子宮腺肌病從發(fā)病機(jī)制到藥物選擇的新迸展(第一部分)全文子宮腺肌(adenomyosis,AM)是1種常見的子宮良性慢性疾,可導(dǎo)致痛經(jīng)、異常子宮出血和生育力下降，文獻(xiàn)報(bào)道的患病率5%~70%[1]

其癥狀表zA型存在差異性和部分隱匿性。M的傳統(tǒng)定義是以病理學(xué)特征為核心是指子宮A內(nèi)膜腺體及間質(zhì)異位到子宮肌層中根據(jù)病灶深度和范圍的不同影像學(xué)上表現(xiàn)為的"功能區(qū)〃增厚，彌漫性子宮肌層病灶或局限性子宮腺肌瘤等。迄今為止，AM的起源和發(fā)病機(jī)制尚不明確。"子宮內(nèi)膜基底內(nèi)陷理論(nfs""經(jīng)論(dnftstemcells)"以及"苗勒管殘留組織化生理論(metaplasiaofdisplacedct)"是目前主流能釋部分臨床類型,這也高度示AM存在不同的亞型,其發(fā)病機(jī)制也存在異質(zhì)性和異源性。隨舂對(duì)AM發(fā)病機(jī)制探討的深入,以及影像學(xué)檢查，尤其是MRI檢查對(duì)不同程度及不同范圍病變的識(shí)別能力的提高進(jìn)而細(xì)化分型的研究進(jìn)推測(cè)內(nèi)生型和外生型AM分別起源于子宮胚胎發(fā)育的不同胚層,進(jìn)而內(nèi)生型通過"子宮內(nèi)膜基底內(nèi)陷"、外生型通過"苗勒管殘留組織化生“和"經(jīng)血逆流成體干細(xì)胞異位分化"的機(jī)制[2]形成病灶雛形,又在組織損傷修復(fù)過程中伴隨包括性激素炎癥細(xì)胞増殖纖維化神經(jīng)血管生成等多種病理生理因素的混雜作用逐漸進(jìn)展。A以往認(rèn)為，M和子宮內(nèi)膜異位癥是兩種獨(dú)立的疾病但實(shí)際上兩者在臨床表現(xiàn)A及發(fā)病機(jī)制上有很多相似之處,很大程度上可能是由"在位內(nèi)膜決定”的同源性疾病。不同類型的AM可能需要不同的藥物配伍和(或)不同的手術(shù)策略，藥物治療能否逆轉(zhuǎn)或控制病變的級(jí)聯(lián)反應(yīng),將最終決定藥物的有效性。本文就最新的針對(duì)AM發(fā)病機(jī)制的硏究進(jìn)展與藥物作用機(jī)制及其效果的硏究成果進(jìn)行橫向的關(guān)聯(lián)和梳理,旨在更系統(tǒng)和全面地認(rèn)識(shí)這種疾病并勾畫管理這種疾病的策略圖。一、古子宮理論與AM影像學(xué)分型的聯(lián)系古子宮是指子宮在個(gè)體發(fā)育和物種進(jìn)化中保守的1個(gè)結(jié)構(gòu)功能單,起源于苗勒管，包括子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下肌,而子宮的外肌層來源于非苗勒管，兩種［3MRI及高分辨率超聲能觀察到子宮肌層由兩部分影像學(xué)特點(diǎn)不同的組織構(gòu),緊貼子宮內(nèi)膜的肌層呈顯著低信號(hào)，而外肌層為中高信號(hào),契合了古子宮理論。根據(jù)MRI成像中AM的定位和不同形態(tài)，可以對(duì)AM進(jìn)行MRI細(xì)分：1)；)；3)型［4］。內(nèi)生型包括局灶型或多灶型、淺表不對(duì)稱型、淺表對(duì)稱型、彌漫性不對(duì)稱型;外型,部關(guān),［4］。由此推測(cè)，子宮內(nèi)、外肌層是功能上不同的實(shí)體,AM可以獨(dú)立浸潤(rùn)。不同的表型發(fā)病機(jī)制應(yīng)有不同z進(jìn)而在治療上應(yīng)思考不同的策略。二、發(fā)病機(jī)制學(xué)說與影像學(xué)分型及藥物選擇的聯(lián)系1.子宮內(nèi)膜基底內(nèi)陷理論：子宮內(nèi)膜基底內(nèi)陷理論認(rèn)為AM是由子宮內(nèi)膜的基底層通過組織損傷修復(fù)機(jī)制內(nèi)陷進(jìn)入子宮肌層形成的在此過程中性激素的局部作用可能起舂核心作用。AM患者在位和異位內(nèi)膜局部的高雌激素狀代素與AM芳素P450、環(huán)氧合酶2（COX羥類固醇脫氫酶的表達(dá)降低致雌激素轉(zhuǎn)化代謝和降解減［5。局部高雌激素可促進(jìn)由縮宮素介導(dǎo)的子宮機(jī)械性活動(dòng)增加，此過程與古子宮理論中內(nèi)膜下肌層異常、過度過強(qiáng)蠕動(dòng)對(duì)應(yīng),進(jìn)而造成子宮內(nèi)膜2蛋白，保持著較強(qiáng)的抗凋亡特點(diǎn)，子宮內(nèi)膜基底層則有可能內(nèi)陷進(jìn)入肌層,損傷修復(fù)在更深的肌層建立，并進(jìn)入惡性循環(huán)。結(jié)合上述機(jī)制，復(fù)方口服避孕藥、孕激素制劑［包括左煥諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS）］、促性腺激素釋放激素GnRH）激動(dòng)劑或拮抗劑以及芳香酶抑制劑等都可以直接或間接改善子宮局部的高雌激素或孕激素抵抗?fàn)顟B(tài)，達(dá)到防病、治病的效果。2.經(jīng)血逆流成體干細(xì)胞異位分化理論:子宮內(nèi)膜干細(xì)胞可在組織損傷后被激活，并能在異位后的微環(huán)境誘導(dǎo)下出現(xiàn)肌化生［6］。電鏡下可觀察到子宮內(nèi)膜肌層交界區(qū)中的1種干細(xì)胞樣群體,稱為蒼白細(xì)胞［7］。這些干細(xì)胞與周圍上皮細(xì)胞的黏附顯著減少（橋粒連接丟失），并出現(xiàn)更多的偽足結(jié)構(gòu)，伴隨在位內(nèi)膜細(xì)胞外基質(zhì)降解向子宮肌層遷移。另1種情況，類似于子宮內(nèi)膜異位癥的"經(jīng)血逆流”，具有活性的干細(xì)胞經(jīng)輸卵管逆流至盆腔，由子宮漿膜面種植遷入子宮外肌層形成病灶，可解釋部分外生型AM［2］。另外，有學(xué)者提出，AM內(nèi)有多潛能干細(xì)胞群體，可能來自于血管周圍全能造血干細(xì)胞［8］。結(jié)合上述機(jī)制,減少經(jīng)血逆流W醫(yī)源性子宮損傷是減少干細(xì)胞活化和異位種植的根本，而傳統(tǒng)的藥物治療手段均可以通過人為閉經(jīng)或減少月經(jīng)血量,加之避免不必要的妊娠和人工流產(chǎn)而達(dá)到上述目的。3.苗勒管殘留組織化生理論:臨床上能觀察到子宮頸腺肌病病灶、MRKH綜合征（無功能性子宮內(nèi)膜）合并AM、宮外腺肌瘤的病例，甚至有惡變的可能[912],無法用子宮內(nèi)膜基底內(nèi)陷理論及損傷修復(fù)機(jī)制解釋，從而使苗勒管殘留組織化生理論成為另1