一、耒陽(yáng)市公平鎮(zhèn)魯塘五礦“7?21”運(yùn)輸事故一、事故概況1.企業(yè)名稱(chēng)：耒陽(yáng)市公平鎮(zhèn)魯塘五礦。2.企業(yè)性質(zhì)：私營(yíng)企業(yè)。3.事故發(fā)生時(shí)間：2009年7月21日23時(shí)0分。4.事故發(fā)生地點(diǎn)：+127m水平第一中部車(chē)場(chǎng)暗斜井提升上山。5.事故類(lèi)別：運(yùn)輸事故。6.事故傷亡情況：1人死亡。7.直接經(jīng)濟(jì)損失：36萬(wàn)元。二、事故單位概況㈠企業(yè)（煤礦）概況魯塘五礦位于湖南省耒陽(yáng)市公平鎮(zhèn)境內(nèi)，距離耒陽(yáng)市區(qū)25km，礦區(qū)有簡(jiǎn)易公路與黃市鎮(zhèn)公路、107國(guó)道及京珠高速相接，交通較為方便。根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于衡陽(yáng)市煤礦整頓關(guān)閉規(guī)劃的復(fù)函》（湘政辦函[2007]240號(hào)文），魯塘五礦為規(guī)劃保留礦井，同時(shí)整合原熊?chē)?guó)蘭煤礦，規(guī)劃設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為6萬(wàn)t/a。2009年6月，湖南第一工業(yè)設(shè)計(jì)院編制了《湖南省耒陽(yáng)市公平鎮(zhèn)魯塘五礦資源整合初步設(shè)計(jì)說(shuō)明書(shū)》和《湖南省耒陽(yáng)市公平鎮(zhèn)魯塘五礦資源整合初步設(shè)計(jì)安全專(zhuān)篇》，并報(bào)相關(guān)部門(mén)審查，現(xiàn)正在審查批復(fù)之中。公平鎮(zhèn)魯塘五礦曾取得采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證，但均已過(guò)期（采礦許可證證號(hào)4300000730308，有效期為2007年7月--2007年12月；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)MK安許證字[2005]1536,有效期為2005年12月31日—2008年12月30日；煤炭生產(chǎn)許可證證號(hào)X180407049Y2,有效期為2007年8月7日—2008年12月30日）；依法取得工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照（證號(hào)4300002200269）；礦長(zhǎng)曾甲仁通過(guò)礦長(zhǎng)資格培訓(xùn)，礦長(zhǎng)資格證正在辦理之中，未依法取得礦長(zhǎng)安全資格證。公平鎮(zhèn)魯塘五礦為股份制私營(yíng)企業(yè)，主要股東為卿佐福、王愛(ài)平、張英葵，各占煤礦三分之一股份，總股金1700萬(wàn)元；礦長(zhǎng)曾甲仁，負(fù)責(zé)煤礦全面工作；副礦長(zhǎng)曾滿(mǎn)元，負(fù)責(zé)煤礦安全管理工作；技術(shù)負(fù)責(zé)人張為保負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作；機(jī)電運(yùn)輸負(fù)責(zé)人鄒尚生，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸管理工作；下設(shè)帶班長(zhǎng)3名：張為保（兼）、伍保吉、羅紀(jì)生，負(fù)責(zé)煤礦各班的現(xiàn)場(chǎng)管理。魯塘五礦現(xiàn)有從業(yè)人員約120人，三班制作業(yè)，每班8小時(shí)。㈡礦井基本情況魯塘五礦于1994年開(kāi)辦，位于白沙礦區(qū)周家坳井田，出露的地層有：第四系（Q）及龍?zhí)督M上段（P2l2）。周家坳井田為一單斜構(gòu)造，地層走向北西，傾向北東，傾角平緩，井田內(nèi)次級(jí)小褶曲較為發(fā)育。煤礦主采5、6煤層。5煤層局部可采，直接頂板為粉砂巖，間接底板為細(xì)砂巖、粉砂巖，薄層狀，較致密，性脆，裂隙發(fā)育，屬不易垮落Ⅱ級(jí)頂板。直接底板屬穩(wěn)定性好的硬質(zhì)巖。6煤層為可采煤層，偽頂為炭質(zhì)泥巖，疏松、易垮落，直接頂板為深灰色粉砂巖，厚5～7m，屬不易冒Ⅱ級(jí)頂板。底板為石英細(xì)砂巖，穩(wěn)定性好，地質(zhì)條件屬簡(jiǎn)單類(lèi)型。煤厚度為0.21m～3.7m,平均厚為1.4m。根據(jù)湖南省煤炭工業(yè)局《關(guān)于2008年度礦井瓦斯等級(jí)、煤塵爆炸性及煤層自燃傾向性鑒定結(jié)果的批復(fù)（湘煤行[2009]26號(hào)）》魯塘五礦瓦斯相對(duì)涌出量為8.8m3/t，二氧化碳相對(duì)涌出量為9.31m3/t，屬低瓦斯礦井。煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性。煤層自燃傾向性屬不易自燃煤層。礦區(qū)內(nèi)地表水系不發(fā)育，礦井范圍內(nèi)地表無(wú)大的水流和水體，井田內(nèi)無(wú)大的斷裂構(gòu)造，斷層構(gòu)造水對(duì)礦井生產(chǎn)影響不大。礦井正常涌水量為18.6m3/h,最大涌水量為69.7m3/h礦井為斜井開(kāi)拓，利用原魯塘五礦風(fēng)井作主井，利用原魯塘五礦主斜井作副井，利用原熊?chē)?guó)蘭煤礦主井經(jīng)改造后作風(fēng)井。礦井通風(fēng)方式為中央分列式。設(shè)計(jì)主斜井井口標(biāo)高+170.32m，落底+80m水平，井筒坡度280。副斜井井口標(biāo)高+174.18m，落底+80m水平，井筒坡度300。風(fēng)井井口標(biāo)高+209.79m，落底+130m水平，井筒坡度31.50。地面主井口裝有一臺(tái)JT800×600提升機(jī)作為主提升裝置，配備22kW電動(dòng)機(jī)，配用提升鋼絲繩為φ21.5mm礦井采煤方法為巷道式采煤法，全部陷落法管理頂板，工作面支護(hù)材料采用坑木。㈢事故地點(diǎn)概況事故地點(diǎn)為主斜井+127m水平第一中部車(chē)場(chǎng)暗斜井提升上山，距離上車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)40m，巷道的斷面高約1.6m，上部寬1.8m,下部寬2m。暗斜井提升上山坡度220，掘進(jìn)51米落底轉(zhuǎn)平巷掘進(jìn)，上山凈高約1.6m,上凈寬1.6-1.8m，下凈寬1.8-2.0m,采用木材支護(hù)。上山安裝一臺(tái)5.5kw局扇送風(fēng)，風(fēng)筒為φ250mm。暗斜井絞車(chē)房裝有一臺(tái)JTB600×500提升絞車(chē)，配鋼絲繩為φ21.5mm，在絞車(chē)房裝有一臺(tái)BQD-60N開(kāi)關(guān)（絞車(chē)用）、一臺(tái)BQD86-30開(kāi)關(guān)（照明信號(hào)）、一臺(tái)KBSG-2.5型干式變壓器（照明信號(hào)用）。上部車(chē)場(chǎng)長(zhǎng)37米，中段20米安裝有二條車(chē)道，一條重車(chē)道，一條空車(chē)道，在車(chē)場(chǎng)的斜坡前1m處裝有一阻車(chē)器，阻車(chē)器靈活可用。提升上山未安設(shè)跑車(chē)防護(hù)裝置和防止未連掛的車(chē)輛繼續(xù)往下跑的擋車(chē)欄，變坡點(diǎn)上部車(chē)場(chǎng)沒(méi)有設(shè)置打點(diǎn)按鈕和信號(hào)鈴。車(chē)場(chǎng)和上山安裝軌道為12kg/m型，軌道鋪設(shè)質(zhì)量符合《煤礦安全規(guī)程》第353條規(guī)定。三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)7月21日中班，李付國(guó)、吳艷林、朱愛(ài)國(guó)、李德華四人于16時(shí)下井到主斜井第一中部車(chē)場(chǎng)的暗斜井底清矸石。16時(shí)20分到達(dá)第一中部車(chē)場(chǎng)暗斜井絞車(chē)房。具體分工為：李付國(guó)負(fù)責(zé)開(kāi)絞車(chē)，吳艷林負(fù)責(zé)上下打信號(hào)、掛鉤、推車(chē)，朱愛(ài)國(guó)、李德華2人負(fù)責(zé)清矸石。為了方便，吳艷林將上部車(chē)場(chǎng)阻車(chē)器用大塊矸石壓住。清理了5車(chē)矸石后，約到了23時(shí)，吳艷林將一重車(chē)推過(guò)絞車(chē)房，未推至中部車(chē)場(chǎng)，之后掛一空車(chē)，并搭乘在礦車(chē)的掛鉤處一起下放。在下放的同時(shí)，停放在上部車(chē)場(chǎng)的重車(chē)因慣性滑至絞車(chē)前，被鋼絲繩掛住拖著一道向下山運(yùn)行。絞車(chē)司機(jī)沒(méi)有注意觀(guān)察。約放到38m處。重車(chē)到達(dá)斜坡后往下飛去撞上了空車(chē)。絞車(chē)司機(jī)李付國(guó)猛然剎車(chē)，重車(chē)在距離上部車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)40m處被撞出軌，卡在巷道一旁。被撞空車(chē)兩前輪掉道，兩后輪未掉道。吳艷林身體左側(cè)被撞擊后，身體拋出在離重車(chē)2.5m處的斜坡上，頭部朝下，左側(cè)胸部、腿部被撞多處骨折，當(dāng)場(chǎng)死亡。事故發(fā)生后，朱愛(ài)國(guó)、李德華于23時(shí)10分用電話(huà)向地面報(bào)告，接到井下的報(bào)告后，礦長(zhǎng)曾甲仁立即組織安全礦長(zhǎng)曾滿(mǎn)元、安全員伍保吉、技術(shù)負(fù)責(zé)人張為保、救護(hù)隊(duì)員曾榮、石林、王進(jìn)元到現(xiàn)場(chǎng)搶救，23時(shí)25分吳艷林被搶救出井，進(jìn)行善后處理。四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失這起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失36萬(wàn)元。五、事故原因及性質(zhì)㈠事故直接原因1.上部車(chē)場(chǎng)重車(chē)被下放空車(chē)的提升鋼絲繩掛住，拖至暗斜井，造成飛車(chē)。2.作業(yè)人員違章作業(yè)，未按規(guī)定將重車(chē)推出上部車(chē)場(chǎng)；將車(chē)場(chǎng)阻車(chē)器用石塊壓住，使之不起作用；違章搭乘礦車(chē)。㈡事故間接原因1.煤礦未執(zhí)行煤礦監(jiān)察監(jiān)管部門(mén)指令，安全生產(chǎn)許可證過(guò)期，未按規(guī)定辦理延續(xù)手續(xù)，三、帶材車(chē)間聯(lián)剪機(jī)“9.10”擠傷事故一、事故經(jīng)過(guò)2010年9月10日下午16點(diǎn)10分左右，鋁鎂板帶廠(chǎng)帶材車(chē)間聯(lián)剪班組乙班上四點(diǎn)班，正常生產(chǎn)1060牌號(hào)、狀態(tài)H16、厚度0.2mm、破兩條600mm的鋁卷。在卸料頭過(guò)程中，主操作手在操作臺(tái)操作，沈某和趙某分別站在聯(lián)剪卷取小車(chē)托座兩側(cè)推卸料卷，主操作手看到沈某已經(jīng)出來(lái)，以為可以升起托座，就啟動(dòng)托座上升，這時(shí)候趙某手還在卷曲機(jī)和托座間卸料，從操作臺(tái)上視線(xiàn)只能看到趙某的頭部，看不見(jiàn)托座上的手。主操作手聽(tīng)到趙某喊叫后，立即停止上升，這時(shí)趙某的左手手掌已被擠傷。后送河南省醫(yī)科大學(xué)附屬三院顯微外科醫(yī)治，造成趙某左手虎口處筋鍵和血管斷裂，現(xiàn)病情穩(wěn)定，已出院治療。二、事故原因經(jīng)事故分析會(huì)分析，認(rèn)定造成此次擠傷事故的直接原因是：聯(lián)剪機(jī)列主操作手未嚴(yán)格按照該機(jī)列安全技術(shù)操作規(guī)程操作，在停機(jī)處理故障過(guò)程中，地面操作人員未發(fā)出啟動(dòng)信號(hào)時(shí)，擅自啟動(dòng)小車(chē)托座所致。間接原因是：一是從班組長(zhǎng)到機(jī)列處理故障操作人員都未認(rèn)真按照安全技術(shù)操作規(guī)程停車(chē)操作執(zhí)行，即有班長(zhǎng)統(tǒng)一指揮，發(fā)出啟動(dòng)機(jī)列命令；沒(méi)有相互照應(yīng)，造成配合不當(dāng)所致；二是車(chē)間安全管理有漏洞，安全教育不到位，在機(jī)列出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)措施欠缺；另一方面，按照“四不傷害”原則，當(dāng)班班組長(zhǎng)和周?chē)僮魅藛T未起到監(jiān)護(hù)、指揮的作用。三、暴露的問(wèn)題1、帶材車(chē)間安全意思談薄。在短短20天內(nèi)連續(xù)在該機(jī)列發(fā)生兩起輕微傷事故，充分暴露該車(chē)間對(duì)事故隱患排查不力，重視不夠。車(chē)間管理層對(duì)聯(lián)剪機(jī)列生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管、教育、考核不到位。2、帶材車(chē)間安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不力。該事故也暴露出帶材車(chē)間相關(guān)班組對(duì)危險(xiǎn)源辨識(shí)不清晰，培訓(xùn)教育不到位。聯(lián)剪機(jī)列設(shè)備出現(xiàn)故障率高，一旦發(fā)生設(shè)備故障，相關(guān)崗位、工種協(xié)調(diào)配合不力，該車(chē)間有上百條危險(xiǎn)源，慣標(biāo)三年來(lái)未認(rèn)真的進(jìn)行重新辨識(shí)，對(duì)崗位風(fēng)險(xiǎn)未認(rèn)真進(jìn)行評(píng)估。3、帶材車(chē)間管理及制度落實(shí)不嚴(yán)格。從事故分析會(huì)上，三個(gè)班組成員提出了許多長(zhǎng)期積累暴露設(shè)備隱患問(wèn)題，車(chē)間、班組都未按照“三定四不推”原則進(jìn)行及時(shí)整改和上報(bào)，“8.24”四、事故責(zé)任劃分1、按照聯(lián)剪機(jī)列安全技術(shù)操作規(guī)程，機(jī)列出現(xiàn)故障時(shí)，主操作手必須聽(tīng)從班組長(zhǎng)和操作人員指揮，主操作手對(duì)這起事故負(fù)有主要責(zé)任。2、帶材車(chē)間聯(lián)剪乙班班長(zhǎng)作為生產(chǎn)第一線(xiàn)的生產(chǎn)班長(zhǎng)，對(duì)班組成員的生產(chǎn)行為沒(méi)有進(jìn)行監(jiān)督到位，發(fā)現(xiàn)違章行為沒(méi)有及時(shí)制止，應(yīng)負(fù)主要生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任。3、帶材車(chē)間主任，副主任、在安全管理、安全教育、設(shè)備管理上存在一些漏洞，對(duì)這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)管理責(zé)任。4、廠(chǎng)長(zhǎng)，生產(chǎn)副廠(chǎng)長(zhǎng)，安全管理存在漏洞，對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)管理責(zé)任，公司按照相關(guān)規(guī)定已處罰到位。五、事故的定性及處理廠(chǎng)安全生產(chǎn)委員會(huì)經(jīng)過(guò)對(duì)整個(gè)事故過(guò)程的調(diào)查及事故分析，認(rèn)定本次事故是一起嚴(yán)重違反安全技術(shù)操作規(guī)程的違章事故。車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)有一定的管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)【2010】01號(hào)文件（2010年度安全生產(chǎn)目標(biāo)和考核辦法），結(jié)合“百日安全”考核，借予穩(wěn)定后70天安全生產(chǎn)，經(jīng)廠(chǎng)安全生產(chǎn)委員會(huì)研究決定，對(duì)此次事故做出如下處理：1、對(duì)帶材車(chē)間通報(bào)批評(píng)，對(duì)帶材車(chē)間主任罰款1000元，副主任罰款800元，設(shè)備副主任罰款500元；車(chē)間安全員罰款300元；車(chē)間掛黑棋，下月安全例會(huì)上，車(chē)間主任做檢查；2、對(duì)主管職能科室生產(chǎn)安?？瓶崎L(zhǎng)罰款200元，副科長(zhǎng)罰款100元，廠(chǎng)安全員罰款100元；3、對(duì)聯(lián)剪班組乙班主操作手罰款500元，對(duì)趙某本人罰款300元，對(duì)該班班組長(zhǎng)罰款300元；4、對(duì)帶材車(chē)間進(jìn)行1000元罰款；5、根據(jù)廠(chǎng)安全生產(chǎn)考核辦法，連帶“8.24”六、防范措施1、強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)操作規(guī)程操作，對(duì)聯(lián)剪所有班組進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程培訓(xùn)教育，并發(fā)試卷考試。2、加強(qiáng)車(chē)間、班組兩級(jí)安全檢查巡視、每月進(jìn)行一次危險(xiǎn)評(píng)價(jià)；3、強(qiáng)化車(chē)間級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)和教育，落實(shí)安全職責(zé)。四、銅陵市4.14氧氣壓力管道重大燃爆事故案例一、事故概況：2005年4月14日，銅陵市金港鋼鐵有限責(zé)任公司制氧車(chē)間調(diào)壓站發(fā)生重大燃爆事故，正在現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)的8名工作人員中，3人死亡，4人重傷(數(shù)月后4名傷員醫(yī)治無(wú)效,全部死亡)。事故發(fā)生后，銅陵市政府立即啟動(dòng)重大事故應(yīng)急預(yù)案，市政府分管領(lǐng)導(dǎo)和各相關(guān)部門(mén)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援和善后處理工作。省政府領(lǐng)導(dǎo)、市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)分別對(duì)事故處理做出指示，市政府主要領(lǐng)導(dǎo)去醫(yī)院看望傷員。省安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局分別派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救治、善后和事故調(diào)查工作。銅陵市政府立即采取了七個(gè)措施：1、成立分管副市長(zhǎng)為指揮長(zhǎng)的事故處置指揮部。2、成立醫(yī)療搶救組，并連夜從安醫(yī)大請(qǐng)來(lái)燒傷專(zhuān)家會(huì)診。3、成立善后處理組，全力做好傷亡親屬安撫和事故賠償。4、成立治安保衛(wèi)組，保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)和搶救秩序。5、成立經(jīng)貿(mào)、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、監(jiān)察、檢察、公安、勞動(dòng)、工會(huì)等部門(mén)和有關(guān)制氧專(zhuān)家參加的事故調(diào)查組，開(kāi)展事故調(diào)查。6、責(zé)令金港公司全面停產(chǎn)，落實(shí)安全防范措施。7、在全市開(kāi)展以特種設(shè)備安全為重點(diǎn)的安全大檢查工作。二、事故發(fā)生過(guò)程金港公司是銅陵市一家招商引資的民營(yíng)企業(yè)，投資總額約1個(gè)億，2004年4月投產(chǎn)，主要產(chǎn)品為鋼材線(xiàn)材。該廠(chǎng)制氧車(chē)間采取空分制氧，為煉鋼提供氧氣，制氧機(jī)組為3800米3/時(shí)。生產(chǎn)的氧氣送氧氣球罐儲(chǔ)存（V=187.4米3，P設(shè)=3.06Map，P工=2.5Mpa）。氧氣通過(guò)管道從球罐輸送至調(diào)壓站，通過(guò)氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥將壓力調(diào)至1.3Mpa（煉鋼需要氧氣壓力），然后通過(guò)管道輸送至生產(chǎn)車(chē)間。該調(diào)壓管線(xiàn)的氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥經(jīng)常發(fā)生閥芯內(nèi)漏故障，有時(shí)調(diào)壓后的壓力升至1.8Mpa，影響生產(chǎn)，投產(chǎn)以來(lái)至少更換過(guò)3次氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥。按照計(jì)劃安排，4月14日上午，該公司有關(guān)人員（總調(diào)度、機(jī)動(dòng)科長(zhǎng)、儀表負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)維修工人）8人進(jìn)入調(diào)壓站進(jìn)行氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥更換作業(yè)。首先關(guān)閉了管線(xiàn)兩端閥門(mén)隔斷氣源，然后松氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥法蘭螺栓，在松螺栓過(guò)程中發(fā)現(xiàn)進(jìn)氣閥門(mén)沒(méi)有關(guān)緊仍有漏氣，作業(yè)人員又用F型扳手關(guān)閉進(jìn)氣閥門(mén)，在漏氣情況消除后，作業(yè)人員拆卸掉故障氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥，換上經(jīng)脫脂處理的新氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥，安裝儀表電源線(xiàn)和氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥控制汽缸管線(xiàn)，并用萬(wàn)用表測(cè)量。在上述工作全部完成后，用氧氣試漏，在打開(kāi)進(jìn)氣閥后（打開(kāi)1/3圈）的不到3秒的短暫時(shí)間，發(fā)出一聲沉悶的巨響，從氧氣調(diào)壓間噴出火焰和濃煙，同時(shí)發(fā)出強(qiáng)烈的氣流聲?，F(xiàn)場(chǎng)一片火海，4名作業(yè)人員渾身帶著火焰沖出現(xiàn)場(chǎng)。除1人幸免外，擠在氧氣間不到4米2作業(yè)區(qū)域的7名作業(yè)人員全部傷亡。其中3人死亡，4人燒傷。因氮?dú)忾g的出氣閥門(mén)處也噴出火焰，幸存者跑至氧氣球罐上部關(guān)閉了氣源進(jìn)口閥門(mén)，致此燃燒方被控制。從發(fā)生爆炸到氣源關(guān)閉的時(shí)間約幾分鐘左右。（幸存者先跑到30米外的制氧車(chē)間后轉(zhuǎn)向氧氣球罐，又去制氧車(chē)間樓外取F型扳手，再爬上球罐關(guān)閉閥門(mén)）。旁路管道的上部被熔化，并形成破口，管道內(nèi)部沒(méi)有燃燒痕跡，證明是外部燃燒造成管壁減薄，內(nèi)部殘存氣體在溫度急劇升高下，壓力升高，導(dǎo)致管道破開(kāi)。三、事故原因分析（一）燃燒爆炸條件分析：1、助燃物質(zhì)一般化工檢修規(guī)定，控制氧含量在17-23%，既防止缺氧，又防止富氧，兩種狀況均能導(dǎo)致事故。此事故完全具備富氧狀態(tài)條件。拆卸氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥，管內(nèi)原存的余氣被釋放至大氣。在檢修過(guò)程中，發(fā)生閥門(mén)未管死，有氧氣逸出。在用氧氣試漏時(shí)，沒(méi)有證據(jù)表明氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥法蘭密封可靠，有氧氣泄漏可能。爆炸時(shí)檢修管線(xiàn)內(nèi)部必然存有氧氣。以上分析表明，有發(fā)生富氧狀態(tài)的條件。2、可燃物質(zhì)在氧氣濃度較高的狀況下，人體、衣物、鋼鐵都會(huì)成為還原劑。與氧氣發(fā)生氧化還原反應(yīng)。也就是說(shuō)人體、衣物、鋼鐵在富氧狀態(tài)下成為可燃物。更換的氣動(dòng)調(diào)節(jié)閥雖然經(jīng)過(guò)脫脂清洗，但沒(méi)有按照有關(guān)安全規(guī)定，進(jìn)行完全脫脂，有存有油脂的可能性，這是氧氣行業(yè)一大禁忌，在存有油脂條件下，氧氣會(huì)與之發(fā)生激烈反應(yīng)，爆炸。作業(yè)者的工具、衣物、手套也可能沾有油污（脂）。以上分析表明，有發(fā)生爆炸的可燃物質(zhì)條件。3、激發(fā)能量從現(xiàn)場(chǎng)情況看，有多種造成爆炸燃燒的激發(fā)能量條件：作業(yè)人員衣著化纖衣物導(dǎo)致的靜電；使用非防爆型工具；采用非防爆型照明；在一定的溫度、濃度下，氧氣能與油脂反應(yīng)，反應(yīng)放出的熱量會(huì)引起油脂自燃；作業(yè)者打開(kāi)進(jìn)氣閥用氧氣試漏，氣體絕熱壓縮導(dǎo)致的溫度上升；操作閥門(mén)時(shí)開(kāi)閥速度過(guò)快，高速氣流與管件摩擦產(chǎn)生靜電。從當(dāng)時(shí)掌握的情況，我們推斷，事故的直接原因是由于泄漏形成管道外部空間呈富氧狀態(tài)或在管道內(nèi)部純氧狀態(tài)下，遇到激發(fā)能量后，引起激烈反應(yīng)（爆燃），造成大量氧氣噴出，反應(yīng)放出的大量熱量，產(chǎn)生高溫，使鋼管熔化和燃燒反應(yīng)更加激烈，導(dǎo)致整根管線(xiàn)被毀和人員傷害。4、其他該公司在管理上也存在許多問(wèn)題，與事故有所關(guān)聯(lián)。據(jù)銅陵市質(zhì)監(jiān)局介紹：該廠(chǎng)壓力管道未經(jīng)安裝監(jiān)督檢驗(yàn)，對(duì)此，銅陵市質(zhì)監(jiān)局下達(dá)了安全監(jiān)察指令，責(zé)令禁止使用，恢復(fù)原狀，并向市政府專(zhuān)題報(bào)告。分管市長(zhǎng)多次進(jìn)行協(xié)調(diào)。但因種種原因，隱患整改工作沒(méi)有得到落實(shí)。沒(méi)有制定檢修規(guī)程和檢修方案：違規(guī)使用氧氣試漏；在試漏過(guò)程中作業(yè)人員沒(méi)有采取防爆措施，全部擁擠在危險(xiǎn)地點(diǎn)；違規(guī)使用非防爆型工具和照明。四、事故調(diào)查結(jié)論事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)5天的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，取得事故直接原因的證據(jù)：（一）事故條件1、助燃物查證當(dāng)班記錄，事故發(fā)生前氧氣球罐和輸送管道內(nèi)存有2.5Mpa，99.0-