腫瘤內(nèi)科治療第1頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤治療局部治療：手術(shù)放射治療全身治療：化療(細(xì)胞毒藥物)內(nèi)分泌治療生物治療基因治療中醫(yī)中藥治療第2頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤藥物治療歷史40年代：HN2(淋巴瘤)MTX(白血病)乙烯雌酚(前列腺癌、乳腺癌)50年代：5-Fu6-TG6-MPACD(絨癌、腎母細(xì)胞瘤)CTXMEL術(shù)前術(shù)后輔助化療60年代：VLBVCRBCNUADMPCBAra-CBLMDDPMMCDTIC

細(xì)胞動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)聯(lián)合化療(ALL、HD、睪丸腫瘤)第3頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤藥物治療歷史70年代：聯(lián)合化療方案PVB(睪丸腫瘤)、

COPPCHOP(NHL)、MOPPABVD(HD)

CMFCAF(乳腺癌)80年代：鉑類蒽環(huán)類長(zhǎng)春堿類BRM(生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑)

VP-16NVB90年代：TaxensCPT-11GEML-OHP

IFNIL-2MebtheraHerceptin21世紀(jì)靶向治療(EGFR、VEGF)GeneTherapy?第4頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月抗癌藥物發(fā)展20世紀(jì)下半葉以細(xì)胞毒藥物為主，新的藥物不斷出現(xiàn)20世紀(jì)末～21世紀(jì)

Cytotoxics繼續(xù)發(fā)展新的分子靶點(diǎn)藥物(EGFRVEGF)

Biotherapy研究

GeneTherapy?

第5頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤內(nèi)科發(fā)展對(duì)腫瘤治療的作用使某些不治之癥變?yōu)榭芍斡Y

HD

ALL絨癌睪丸癌Burkitt淋巴瘤大細(xì)胞淋巴瘤腎母細(xì)胞瘤橫紋肌肉瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤常見實(shí)體瘤療效仍不滿意，但已有進(jìn)步

NSCLC

G-ICa

LiverCa

NPC第6頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月不同年代兒童ALL療效5年生存率（%）10年生存率（%）60年代151070年代30-8020-7080年代85-90＞8090年代90第7頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月Hodgkin’Lymphoma5年生存率（%）Ⅰ期92.5Ⅱ期86.3Ⅲ期69.5Ⅳ期31.9第8頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月Non-Hodgkin’LymphomaCR率（%）5年無復(fù)發(fā)生存率（%）5年生存率（%）低危組877073低-中危組675051中-高危組554349高危組442640第9頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)烈化療兒童大細(xì)胞NHL療效生存率（%）1年2年3年4年5年Ⅰ/Ⅱ期9898989898Ⅲ/Ⅳ期9080707070全部病人9282787878歷史對(duì)照3010555第10頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月睪丸腫瘤療效生存率（%）1年2年3年4年5年Ⅰ/Ⅱa期9090909090Ⅱb/Ⅲ期8075757575Ⅳ期60505050501976年前Ⅲ期3520202020Ⅳ期2510101010第11頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月晚期NSCLC化療與支持治療

隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果ChemotherapyBSCSeriesRegimenNRR(%)MS(W)NMS(%)PRappetalVdP442532.65017.00.01CAP431524.70.05QuoixetalVdP244228.42210.4＜0.001KaasaetalEP441121.54318.90.6CellerinoetalMEC622134.36121.10.15GanzetalVbP262220.42213.60.1WoodsetalVdP972827.091210.52CormieretalMACC203530.5178.5＜0.001BuccherietalMACC92832.083200.01CarteietalPCM522536.55017.2＜0.001第12頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月晚期大腸癌化療與支持治療

隨機(jī)臨床研究結(jié)果年代發(fā)表處NCT(MST)BST(MST)P值QOL1992JCO18314M9M＜0.02↑1993BMJ40115＜0.01↑1997ASCO1577.55.5＜0.02結(jié)論：ChemoVsBSCMST增加6個(gè)月，QOL提高第13頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月抗感染和抗腫瘤化療的比較選擇性作用安全界限過敏反應(yīng)毒性作用免疫抑制抗藥性產(chǎn)生抗感染++++

+++-++抗腫瘤+/-++++++++第14頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月化療在綜合治療中的應(yīng)用輔助化療新輔助化療根治性化療姑息性化療放化療同時(shí)進(jìn)行生物化療化療+單抗治療第15頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)體腫瘤化療的進(jìn)步InductionChemotherapy

提高手術(shù)切除率，減少手術(shù)損傷，改進(jìn)療效。AdjuvantChemotherapy

減少微轉(zhuǎn)移，降低復(fù)發(fā)率，改善療效，提高治愈率。第16頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月乳腺癌的綜合治療新輔助化療乳腺癌根治性手術(shù)輔助治療（內(nèi)分泌、化放療）無病生存復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移一線解救治療（初治）完全緩解病變未控二線解救治療（復(fù)發(fā)）第17頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤細(xì)胞周期Tc（細(xì)胞周期）S期：DNA合成期，DNA含量增加1倍G2期：以S期合成的DNA為模板轉(zhuǎn)錄合成

RNA，再翻譯合成蛋白質(zhì)M期：有絲分裂期，生成兩個(gè)含有全部遺傳信息的子細(xì)胞G1期：子細(xì)胞合成RNA和蛋白質(zhì)，繼續(xù)長(zhǎng)大為S期合成DNA做準(zhǔn)備第18頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤細(xì)胞群的組成增殖部分：S期細(xì)胞對(duì)細(xì)胞周期特異性藥物敏感，M、G1、G2期細(xì)胞對(duì)細(xì)胞周期非特異性藥物及放療敏感非增殖部分：G0期細(xì)胞為延長(zhǎng)的G1期，處在靜止?fàn)顟B(tài)，對(duì)周期非特異性藥物部分敏感或不敏感，與腫瘤的復(fù)發(fā)有關(guān)。

C細(xì)胞為終細(xì)胞，對(duì)化療無意義第19頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月化療敏感性增殖比率＝增殖細(xì)胞/增殖細(xì)胞+G0+C

↑(＞0.5，0.7～1)對(duì)化療敏感↓(＜0.5)化療效果差第20頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月化療藥種類烷化劑抗代謝藥抗腫瘤抗生素植物類激素類其他(鉑類、亞硝脲類、PCB、HU、靶向治療---小分子化合物)第21頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的細(xì)胞周期非特異性藥物烷化劑

CTX

IFO

HN2

MEL

CLB

BUS抗腫瘤抗生素

ADM

EPI

THP

MMC

ACD亞硝脲類

BCNU

CCNU

ME-CCNU

ACNU雜類

DTIC

PCB

DDP

CBP

L-OHP第22頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的細(xì)胞周期特異性藥物S期特異性藥物

Ara-C5-FuFT-207UFTMTX6-MP

6-TGGEMXelodaHuHCPTTPT

CPT-11VP-16VM-26M期特異性藥物

VCRVLBVDSNVBTaxolTaxotereG1期特異性藥物

L－ASP腎上腺皮質(zhì)類固醇G2期特異性藥物

BLM

PYM第23頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月Cytotoxicchemothrapy的缺點(diǎn)細(xì)胞毒藥物缺乏選擇性骨髓抑制：粒細(xì)胞缺乏，感染血小板減少，出血免疫抑制：感染粘膜上皮損傷：口腔炎，胃腸炎，惡心/嘔吐，腹瀉，便血脫發(fā)第24頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月Cytotoxicchemothrapy的缺點(diǎn)器官毒性

ADR：心臟毒性

BLM：肺纖維化

DDP：腎毒性

L-OHP、VCR、PTX：神經(jīng)毒性

BCNU：肝毒性第25頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月常用抗癌藥近期毒性立即毒性：惡心、嘔吐、局部刺激、皮膚紅斑、皮疹、過敏反應(yīng)、發(fā)熱、體位性低血壓、腹痛、腹瀉近期毒性：骨髓抑制、肝損傷、腎損傷、心臟毒性、肺纖維化、粘膜炎、口炎、皮膚色素沉著、脫發(fā)、藥物性膀胱炎、中樞及耳、周圍神經(jīng)毒性第26頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月抗癌藥可能引起的遠(yuǎn)期毒性器官特異性：心(心律失常、心衰)，肺

(呼吸功能障礙、纖維化)，肝(肝功能衰竭)，腎(腎功能衰竭)，神經(jīng)病變，性腺(不育癥、乳房女性化)全身性：免疫功能障礙致畸腫瘤(包括白血病)第27頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合化療毒理基礎(chǔ)藥物主要毒性MTXCTX6-MP骨髓抑制PDN柯興氏綜合癥VCR末稍神經(jīng)炎合并用藥人體可耐受劑量(%)MTX+6-MP

60+60PDN+6-MP

100+100PDN+VCR

100+100PDN+CTX

100+100PDN+6-MP+MTX+VCR

100+60+60+100第28頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月肝功能損傷抗癌藥的劑量調(diào)整用藥劑量血清膽紅素(mg/dl)轉(zhuǎn)氨酶(N)阿霉素及其它蒽環(huán)類藥物其它藥物<1.2<2xN100%100%1.2~32~5xN50%75%>3<5xN25%50%第29頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功能損傷抗癌藥的劑量調(diào)整肌酐清除率肌酐尿素氮藥物用量(ml/分)(mg/dl)(mg/dl)DDPMXT其它>70<1.5<20100%100%100%70~501.5~220~5050%50%75%<50>2>50-25%50%第30頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)胞毒藥物限制劑量的毒性DrugSide-effectmostfrequentlycausingdosemodificationOthersideeffectsADMEPIMyelosuppressionCardiactoxicityNauseaandvomitingMTXMyelosuppressionVCRNeuropathyVLBMyelosuppressionNeuropathyCTXMyelosuppressionUrothelialdamageIFOMyelosuppressionEncephalopathyVP-16MyelosuppressionUrothelialdamageDDPNephropathyNauseaandvomitingMTXMucositisRenalfailureMyelosuppressionNitrosoureasMyelosuppressionNauseaandvomiting第31頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月高血尿酸的處理預(yù)防性：多喝水、別嘌呤醇100~200mg，3~4/日，

HD-CT前2天開始治療性：

1)高尿酸血癥、無腎衰---補(bǔ)液3000~4000ml/

日，別嘌呤醇200mg/日，堿化尿液PH>7(SB5~10g/日并補(bǔ)鉀)。

2)已有腎衰---無尿量減少治療同上，有尿量減少可慎用甘露醇利尿，必要時(shí)膀胱鏡清除尿路結(jié)晶或腹膜、血液透析第32頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防和治療措施無菌環(huán)境：LaminarAirFlow成分輸血造血生長(zhǎng)因子：G-CSF，GM-CSF5-HT3受體拮抗劑：Ondansetron,Granisetron,Tropisetroon抗菌素的發(fā)展和應(yīng)用化療方案設(shè)計(jì)的個(gè)體化，專業(yè)化第33頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤化療的專業(yè)化?？婆嘤?xùn)、持證上崗美國：1972年歐洲：1989年中國：？第34頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月化療適應(yīng)癥化療敏感腫瘤綜合治療的重要組成部分:“夾心療法”不敏感腫瘤局部用藥可提高療效實(shí)體瘤術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者癌性積液、腔內(nèi)化療姑息治療、減輕癥狀第35頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月化療禁忌癥一般情況差、惡液質(zhì)、年老體弱者造血功能低下、骨髓轉(zhuǎn)移肝腎功能異常嚴(yán)重心血管、肺功能障礙，腎上腺皮質(zhì)功能不全多次化療、大面積放療后嚴(yán)重感染、嚴(yán)重并發(fā)癥第36頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月化療并發(fā)癥感染出血穿孔尿酸結(jié)晶第37頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合化療原則合理用藥單藥有效毒性不同作用機(jī)理不同給藥方案(給藥順序和療程間隔)不同患者、區(qū)別對(duì)待：個(gè)體化原則循證醫(yī)學(xué)第38頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月注意藥物配伍和給藥順序2~4種藥最好DDP+5-Fu------增效

MTX+Ara-C------減效VCR+Vp-16：神經(jīng)毒性↑CTX+ADM：心臟毒性↑DDP+MTX：禁忌先用MTX后用5-Fu------增效先用5-Fu后用MTX------減效先用VCR后用CTX------增效第39頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月化療藥給藥途徑口服：MTX、CTX肌肉注射：PYM靜脈注射：幾乎全部腔內(nèi)注射：5-Fu、DDP動(dòng)脈插管：ADM、DDP、MMC腫瘤內(nèi)注射：5-Fu局部外敷：5-Fu第40頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月化療注意事項(xiàng)停藥指征確診制定化療方案觀察指標(biāo)、評(píng)價(jià)近期療效采取相應(yīng)預(yù)防藥物毒性措施監(jiān)測(cè)血象變化隨訪評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效、鞏固治療第41頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月化療方案評(píng)估Survival---1-and2-yearsurvivalrates---mediansurvivalResponserateTimetoprogressionBiologicmarkersQualityoflife(symptompalliationorclinicalbeneffit)Cost第42頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月癌的內(nèi)分泌治療乳腺癌：抗雌激素治療(丙睪、三苯氧胺、法樂通)

芳香化酶抑制劑(AG、福美斯坦、伊斯美坦、來曲唑,弗隆、阿那曲唑,瑞寧得)LH-RH類似物(戈舍瑞林,諾雷德)前列腺癌：雌激素(乙烯雌酚)、睪丸切除子宮內(nèi)膜癌：孕激素(甲孕酮、甲地孕酮)腎癌：孕激素(甲孕酮、甲地孕酮)造血系統(tǒng)腫瘤：皮質(zhì)類固醇(強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍)甲狀腺癌：甲狀腺素第43頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月乳腺癌的內(nèi)分泌序貫治療絕經(jīng)前(ER+/？)

三苯氧胺卵巢切除芳香化酶抑制劑

(復(fù)發(fā))LHRH類似物(復(fù)發(fā))絕經(jīng)后(ER+/？)

三苯氧胺芳香化酶抑制劑孕激素

(復(fù)發(fā))

(復(fù)發(fā))第44頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)體腫瘤客觀療效評(píng)價(jià)近期療效：CRPRNRSDRRRTMRT遠(yuǎn)期療效：STMSTTTPMTTPRFTMRFT第45頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)體腫瘤客觀療效評(píng)價(jià)有效率CR+PR控制率CR+PR+SD臨床獲益率CR+PR+SD≥6月臨床獲益時(shí)間病變進(jìn)展時(shí)間TTP治療失敗時(shí)間TTF第46頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月TTP與TTF病變進(jìn)展時(shí)間(TTP)治療失敗時(shí)間(TTF)開始日期：從治療開始結(jié)束時(shí)期：

1.到病變進(jìn)展日期為止

2.到死亡日期為止

3.到停止治療日期為止因病情惡化停止治療日期因任何原因，停止治療日期(1)藥物毒性(2)拒治(3)失訪(4)醫(yī)囑不當(dāng)?shù)?7頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月抗癌藥物的停藥指征病變進(jìn)展(TTP)副作用太大(TTF)經(jīng)濟(jì)困難(TTF)第48頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月循證醫(yī)學(xué)(EBM)

EBM(Evidence-basedmedicine)istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.

循證醫(yī)學(xué)是最佳研究證據(jù)，臨床專業(yè)知識(shí)和病人的價(jià)值的整合。第49頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月循證醫(yī)學(xué)高水平Ⅲ期臨床試驗(yàn)Meta分析隨機(jī)對(duì)照大樣本試驗(yàn)隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照小樣本試驗(yàn)Ⅱ期臨床試驗(yàn)有對(duì)照組的研究Ⅰ期臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)回顧低水平體內(nèi)/體外試驗(yàn)個(gè)案報(bào)道高水平的循證醫(yī)學(xué)是基于Ⅲ期臨床研究資料的數(shù)量及確切的療效第50頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月LevelsofEvidenceandGradeofASCO

證據(jù)分級(jí)證據(jù)類別

Ⅰ證據(jù)來自對(duì)多個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行的薈萃分析（meta-analyses）結(jié)果；低假陽性和低假陰性的隨機(jī)對(duì)照