類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療原則2、熟悉RA的病理改變、鑒別診斷3、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制講授目的和要求1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療原則2、熟悉RA的病理改變、鑒別診斷3、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制講授目的和要求內(nèi)容摘要概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）概述尚不完全清楚（一）感染因子：改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecularmimicry)（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病（三）激素病因機(jī)體免疫功能異?？乖ˋg）進(jìn)入人體Th細(xì)胞活化分泌細(xì)胞因子等

B細(xì)胞活化漿細(xì)胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程發(fā)病機(jī)制RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織病理關(guān)節(jié)的構(gòu)造

黃箭示已切除被滑膜吃掉的關(guān)節(jié)軟骨；藍(lán)箭示保留的關(guān)節(jié)軟骨。80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時(shí)間較長，見于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一

疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對(duì)稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起

關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜紐扣花畸形頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動(dòng)2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內(nèi)臟血管3.肺損害?肺間質(zhì)病變30%?肺結(jié)節(jié)樣改變?胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報(bào)道?？癸L(fēng)濕藥物可能引起腎損害7.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少特殊類型RA緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（RS3PE）回紋性風(fēng)濕癥（Palindromicrheumatism）Felty綜合征并發(fā)淀粉樣變性

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)

輕至中度貧血?；顒?dòng)期可有血小板增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)

觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)活動(dòng)期血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，緩解后下降自身抗體檢查

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜

關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；

關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多?正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，

中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢

呈血管炎改變其他輔助檢查

關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變

影像學(xué)檢查RAⅠ期軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查RAⅣ期骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查RAⅢ期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位X線檢查

美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)

2009年ACR/EULAR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷標(biāo)準(zhǔn)RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA2009年ACR/EULAR

A：受累關(guān)節(jié)

-1個(gè)大關(guān)節(jié)（0分）

-2-10大關(guān)節(jié)（1分）

-1-3小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（2分）

-4-10小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（3分）一超過10個(gè)小關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)）（5分）

B：血清學(xué)（至少需要l項(xiàng)結(jié)果）

-RF和ACPA（anti-citrullinatedproteinantibody，抗瓜氨酸化的蛋白抗體）陰性（0分）

-RF和ACPA，至少有一項(xiàng)是低滴度陽性。（2分）

-RF和ACPA，至少有一項(xiàng)高滴度陽性。（3分）

C：急性期反應(yīng)物（至少需要l項(xiàng)結(jié)果）

-CRP和ESR均正常（O分）

-CRP或ESR異常（1分）

D：癥狀持續(xù)時(shí)間

-<6周（O分）

-≥6周（1分）注：在A-D內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，評(píng)分為3分?？偡?gt;6分即可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing

spondylitis，AS)

主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)也可受累。強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)：①男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；③與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；④90%～95%的患者RF為陰性。鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點(diǎn)：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負(fù)重關(guān)節(jié)；③關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關(guān)節(jié)周圍骨鈣沉積。

鑒別診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

皮膚銀屑病后若干年30%～50%患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。鑒別診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的劇痛，常常為單側(cè)性突然發(fā)生。關(guān)節(jié)周圍組織有明顯腫脹、發(fā)熱、發(fā)紅和壓痛。多有遺傳因素和家族因素，，多見于拇趾的跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)。鑒別診斷結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)

不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs

DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥

RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)

強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)1、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙白勺總甙600mg，bid-tid不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等（四）植物藥

1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（1）infliximab