RevisionforPeriprostheticFractures

oftheHipandKneeGeorgeJ.Haidukewych,MD,JoshuaLangford,MD,andFrankA.Liporace,MDJBoneJointSurgAm.2013;95:368-761ppt課件盡管大多數(shù)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的文獻(xiàn)集中在內(nèi)固定技術(shù)，但是許多骨折需要關(guān)節(jié)翻修術(shù)需要熟悉內(nèi)固定和關(guān)節(jié)翻修技術(shù)對(duì)于有假體松動(dòng)的骨折，不愈合或內(nèi)固定可能失敗的骨折需要翻修2ppt課件THA股骨假體周圍骨折隨著患者老齡化THA股骨假體周圍骨折很常見由于骨質(zhì)疏松，股骨假體常常松動(dòng)，合并內(nèi)科疾病的老年患者使治療復(fù)雜大多數(shù)股骨假體周圍骨折伴有股骨假體松動(dòng)，對(duì)于這類情況，翻修較內(nèi)固定好3ppt課件Vancouver分類系統(tǒng)有助于指導(dǎo)治療Vancouver分類系統(tǒng)基于骨折部位，股骨假體的固定情況，以及骨的質(zhì)量4ppt課件5ppt課件Vancouvertype-A型骨折累及大粗隆或小粗隆，通常伴有骨溶解相關(guān)的撕脫骨折治療：處理骨溶解，更換聚乙烯內(nèi)襯溶解病變用異體骨移植治療，不穩(wěn)定的大粗隆骨折用內(nèi)固定治療，推薦張力帶技術(shù)6ppt課件如果大粗隆骨折塊移位和不穩(wěn)，我們采用編織的不可吸收縫線縫合到外展肌腱內(nèi)，可以提供更牢固的固定推薦術(shù)后外展支具和一段時(shí)間的保護(hù)性負(fù)重7ppt課件8ppt課件Vancouvertype-B骨折，發(fā)生在股骨柄末端周圍，是最常見的骨折類型Type-B1骨折，股骨假體固定良好type-B2骨折，股骨假體松動(dòng)，骨量好Type-B3骨折，股骨假體松動(dòng)，股骨近端骨量差9ppt課件對(duì)于股骨假體固定良好的骨折（B1型），推薦鋼板（用或不用異體骨夾板）固定10ppt課件對(duì)于假體松動(dòng)的周圍骨折（B2和B3骨折），推薦股骨假體翻修使用長的股骨翻修柄既可以處理松動(dòng)的假體，也可以處理骨折，提供髓內(nèi)穩(wěn)定性用鋼板固定會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合需要具體的翻修技術(shù)有效處理這些富有挑戰(zhàn)的病例11ppt課件術(shù)前推薦全面的醫(yī)療最佳化需要高質(zhì)量的X線片，評(píng)估髖臼假體的狀況，以及髖臼和股骨骨量應(yīng)當(dāng)查閱以前的手術(shù)記錄，確定假體廠商應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備更換新的髖臼內(nèi)襯或翻修髖臼假體12ppt課件如果X線片懷疑有松動(dòng)，骨折前的癥狀，例如大腿或腹股溝疼痛，提示假體有松動(dòng)股骨假體松動(dòng)的X線表現(xiàn)包括下沉，骨水泥鞘斷裂，以及骨-骨水泥界面完全的或進(jìn)行性放射透亮線13ppt課件如果懷疑感染，推薦術(shù)前穿刺通常48h內(nèi)可以獲得培養(yǎng)結(jié)果，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)療最佳化有些患者，骨折非常不穩(wěn)可能需要骨牽引首選脛骨結(jié)節(jié)牽引14ppt課件如果不考慮感染，從松動(dòng)假體周圍偽膜，而不是骨折部位取標(biāo)本獲得術(shù)中冰凍切片進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估如果懷疑感染，去除所有假體和殘存骨水泥，植入抗生素骨水泥spacer提供一定的穩(wěn)定性15ppt課件我們首選金屬導(dǎo)針，每40g一包骨水泥摻和3g萬古霉素和2.4g妥布霉素，制備所謂的骨水泥釘鋼絲環(huán)扎，所謂的spcer釘可以提供滿意的骨折對(duì)線如果存在感染，靜脈給予細(xì)菌特異性抗生素，6周后進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修16ppt課件具體的股骨翻修策略取決于殘存骨量的質(zhì)量，骨折遠(yuǎn)端的股骨髓腔直徑，以及患者因素，例如年齡許多手術(shù)暴露可用于翻修我們首選后方入路17ppt課件通過骨折部位通常可以去除骨水泥，假體和骨水泥限制器如果需要，可以冠狀劈開股骨近端骨折塊，看到柄，直接看到遠(yuǎn)端髓腔，準(zhǔn)確擴(kuò)髓股骨假體取出后，暴露髖臼假體，取出內(nèi)襯，測(cè)試髖臼假體的穩(wěn)定性18ppt課件如果松動(dòng)，需要翻修一般而言，推薦使用較大的非骨水泥型半球形髖臼假體，多枚螺釘加強(qiáng)如果髖臼假體固定良好，更換內(nèi)襯，如果有可能，增加股骨頭大小，改善髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性19ppt課件大多數(shù)患者的髖臼假體是穩(wěn)定的如果術(shù)前不能確認(rèn)廠家，無合適的髖臼內(nèi)襯可用，可以將另一個(gè)廠家的內(nèi)襯用骨水泥固定到固定良好的髖臼上，結(jié)果優(yōu)良20ppt課件髖臼翻修后，重建股骨股骨髓腔直徑和股骨遠(yuǎn)端骨折塊的形狀有助于指導(dǎo)適當(dāng)?shù)纳镄椭亟ㄟx擇如果遠(yuǎn)端骨折骨折線平行于內(nèi)皮質(zhì)≥5cm（股骨干直徑通常<18mm），廣泛涂層、非骨水泥、單個(gè)長柄假體合適，有優(yōu)良的長期生存率21ppt課件遠(yuǎn)端髓腔擴(kuò)髓，試件假體插入遠(yuǎn)骨折端一般而言，對(duì)于這種柄擴(kuò)髓較假體略?。?.5-1mm）是合適的（因?yàn)楣晒乔肮胁豢杀苊獾妮p度不匹配）然而，對(duì)于較長的、彎曲柄，line-to-line擴(kuò)髓，可以提供足夠的假體穩(wěn)定性22ppt課件然后使用試件假體作為模板可以將近端進(jìn)行復(fù)位我們喜歡選擇小一號(hào)的試件假體作為導(dǎo)板進(jìn)行股骨近端骨折復(fù)位然后打入一個(gè)稍大的最終的試件假體，獲得遠(yuǎn)端的壓配合。鋼纜環(huán)扎，關(guān)節(jié)復(fù)位如果肢體長度和穩(wěn)定性可以接受，去除試件假體，打入最終的股骨假體，然后收緊鋼纜，剪斷23ppt課件選擇合適的股骨頭大小和股骨頭頸偏心距，重建完成24ppt課件如果股骨骨折線平行于皮質(zhì)<5cm，或者股骨髓腔直徑較大（特別是>18mm），可以使用帶溝槽的、噴砂、鈦、錐形組配柄在X線透視下徒手?jǐn)U髓比較明智，特別是骨質(zhì)疏松骨，可以避免前方股骨皮質(zhì)穿孔一定要記住擴(kuò)髓時(shí)直錐進(jìn)入彎曲的髓腔，可能發(fā)生內(nèi)翻，前方皮質(zhì)撞擊或穿孔25ppt課件通過擴(kuò)髓如果獲得了軸向穩(wěn)定性，打入假體打入柄之前在遠(yuǎn)骨折塊入口處置預(yù)防性環(huán)扎鋼纜是明智的然后選擇組配型假體的近端部分，恢復(fù)合適的肢體長度，偏心距和髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性26ppt課件試件重建完成后，組裝假體，髖關(guān)節(jié)復(fù)位近端骨折復(fù)位，鋼纜環(huán)扎我們發(fā)現(xiàn)這種策略對(duì)于B2型，甚至大多數(shù)B3型骨折有效然而，對(duì)于這種無近端骨性支撐的組配型柄連接處的壽命仍有擔(dān)心27ppt課件這種組配型結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)包括不受遠(yuǎn)端直徑，肢體長度，偏心距和股骨前傾的約束Berry證明使用該技術(shù)可以獲得優(yōu)良結(jié)果和良好的近端骨性改建28ppt課件29ppt課件30ppt課件31ppt課件很少推薦采用骨水泥型長柄股骨假體翻修如果患者有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，股骨髓腔大，獲得壓配合穩(wěn)定性困難，可以使用如果使用骨水泥型長柄股骨假體，首先復(fù)位骨折，鋼纜環(huán)扎固定32ppt課件輕壓骨水泥，減少外滲骨水泥固定后，術(shù)中透視，確定是否有骨水泥外滲，去除外滲的骨水泥33ppt課件對(duì)于近端股骨嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，需要近端股骨置換（所謂的腫瘤假體）這種情況推薦骨水泥型遠(yuǎn)端固定保留殘存的近端骨套，可以提供軟組織附著，有助于保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性34ppt課件冠狀劈開股骨近端，有助于股骨假體取出用骨水泥將假體固定到遠(yuǎn)端，用鋼纜或編織縫線將近端殘留骨套和軟組織固定在假體周圍如果髖關(guān)節(jié)外展肌不足，通常應(yīng)當(dāng)用限制性內(nèi)襯減少術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)35ppt課件如果髖臼假體足夠大，無相容的限制性內(nèi)襯，有些醫(yī)生推薦用骨水泥將限制性內(nèi)襯固定到固定良好的髖臼假體內(nèi)臼杯位置應(yīng)該可以接受，避免撞擊打磨光滑內(nèi)襯的背面，使骨水泥交錯(cuò)結(jié)合作者喜歡骨水泥中常規(guī)加入抗生素，每40g骨水泥中加入1g萬古霉素36ppt課件翻修或內(nèi)固定后，患者盡可能早地活動(dòng)最初允許用助步器部分負(fù)重，6周，逐漸完全負(fù)重如果需要避免過屈和內(nèi)收，可能影響大粗隆固定，使用外展支具，屈曲70o

停止37ppt課件并發(fā)癥脫位，感染，肢體不等長，外展肌乏力，跛行，機(jī)械失敗或骨折不愈合38ppt課件使用現(xiàn)代組配柄，通過調(diào)整近端部分的高度，股骨頭頸偏心距和前傾角可以使肢體長度和穩(wěn)定性最佳然而，外展肌裝置問題缺乏好的解決辦法需要仔細(xì)關(guān)注翻修手術(shù)的細(xì)節(jié)和了解原則，獲得最佳結(jié)果39ppt課件PeriprostheticFracturesofthe

Acetabulum相比于股骨骨折罕見通常發(fā)生在兩種情況早期，打入髖臼時(shí)晚期，骨溶解40ppt課件術(shù)中髖臼骨折危險(xiǎn)因素骨質(zhì)差創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎磨銼不足使用橢圓形假體41ppt課件通常，我們喜歡用比真正大小的髖臼小1或2mm的髖臼銼磨銼知道真正的直徑非常重要，因?yàn)橛行S商采用橢圓形性質(zhì)裝入壓配合例如，標(biāo)記54mm的髖臼實(shí)際上邊緣測(cè)量可能有55.5mm42ppt課件如果發(fā)生骨折，假體如果不穩(wěn)，推薦急診翻修（所謂的多孔髖臼）如果打入的髖臼穩(wěn)定，不需要進(jìn)一步治療使用多枚螺釘提供固定，磨銼獲得的骨置于骨折線處對(duì)于非常不穩(wěn)的骨折，可能需要后柱鋼板固定43ppt課件晚期髖臼假體周圍骨折通常伴有髖臼嚴(yán)重骨溶解如果術(shù)前CT掃描診斷骨溶解，通常采用jumbo髖臼，異體骨移植和多枚螺釘對(duì)于更嚴(yán)重的缺損或不連續(xù)，可能需要后柱鋼板可以使用小梁金屬加強(qiáng)塊和定制假體填充缺損，提供假體穩(wěn)定性對(duì)于大量骨缺損需要所謂的定制三翼假體44ppt課件RevisionforPeriprosthetic

FracturesoftheKnee股骨髁上骨折盡管大多數(shù)股骨假體周圍骨折由于股骨假體松動(dòng)需要翻修，但大多數(shù)發(fā)生在TKA上方的股骨遠(yuǎn)端骨折，假體固定良好，骨折前功能良好對(duì)于大多數(shù)假體周圍股骨遠(yuǎn)端骨折需要內(nèi)固定45ppt課件鎖定鋼板和逆行髓內(nèi)釘可以提供良好結(jié)果股骨遠(yuǎn)端骨量和髁間凹入口影響固定裝置的選擇不管選擇何種裝置，必須確保股骨遠(yuǎn)端固定獲得愈合46ppt課件對(duì)于假體松動(dòng)周圍的骨折推薦關(guān)節(jié)翻修術(shù)根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，松動(dòng)假體罕見，主要發(fā)生在老年患者，有大量的遠(yuǎn)端骨溶解導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端骨折處理這種問題的有效方法是使用股骨遠(yuǎn)端替代腫瘤型假體47ppt課件這些患者可以立即活動(dòng)，不需要保護(hù)性負(fù)重這種假體對(duì)于固定良好的TKA上方骨折的作用存在爭(zhēng)論大多數(shù)TKA上方的假體周圍骨折用內(nèi)固定可以愈合因此，這種腫瘤假體或許應(yīng)該用于假體松動(dòng)上方的骨折、不愈合或遠(yuǎn)端骨量較差內(nèi)固定可能失敗的患者48ppt課件49ppt課件50ppt課件