上消化道出血護理查房第1頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病史資料一般資料：患者男，63歲；主訴：黑便半天，嘔血1+小時現(xiàn)病史：入院前半天，患者服止痛藥后出現(xiàn)上腹部不適，解黑便2次，每次約80g，入院前1+小時嘔血2次，為暗紅色血液伴血凝塊，每次量約150ml,急診以“上消化道出血”收住院。既往史：否認“糖尿病、冠心病”病史，否認“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病史，否認“外傷、手術(shù)、輸血”病史。第2頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月二、護理查體生命體征：T：36.2P：86次/分R：20次/分

BP：118/84mmHg一般情況：神志清楚，精神差。急性面容，貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床、瞼結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染腹部觸診：腹軟，腹部無壓痛，無反跳痛，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動性濁音（-）腹部聽診：腸鳴音正常第3頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月初步診斷1.急性上消化道出血原因不明2.失血性貧血第4頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月治療計劃1.一級護理，病危，禁食，吸氧，心電監(jiān)護2.給予蘭索拉唑抑酸、白眉蛇毒及凝血酶止血、補液、擴容等治療3.完善相關(guān)輔助檢查，明確病因第5頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查:血常規(guī)：WBC：9.57×109／L，RBC:3.19×1012／L，Hb：98g／L，HCT：32.1%，PLT：135×109／L心電圖：竇性心律胃鏡：1.十二指腸球部潰瘍伴出血2.慢性萎縮性胃炎HP：（—）大便隱血（++++）第6頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月簡要病程9/10解黑便兩次，量少；10/10停禁食改流質(zhì)飲食；12/10停心電監(jiān)護，夜間出現(xiàn)嘔血一次，量約160ml,為鮮紅色血液及血凝塊，立即建立靜脈雙通道補液，心電監(jiān)護，禁食，復(fù)查Hb77g/L；14/10復(fù)查血常規(guī)：Hb62g/L，紅細胞壓積：19.5%，有輸血指征，遵醫(yī)囑予懸紅2u輸入后，復(fù)查Hb66g/L。后期病員未見嘔血及黑便，16/10停禁食改流質(zhì)飲食，停心電監(jiān)護；19/10復(fù)查血常規(guī)：Hb73g/L，20/10好轉(zhuǎn)出院。第7頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月

知識缺乏潛在并發(fā)癥：窒息

排便異常

活動無耐力

體液不足1234三、護理診斷：

焦慮58/10－15/10616/10—出院第8頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月1、體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)1、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充液體。2、嚴密觀察病人神志和生命體征變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖。3、加強觀察有無頭暈，心悸，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4、準確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量。5、提供舒適的體位。第9頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月2、活動無耐力：與血容量減少有關(guān)1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2、協(xié)助病人日?；旧?。3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4、出血停止后適當室內(nèi)活動，逐漸增加。5、和病人制定活動計劃，逐漸提高活動耐力。第10頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月3、排便異常：與上消化道出血有關(guān)1、協(xié)助病人做好肛周皮膚護理，保持清潔，干燥。2、指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。3、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。4、防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。第11頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月4、潛在并發(fā)癥：窒息1、加強觀察生命體征和嘔吐境況。2、指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。3、病人大量出血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。囑患者勻速呼吸，切勿過度換氣，尤其在嘔血時不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。。4、床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。第12頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月5、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關(guān)。

1、熱情主動迎接病人，做好入院宣教。2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。3、針對病人的顧慮確認、解釋或指導(dǎo)。4、注意安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者大量嘔血時感到非?？謶?，做好與患者的交流、溝通，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5、耐心細致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。第13頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月6.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識飲食指導(dǎo)：開始進食第一天，先進少量溫開水，再進溫涼的流質(zhì)碳水化合物（如面糊、米湯）。逐漸改變?yōu)樗厥嘲肓髻|(zhì)（如米糊、玉米糊、稀飯、素面條）如無腹痛腹脹，開始進食低脂（每天攝入40克以下）、低蛋白(每日每公斤體重0.5克，總量一般限制在20--40克)飲食如低脂牛奶、肉末粥、雞蛋羹，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檐浭场⑵帐?。禁煙酒不宜進食尖硬的、刺激性、油膩性食物及咖啡，濃茶等。第14頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月健康教育1.幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因、誘因、預(yù)防、治療和護理知識，以減少再出血的危險。2.注意飲食衛(wèi)生，生活起居要有規(guī)律3.教會患者及家屬識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動，4.飲食指導(dǎo)第15頁，課件共17頁，創(chuàng)作于2023年2月五、護理評價1、體液不足2、活動無耐力3、排便