新生兒有創(chuàng)呼吸支持

之高頻通氣NICU1新生兒呼吸機(jī)治療技術(shù)ECMO高頻通氣常頻通氣無創(chuàng)通氣普通吸氧2機(jī)械通氣的目標(biāo)改善通氣改善氧合減少呼吸做功減少肺損傷減少血液動力學(xué)變化3機(jī)械通氣指征氧濃度>60-70%下，氧飽和度低于85%或動脈氧分壓<50-60mmHg(除外青紫型先心病)PaCO2>60-65mmHg，伴有pH<7.2反復(fù)呼吸暫停，藥物或無創(chuàng)呼吸支持無效肺出血其他：呼吸、心跳驟停；膈疝；手術(shù)全麻等4內(nèi)容復(fù)習(xí)呼吸生理高頻振蕩通氣的基本概念和作用原理高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用高頻振蕩通氣的參數(shù)調(diào)節(jié)5功能殘氣量新生兒呼吸生理——肺容量6肺壓力-容積曲線7非彈性阻力——?dú)獾雷枇ο禂?shù)R=ΔP/流速流速=ΔP/RR=8nL/πr^4其中L是管路的長度，N是粘滯系數(shù)，氣流從高壓處流向低壓處流速取決于管路兩段的壓力差和管路的阻力管路的阻力主要取決于管路的直徑8彈性組織在外力作用下變形時(shí)，有對抗變形和回位力的傾向，成為彈性。彈性阻力（E）：為外力作用下組織變形及回位力的大小順應(yīng)性（C）：代表組織的易擴(kuò)張性，與彈性阻力成反比C=ΔV/ΔP（單位壓力變化引起的容量變化）L/cmH2O彈性阻力和順應(yīng)性

9呼吸時(shí)間常數(shù)是近端呼吸道壓力和肺泡壓力達(dá)到平衡需要的時(shí)間肺部的每一個(gè)單元的順應(yīng)性和阻力都存在差異肺部的順應(yīng)性和阻力的不同決定了肺單元?dú)怏w充盈及排空的速度時(shí)間常數(shù)T(tau)=氣道阻力R*肺順應(yīng)性C流速=ΔP/RΔV=ΔP*C10時(shí)間常數(shù)一個(gè)時(shí)間常數(shù)，呼出/吸入63%的氣體所需要的時(shí)間呼出/吸入95%的氣體需要時(shí)間常數(shù)的3倍舉例：RDS？MAS？11分鐘通氣量：呼氣潮氣量*頻率肺泡通氣量：達(dá)到肺泡真正進(jìn)行氣體交換的氣體量分鐘通氣量=肺泡通氣量+死腔通氣量死腔：解剖死腔+肺泡死腔新生兒呼吸生理——肺通氣12新生兒呼吸生理——肺換氣氣體彌散彌散膜的厚度和面積氣體的物理特性：二氧化碳彌散系數(shù)比氧氣大20倍通氣/血流：肺泡通氣量和肺毛細(xì)血管灌注量是實(shí)現(xiàn)肺內(nèi)氣體交換的必要條件。血紅蛋白濃度13通氣血流比死腔通氣（肺血管痙攣、肺栓塞）動靜脈分流（氣道阻塞、肺不張、肺泡萎陷）14高頻通氣高頻通氣是應(yīng)用小于或等于解剖死腔的潮氣量，高的通氣頻率，在較低的通氣壓力下進(jìn)行的一種特殊通氣方式。美國FDA定義高頻通氣為通氣頻率>150次/分或2.5Hz的輔助通氣1516高頻通氣的類型高頻噴射通氣高頻振蕩通氣隔膜震蕩型SensorMedics3100A旋轉(zhuǎn)呼氣閥Babylog8000/VN500正反雙向噴射器SLE500017隔膜震蕩型

SensorMedics3100A18旋轉(zhuǎn)呼氣閥

Babylog8000/VN500

19正反雙向噴射器

SLE5000

20高頻振蕩通氣作用機(jī)制：頻率5-25Hz吸氣和呼氣均為主動過程潮氣量相當(dāng)于死腔量優(yōu)點(diǎn)：氣道插管和氣管分叉處的壓力可以較高，在肺泡水平的壓力則顯著降低2122氣體交換機(jī)制對流Taylor傳播擺動式反復(fù)充氣理論不對稱的流速剖面心源性震動分子彌散23Taylor傳播對流和分子彌散之間的一種復(fù)雜的機(jī)制在彌散的過程中加上一個(gè)對流氣流可以顯著增加分子的彌散程度24擺動式反復(fù)充氣理論肺泡內(nèi)氣體的分布收到時(shí)間常數(shù)的影響可從短時(shí)間常數(shù)的肺泡向長時(shí)間常數(shù)的肺泡，呈擺動式反復(fù)充氣25不對稱的流速剖面26心源性震動心臟搏動促進(jìn)周圍氣體的混合，可以使遠(yuǎn)端氣道的分子彌散速度增加5倍27分子彌散是肺泡內(nèi)氣體交換的主要機(jī)制高頻率的震動可以增加氣體分子的動能，從而增加肺泡-毛細(xì)血管膜的通透性28建議轉(zhuǎn)HFOV的常頻參數(shù)極早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒足月兒潮氣量（ml/kg）4.5-5.05.0-6.06.0-7.0吸氣峰壓（cmH2O）22-2524-2725-30呼吸頻率（次/分）70-8060-7050-6029適應(yīng)癥肺氣漏(氣胸)重癥均勻性肺部疾病（RDS）重癥非均勻性肺部疾病(MAS)肺發(fā)育不良（膈疝）腹脹，胸廓活動受限30疾病特異性首選模式復(fù)蘇模式其他治療RDSAC/SIMV+VGHFOVps、經(jīng)皮氧飽和度90-94%ARDSMAS/肺炎AC/SIMV+VGHFOVps先天性膈疝HFOVSIMV+PS允許高碳酸血癥，經(jīng)皮氧飽和度87-95%肺間質(zhì)氣腫/復(fù)發(fā)氣胸HFJVSIMV+PS允許高碳酸血癥PPHNSIMV+PSVHFV一氧化氮吸入肺出血HFOVSIMV+PSps、治療PDA，氣道內(nèi)腎上腺素慢性肺病AC/SIMV+VGHFOVps？吸入一氧化氮、西地那非31高頻振蕩通氣的參數(shù)調(diào)節(jié)通氣：振蕩壓力幅度

振蕩頻率

吸氣時(shí)間百分比氧合：吸入氧濃度

平均壓32平均氣道壓MAP的初始設(shè)置較常頻機(jī)械通氣時(shí)高2-3cmH2O一般MAP最大值30cmH2O，增加MAP要謹(jǐn)慎，避免肺部過度通氣胸片提示膈面位置位于T8-9后肋少數(shù)胎兒水腫、肺發(fā)育不良患兒可能需要更高的MAP33平均氣道壓應(yīng)該根據(jù)病生理調(diào)整MAP過低：當(dāng)MAP<8cmH2O時(shí)，充氧下降，不足以復(fù)張肺部MAP過高：肺部過度膨脹，氣漏，CVP增加，回心血量下降，心輸出量減低34吸入氧濃度可以維持在常頻通氣的氧濃度，根據(jù)氧合情況逐漸增減嚴(yán)重低氧血癥時(shí)由于氧濃度已經(jīng)接近或調(diào)整至100%，只有通過增加MAP改善氧合輕-中度低氧血癥從肺保護(hù)角度出發(fā)，應(yīng)遵循先上調(diào)吸入氧濃度，后增加MAP的原則35吸氣時(shí)間百分比不同品牌的呼吸機(jī)吸氣時(shí)間百分比不同DragerVN500和SLE5000型起始為0.5SensorMedics3100A提供的吸氣時(shí)間比為30-50%，在33%效果最好。值得注意的是在超早產(chǎn)兒調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間百分比對潮氣量大。36吸氣百分比對潮氣量的影響37頻率一般8-15Hz指南推薦的HFO初設(shè)/挽救性治療參數(shù)<1000g15Hz1-2kg12-15Hz2-12kg10Hz38振幅振幅是決定潮氣量大小的主要因素增加振幅可以使得肺通氣量增加臨床上以最初調(diào)節(jié)時(shí)可以看到和觸到胸廓振動為度根據(jù)動脈血二氧化碳分壓調(diào)節(jié)39HighFrequencyOscillation(HFO)MeanAirwayPressure(MAP)cmH2OAmplitude/PowercmH2OFrequencyHz(1Hz=60br/min)MAP-Foroxygenation振幅

↑

增加

Vt

利于二氧化碳排出頻率↓

↑增加Vt

利于二氧化碳排出VtVt40高頻中的潮氣量DCO2=Vt^2*fDCO2為二氧化碳排出系數(shù)振幅越高，潮氣量越大頻率增加，潮氣量下降41影響振幅衰減的因素頻率越快，振幅衰減越快氣管插管越細(xì)，振幅衰減越快I：E為1：2衰減較I：E為1：1快通氣不足時(shí)下調(diào)頻率，貌似振幅不高，但振幅的衰減減慢，肺泡的振幅是增大的，可能導(dǎo)致肺損傷增加42如何減少振幅的衰減呼吸回路的順應(yīng)性越小越好呼吸回路越硬越好呼吸回路越短越好將濕化器加至最大水容量固定管路43臨床監(jiān)測的內(nèi)容經(jīng)皮氧飽和度和CO2監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯?5分鐘-1小時(shí)）X線胸片（HFOV開始后的1-4小時(shí)？）44撤機(jī)可直接從高頻撤機(jī)MAP8-10cmH2OFiO2<40%F12-15Hz從高頻轉(zhuǎn)化為常頻MAP13-16cmH2OFiO240%-50%常頻下MAP減少2-3cmH2O45高頻通氣下肺復(fù)張肺復(fù)張應(yīng)用的適應(yīng)癥初生新生兒肺部充滿液體并肺泡萎陷機(jī)械通氣+負(fù)壓吸引后肺泡萎陷46高頻通氣疊加嘆息常用于慢性肺疾病患兒存在不均勻病變/肺不張“雙十原則”在高頻振蕩通氣基礎(chǔ)上加用CMVPIP<10cmH2ORR<10次/分47高頻通氣下肺復(fù)張?jiān)O(shè)置平均氣道壓6-8cmH2O，調(diào)整吸入氧濃度，使SpO290-95%每2-3分鐘增加1-2cmH2OMAP逐步下調(diào)FiO2(每次5%-10%)使得SpO290-95%當(dāng)增加MAP后FiO2水平不能下調(diào)或小于25%，停止增加MAP每2-3分鐘下調(diào)1-2cmH2OMAP直到SpO2下降，此時(shí)的MAP為閉合壓再次按照第一步進(jìn)行肺復(fù)張?jiān)贉p至閉合壓+2cmH2O建議RDS患兒肺復(fù)張后應(yīng)用PS48AtelectasisOVERDISTENTIONTHERAPEUTICWINDOWINSPIRATION49臨床評估望——評估呼吸機(jī)條件夠不夠觸——是否通氣過度聽——插管位置？壓力是否合適？氣道內(nèi)吸引？查——驗(yàn)證判斷50氣道濕化的推薦有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化有通氣患者進(jìn)行主動濕化時(shí)，建議濕度水平在33-44mgH2O/L之間，Y型接頭處氣體溫度在34至41℃之間，相對濕度達(dá)