MultipleOrganDysfunctionSyndrome

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MODS)多器官功能障礙綜合征徐州市中醫(yī)院急診教研室MultipleOrganDysfunc1主要內(nèi)容概述病因與分類發(fā)病機制各器官功能變化及診斷標準嚴重程度及評分系統(tǒng)治療主要內(nèi)容概述2Introduction概述Introduction概述3

一、MODS的概念(ConceptofMODS)

MODS是指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等打擊后，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官的功能障礙或衰竭，不能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。

一、MODS的概念(Conceptof4MODS臨床特點高發(fā)病率，高病死率，高耗資發(fā)病機制復(fù)雜，但失控的炎癥反應(yīng)是其病情發(fā)生發(fā)展的根本原因MODS臨床特點高發(fā)病率，高病死率，高耗資發(fā)病機制復(fù)雜，5原因發(fā)生率嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后約10%急診大手術(shù)后8%～22%大面積深度燒傷后約30%腹腔膿腫伴敗血癥30%～50%MODS的病因原因發(fā)生率嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后約10%急診大手術(shù)后8%～6衰竭器官數(shù)量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或腎)>80%3(重要器官)>7天幾乎100%死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系

衰竭器官數(shù)量死亡率115%~30%245%~55%2(其7二、MODS概念形成的歷史背景第一次世界大戰(zhàn)：失血性休克和感染是嚴重創(chuàng)傷的首要死因朝鮮戰(zhàn)爭、越南戰(zhàn)爭：單器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是嚴重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復(fù)蘇后的主要死因70年代初：一種新的臨床綜合征在外科領(lǐng)域引起人們的注意。二、MODS概念形成的歷史背景第一次世界大戰(zhàn)：失血性休克和感81975年Baue：70‘ssyndrome—progressivesequentialmultiplesystemorganfailure70年代綜合征—進行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭1973年Tilney：sequentialsystemfailure

(序貫性系統(tǒng)衰竭)1975年Baue：70‘ssyndrome—progr9

1976年Border：多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)

1977年Eiseman：多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)1976年Border：多系統(tǒng)器官衰竭(multiple10

1991年：美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會MSOF&MOF：latestageof

MODSmultipleorgandysfunctionsyndrome

MODS

（多器官功能障礙綜合征）

1995年：我國采納MODS命名1991年：美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會MSOF&11理解MODS應(yīng)注意區(qū)別于其他種類器官功能不全勿過于強調(diào)器官衰竭這一終點理解MODS應(yīng)注意區(qū)別于其他種類器官功能不全12CausesandClassification病因與分類CausesandClassification病因與分類13一、病因Causes一、病因14

(一)

感染性病因InfectiousCauses非菌血癥性臨床敗血癥(nonbacteremicclinicalsepsis)全身感染(systemicinfection)(一)感染性病因非菌血癥性臨床敗血癥全身感染(s15MODS--多器官功能障礙綜合征課件16MODS--多器官功能障礙綜合征課件17種類特點腸道細菌移位bacterialtranslocation1.有感染癥狀,無感染灶2.血細菌培養(yǎng)（+）3.腸屏障功能障礙所致全身性炎癥反應(yīng)systemicinflammationresponse1.有感染癥狀,無感染灶2.血細菌培養(yǎng)（-）3.腸源性內(nèi)毒素或炎癥介質(zhì)所致非菌血癥性臨床敗血癥種類特點腸道細菌移位1.有感染癥狀,無感染灶18(二)非感染性病因種類共同特點嚴重創(chuàng)傷1.可有全身感染癥狀2.血細菌培養(yǎng)（-）3.血內(nèi)毒素（-）4.炎癥介質(zhì)大量釋放所致大面積燒傷大手術(shù)休克心肺復(fù)蘇后超量輸血(二)非感染性病因種類共同特點嚴重創(chuàng)傷119二、分類Classification二、分類20

1.單相速發(fā)型

(rapidsingle-phasetype)2.雙相遲發(fā)型

(delayedtwo-phasestype)1.單相速發(fā)型2.雙相遲發(fā)型21別稱特點原發(fā)型primarytype1.器官功能障礙由原始損傷本身所致2.在原發(fā)病因作用后迅速發(fā)生3.病程中只有一個時相、一個高峰一次打擊型onehittype單相速發(fā)型RapidSingle-PhaseType別稱特點原發(fā)型1.器官功能障礙由原始損傷本身所致22別稱特點繼發(fā)型secondarytype1.器官功能障礙非原始損傷本身所致2.原發(fā)病因作用后有一相對穩(wěn)定期3.經(jīng)受二次打擊4.病程中有兩個時相、兩個高峰二次打擊型doublehittype雙相遲發(fā)型DelayedTwo-PhasesType別稱特點繼發(fā)型1.器官功能障礙非原始損傷本身所致23Pathogenesis發(fā)病機制Pathogenesis發(fā)病機制24發(fā)病機制全身炎癥反應(yīng)失控缺血及缺血－再灌注損傷腸屏障功能損傷及腸道細菌/毒素移位二次打擊學(xué)說發(fā)病機制全身炎癥反應(yīng)失控25一、全身炎癥反應(yīng)失控一、全身炎癥反應(yīng)失控26感染原因非感染原因機體炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)促炎癥反應(yīng)感染原因非感染原因機體炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)促炎癥反應(yīng)27促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)28促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

全身炎癥反應(yīng)綜合征促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征29

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):因感染或非感染因素作用于機體而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic30SIRS的主要病理生理變化

全身持續(xù)高代謝(highmetabolism)；高動力循環(huán)(hyperdynamiccirculation)；多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放。SIRS的主要病理生理變化全身持續(xù)高代謝(highmet31SIRS的主要表現(xiàn)

體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；白細胞計數(shù)>12109/L,或<4.0109/L,或幼稚粒細胞>10%。SIRS的主要表現(xiàn)體溫>38℃或<36℃；32促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

代償性抗炎反應(yīng)綜合征促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征33

代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)：指感染或創(chuàng)傷時機體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory34二、缺血及缺血－再灌注損傷IschemiaandIschemia-reperfusionInjury二、缺血及缺血－再灌注損傷IschemiaandIsch35IschemiaInfectiouscausesNoninfectiouscausesSAMSVasopressinRASSAMS:Sympathetic-AdrenalMedullaSystemMicrocirculationhypoperfusionPeripheralvasoconstrictionIschemiaInfectiouscausesNonin36Ischemia-reperfusioninjuryOFR,Ca2+overloadInflammatorymediators

NeutrophilsEndothelialcellsOrgandysfunctionorfailureSystemicinflammatoryresponseDistalorgandysfunctionorfailureATP↓No-reflowOFR:OxygenFreeRadicalIschemia-reperfusioninjuryOFR37三、腸屏障功能損傷及腸道細菌移位三、腸屏障功能損傷及腸道細菌移位38創(chuàng)傷、休克、感染腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸系膜淋巴結(jié)細菌、內(nèi)毒素體循環(huán)細胞因子炎癥介質(zhì)創(chuàng)傷、休克、感染腸粘膜供血不足SIRSMODS腸淋巴管細菌、39

細菌移位(bacterialtranslocation)：腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)抵達遠隔器官的過程。細菌移位(bacterialtranslocati40

腸源性感染(intestinalinfection)：無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)中可見到腸道細菌，該情況稱為￣。腸源性感染(intestinalinfection41四、二次打擊學(xué)說四、二次打擊學(xué)說42二次打擊學(xué)說(TheoryofDouble-Hit)firsthit炎癥細胞激活recoverymildMODSexaggeratedsecondhitSIRSIR:systemicinflammatoryresponse二次打擊學(xué)說(TheoryofDouble-Hit)f43機制小結(jié)全身炎癥反應(yīng)失控MODSSIRSSIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome腸屏障功能損傷及腸道細菌/毒素移位二次打擊學(xué)說缺血及缺血－再灌注損傷機制小結(jié)全身炎癥反應(yīng)失控MODSSIRSSIRS:sys44各系統(tǒng)器官的功能變化及診斷標準各系統(tǒng)器官的功能45發(fā)生時間最先受累，創(chuàng)傷、感染后24~72小時發(fā)生率83%~100%，最高主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征*:進行性呼吸困難、低氧血癥(PaO2<50mmHg)等。診斷標準急性起病，氧合指數(shù)≤200mmHg（無論是否應(yīng)用PEEP），X線正位片見雙側(cè)肺浸潤，肺動脈嵌頓壓≤18mmHg或無左心房壓力升高的證據(jù)肺的功能變化發(fā)生時間最先受累，創(chuàng)傷、感染后24~72小時發(fā)生率83%~146腎功能衰竭發(fā)生率40%~55%，僅次于肺和肝主要表現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，嚴重時需透析診斷標準血肌酐＞177.3μmol/L，伴有少尿或多尿，或需血液凈化腎的功能變化腎功能衰竭發(fā)生率40%~55%，僅次于肺和肝主要表現(xiàn)少尿、無47肝功能障礙發(fā)生率僅次于肺發(fā)生時間在肺腎之后或最先主要表現(xiàn)黃疸或肝功能不全、有或無肝性腦病。診斷標準血膽紅素＞35mmol/L,伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出現(xiàn)肝性腦病肝的功能變化肝功能障礙發(fā)生率僅次于肺發(fā)生時間在肺腎之后或最先主要表現(xiàn)黃疸48主要表現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收功能減退和腸屏障功能減退。診斷標準上消化道出血，24小時出血量超過400ml，或胃腸蠕動消失不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔胃腸道的功能變化主要表現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收功能減退和腸屏障功能減49心功能障礙發(fā)生率10%~23%早期表現(xiàn)高排低阻：心指數(shù)，外周阻力，組織攝取利用氧障礙。與炎癥介質(zhì)及某些細胞因子的擴血管作用有關(guān)。晚期表現(xiàn)急性心力衰竭：心肌收縮力、心輸出量、心指數(shù)、突發(fā)低血壓。與缺血、缺氧、酸中毒、細菌、毒素及炎癥介質(zhì)等的作用有關(guān)。診斷標準心血管的功能變化心功能障礙發(fā)生率10%~23%早期表現(xiàn)高排低阻：心指數(shù)50表現(xiàn)Neutrophil吞噬殺菌能力、單核吞噬細胞功能抑制、外周血淋巴細胞、TH/TS比例、B淋巴細胞產(chǎn)生分泌抗體能力、血漿纖維連接蛋白。免疫功能全面抑制免疫系統(tǒng)的變化表現(xiàn)Neutrophil吞噬殺菌能力、單核吞噬細胞功51主要表現(xiàn)血小板計數(shù)進行性，凝血時間、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間，纖維蛋白原，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（+），有出血傾向或出血。診斷標準血小板＜50*109/L，或降低25%，或出現(xiàn)DIC凝血系統(tǒng)的變化主要表現(xiàn)血小板計數(shù)進行性，凝血時間、凝血酶原時間和部分凝52主要表現(xiàn)意識模糊、嗜睡或昏迷診斷標準格拉斯哥昏迷平分（GCS）＜7分神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)意識模糊、嗜睡或昏迷診斷標準格拉斯哥昏迷平分（GCS53主要表現(xiàn)高血糖，胰島素需要量增加，高分解代謝，代酸，骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒診斷標準不能為機體提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰島素量增加，或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力等表現(xiàn)代謝主要表現(xiàn)高血糖，胰島素需要量增加，高分解代謝，代酸，骨骼肌萎54MODS病情嚴重程度評分系統(tǒng)MODS病情嚴重程度評分系統(tǒng)55

MODS的治療MODS的治療56治療原則積極治療原發(fā)病，避免和消除誘因臟器功能支持營養(yǎng)支持維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定抗炎及免疫調(diào)理中醫(yī)藥治療治療原則積極治療原發(fā)病，避免和消除誘因57

及早發(fā)現(xiàn)并清除感染灶并抗感染

抗休克休克及時有效的液體復(fù)蘇酌情使用抗氧化劑和細胞保護劑

增強機體免疫力（一）控制原發(fā)病及早發(fā)現(xiàn)并清除感染灶并抗感染（一）控制原發(fā)病58（二）臟器功能支持呼吸系統(tǒng)保持呼吸道通暢、氧療、機械通氣、小劑量糖皮質(zhì)激素心血管功能支