一）查看資料1、技術(shù)檔案（1）《居民個(gè)人健康檔案》（2）《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》（3）《重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表》（4）精神?？漆t(yī)生的診斷證明（5）《重性精神疾病患者隨訪評(píng)估表》（6）《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（7）健康體檢報(bào)告單（8）《雙向轉(zhuǎn)診單》60重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范六、考核方法-（一）查看資料2、信息系統(tǒng)對(duì)應(yīng)技術(shù)檔案查看基本信息和隨訪信息。61重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范六、考核方法-（一）查看資料3、規(guī)章制度（1）隨訪制度；（2）雙向轉(zhuǎn)診制度。62重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范六、考核方法-（二）電話采訪可以事先電話采訪：信息是否真實(shí)？基層負(fù)責(zé)醫(yī)生是否有按時(shí)隨訪？患者目前病情是否穩(wěn)定？63重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心職責(zé)1、發(fā)現(xiàn)疑似患者、報(bào)告、信息收集、建檔。2、隨訪，危險(xiǎn)行為評(píng)估，實(shí)施個(gè)案管理計(jì)劃。3、協(xié)助應(yīng)急醫(yī)療處置。4、轉(zhuǎn)診。5、健康教育工作。6、報(bào)表。65重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)1、管理率：（查詢信息系統(tǒng)錄入患者數(shù)/（15歲以上人口×1%））×100%；完成不宜；計(jì)算容易。66重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)2、規(guī)范管理率很難達(dá)標(biāo)；考核不易：我省含7項(xiàng)內(nèi)容。67重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范規(guī)范管理率1.健康管理檔案相應(yīng)表單或內(nèi)容是否符合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求？①是②否（視為不規(guī)范）68重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范規(guī)范管理率2.是否有精神專科醫(yī)生的診斷證明？①有②沒有（視為不規(guī)范）（注：關(guān)于此項(xiàng)規(guī)定，目前的現(xiàn)狀是普遍沒有單一的精神?？漆t(yī)生診斷證明，但有下列證明。1、按照原衛(wèi)生部《重性精神疾病管治療工作規(guī)范（2012年）》要求，在線索調(diào)查時(shí)填寫《表1-2重性精神疾病線索調(diào)查登記表》（紙質(zhì)）；在患者出院時(shí)填寫《重性精神疾病患者出院信息單》（網(wǎng)絡(luò)或紙質(zhì)）。2、2013年開始實(shí)施《嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告卡》（網(wǎng)絡(luò)或紙質(zhì)）。69重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范規(guī)范管理率3.患者個(gè)人信息補(bǔ)充表填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目：（空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)在3項(xiàng)及以上為不合格）①監(jiān)護(hù)人姓名、電話②知情同意③既往主要癥狀④既往治療情況⑤診斷情況⑥治療效果⑦對(duì)家庭社會(huì)的影響⑧關(guān)鎖情況⑨經(jīng)濟(jì)狀況⑩?？漆t(yī)生意見⑾醫(yī)生簽字70重性神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范