臨床路徑系統(tǒng)大綱臨床路徑概述臨床路徑系統(tǒng)設計臨床路徑系統(tǒng)的功能概要討論臨床路徑概述早在1971年美國就巳成立SITO(TheServicesInteractionTargetsforOpportunities)基金會，致力於醫(yī)療品質的改善及醫(yī)療費用的控制。在1981年更通過以DRG(diagnosisrelatedgroup)為基礎的付費方式，很明顯的降低了病人的住院日數(shù)。因此，減少醫(yī)療費用及提高醫(yī)療品質就成為大家一齊努力的方向。在1990年美國波斯頓(Boston)的NewEnglandMedicalCenter(NEMC)就報告施行臨床路徑的經(jīng)驗，是以護理部為發(fā)展中心，參加人員為臨床醫(yī)師及護理人員，當時稱為臨床要徑(CriticalPath)，用來代替護理計劃(nursingcareplan)及作為護理人員照顧病人的參考。

另一早期發(fā)展臨床路徑的醫(yī)院，為美國俄克拉荷馬州(Oklahoma)土耳沙市(Tulsa)的HillcrestMedicalCenter，她們也是以護理管理為中心來發(fā)展。發(fā)展臨床路徑的委員會包括醫(yī)師、護理人員及各單位的有關人員，其目的是用臨床路徑來做為照顧病人的指標。臨床路徑的源起-美國林口長庚紀念醫(yī)院於1995年1月，醫(yī)院的管理部門成立了臨床路徑發(fā)展小組

(ClinicalPathDevelopmentTeam-CPDT)專門發(fā)展臨床路徑。成員共8名，包括1名臨床醫(yī)師、2名管理中心人員和5名專科護理師。同年2月，林口長庚紀念醫(yī)院泌尿外科發(fā)展了經(jīng)尿道前列腺切除手術的臨床路徑，患有前列腺肥大的病人住院後，就依臨床路徑的建議流程治療，至6月底一共有100位病人，依此模式治療而出院並首先將“ClinicalPathway”稱為臨床路徑而延用至今(Changetal,1997)臨床路徑的源起-臺灣6臨床路徑的源起-臺灣支付制度之發(fā)展現(xiàn)況資料來源：中央健康保險署1995199719981999200020012002200320042006201020112014論量計酬論量計酬+論病例計酬(生產(chǎn))論病例計酬22項中醫(yī)總額西醫(yī)基層總額論質計酬論病例計酬達53項RBRVS論病例計酬達54項TW-DRGs實施(1

5

5項)TW-DRGs實施(1

6

4項)論人計酬精神科論日牙醫(yī)總額論病例計酬50項醫(yī)院總額第二階段TW-DRGs實施急性後期照護計畫TW-DRGs分類流程7DRG分類系統(tǒng)住院案件DRG1DRG2DRG3DRG4DRG5DRGn周延互斥易於管理DRG內個案之資源耗用相近即Variance小疾病診斷併發(fā)癥／合併癥手術種類出院狀況性別年齡體重(MDC15)將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組DRGs分類示意圖MDC(MajorDiagnosticCategories)1062項DRG(3.4版)25MDC+PREMDC器官、系統(tǒng)為單位RW1RelativeWeightRW2界定在臨床路徑的定義臨床路徑是由組織內的一群成員，根據(jù)某種疾病或某種手術方法製定了一種治療模式，讓病人由住院到出院都依此模式來接受治療。路徑完成後，組織內的成員再根據(jù)臨床路徑的結果來分析、評估及檢討每一個病人的差異，以避免下一個病人住院時發(fā)生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個醫(yī)療成本並維持或改進醫(yī)療的品質。組織內的成員是一種跨?？?、跨學科、綜合的整體醫(yī)療護理工作模式包括管理決策者、醫(yī)師、護理人員、藥師及其他醫(yī)療有關的人員(營養(yǎng)師、檢驗師及個案管理師..等)。臨床路徑的定義臨床路徑希望找出最有成本效益(cost-effective)的治療模式，而達到過去一樣的治療效果，或甚至比過去更好的醫(yī)療品質。所謂最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數(shù)(lengthofhospitalstay)，在一定時間內不會為了同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法。傳統(tǒng)醫(yī)療路徑與臨床路徑傳統(tǒng)醫(yī)療路徑臨床路徑臨床路徑實施的目的與意義採用醫(yī)療品質審議標準，推廣正確使用醫(yī)療技術與方法，以提升醫(yī)療照護品質。透過醫(yī)療照護的紀錄方式，減少不必要的檢查，除降低治療效果上無法預期的差異，亦可節(jié)省醫(yī)療成本。找出最有成本效益的治療模式，減少病人的住院天數(shù)使病患更了解其真正的醫(yī)療需要，減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。臨床路徑之實施對主治醫(yī)師而言發(fā)展出該疾病的最佳治療模式對住院醫(yī)師而言可為臨床訓練的教學指引對護理人員而言可由臨床路徑預先得知對病患應提供的護理服務及預後對病患而言可得到一定品質的醫(yī)療照護、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負擔、降低併發(fā)癥臨床路徑之實施PlanDoCheckAct擬定臨床路徑實施臨床路徑臨床路徑的變異分析尋求路徑的改善與解決問題臨床路徑的實施已成為一種醫(yī)院品質管制的有效工具和疾病診療及評估標準。臨床路徑的發(fā)展狀況2010年，美國已有60%以上的醫(yī)療機構相繼採用臨床路徑方法。1996年新加坡樟宜綜合醫(yī)院首先在新加坡開展臨床路徑，到2000年已應用近30項疾病。日本自1995年從美國引進該模式後，已被許多醫(yī)院採納應用。署醫(yī)中區(qū)區(qū)域聯(lián)盟2005年完成119項(臺中醫(yī)院_36/豐原醫(yī)院_63/彰化醫(yī)院_10/南投醫(yī)院_10)，區(qū)分為醫(yī)令版、護理版、病人版。?。ㄊ校┽t(yī)療機構名稱級別類別試辦科別北京市中日友好醫(yī)院三級綜合呼吸內科、消化內科、神經(jīng)內科、心血管內科、腎內科、內分泌科、普通外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、胸外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院三級綜合呼吸內科、神經(jīng)內科、心血管內科、普通外科、骨科、婦科、產(chǎn)科、眼科北京大學第一醫(yī)院三級綜合呼吸內科、消化內科、神經(jīng)內科、心血管內科、血液內科、腎內科、內分泌科、普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心臟大血管外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、小兒外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚性病科、腫瘤科北京大學人民醫(yī)院三級綜合內分泌科、普通外科、心臟大血管外科、婦科、眼科北京大學第三醫(yī)院三級綜合呼吸內科、消化內科、心血管內科、普通外科、骨科、泌尿外科、婦科、產(chǎn)科、眼科北京大學口腔醫(yī)院三級?？瓶谇豢剖锥坚t(yī)科大學宣武醫(yī)院三級綜合神經(jīng)內科、腎內科首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院三級綜合呼吸內科、消化內科、胸外科北京市仁和醫(yī)院二級綜合呼吸內科、消化內科、神經(jīng)內科、心血管內科、內分泌科、普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心臟大血管外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、腫瘤科北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院二級綜合呼吸內科、消化內科、心血管內科、內分泌科、普通外科、骨科、婦科、產(chǎn)科遼寧省中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院三級綜合普通外科、神經(jīng)外科、骨科、婦科、產(chǎn)科、小兒外科、眼科大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院三級綜合心臟大血管外科、婦科遼寧省腫瘤醫(yī)院三級?？颇[瘤科大連市中心醫(yī)院三級綜合呼吸內科、消化內科、神經(jīng)內科、心血管內科、血液內科、腎內科、普通外科、骨科、泌尿外科、耳鼻咽喉科吉林省吉林大學第一醫(yī)院三級綜合血液內科、普通外科吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院三級綜合普通外科、骨科吉林省人民醫(yī)院三級綜合心血管內科、眼科上海市復旦大學附屬中山醫(yī)院三級綜合內分泌科復旦大學附屬兒科醫(yī)院三級?？苾嚎啤⑿和饪茝偷┐髮W附屬華東醫(yī)院三級綜合普通外科、婦科上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院三級綜合產(chǎn)科、眼科上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院三級綜合心血管內科、骨科上海市皮膚性病醫(yī)院三級?？破つw性病科上海市東方醫(yī)院二級綜合呼吸內科、神經(jīng)內科、普通外科、婦科、產(chǎn)科、眼科…..中國衛(wèi)生部於2010年初遴選了14個省、市共73家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試辦醫(yī)院及其試辦專科別:臨床路徑設計思維1.計劃（Planning）從開始施行臨床路徑至最後的差異（Variance）檢討，每一步驟的流程都必須列出來。2.多元性的組織（Multidisciplinaryteam）邀集各相關單位組成臨床路徑的推廣小組，定期開會討論。實施臨床路徑流程-13.教育（Education）當施行臨床路徑的領導小組確定了推行策略後，要開始教育臨床醫(yī)師、護理人員及相關人員，要常開會說明施行臨床路徑的用意及好處。4.設定目標（Settinggoals）設定明確的目標，選擇適合施行臨床路徑得疾病或手術方法，並對有關人員說明施行的好處。實施臨床路徑流程-25.醫(yī)師的參與（Physicianinvolvement）醫(yī)師的加入是很重要的（1）要教育臨床的主治醫(yī)師，包括施行臨床路徑有關或無關的醫(yī)師。（2）要有領導階層的資深醫(yī)師加入，以利臨床路徑的推動。（3）臨床路徑的設計要有臨床醫(yī)師參與。（4）臨床路徑每日的施行要有臨床主治醫(yī)師的推動。實施臨床路徑流程-36.專科護理師的參與

?？谱o理師是推動及施行臨床路徑的好幫手。

?？谱o理師負責照顧住院病人，病人每天的治療流程都可由?？谱o理師來評估，很快可以發(fā)現(xiàn)治療的差異，而馬上與主治醫(yī)師討論，修正不必要的差異。如果差異可以即時改過，就不會影響整個臨床路徑的流程及不會造成醫(yī)療不必要的浪費。實施臨床路徑流程-4臨床路徑資訊系統(tǒng)臨床路徑資訊系統(tǒng)不同於醫(yī)院資訊系統(tǒng)中的其他子系統(tǒng)，它不是一個獨立的子系統(tǒng)。臨床路徑貫穿於整個療護過程，是由醫(yī)療照護團隊中的不同崗位的人員分步驟、依序完成，因此,臨床路徑資訊系統(tǒng)也可以是一個獨立的系統(tǒng)，但是需要由醫(yī)院不同資訊系統(tǒng)的多個功能構成並進行整合。臨床路徑資訊系統(tǒng)的目標能夠讓醫(yī)療人員根據(jù)預先設定的臨床路徑開展診療工作，全程記錄診斷、治療方案根據(jù)預先設定的監(jiān)測指標評價臨床路徑執(zhí)行情況，便於各級管理部門即時監(jiān)控與管理方便各種資料的查詢、匯總、統(tǒng)計和分析，並能實現(xiàn)資料庫的匯入和匯出具備擴充的空間，能夠方便地載入新的路徑，並能夠對現(xiàn)有路徑進行調整具備相容性，可以便捷地與醫(yī)院現(xiàn)有資訊系統(tǒng)銜接，實現(xiàn)一體化運行UI簡潔、友好，條理清晰，易於理解和操作路徑與節(jié)點路徑指達到目的地的具體路線。在一個流程中可以存在多種路徑。路徑節(jié)點指路徑必須經(jīng)過的關鍵環(huán)節(jié)。如入院、診斷、治療、療效評價、出院，即所謂的關鍵節(jié)點。住院流程分析過程時間入院入院時間點確診時間點出院時間點檢驗檢查、檢診查房、會診、病例討論等療效評價出院診斷治療護理、飲食、藥物、治療處置、手術、輸血、心理治療、教育指導、醫(yī)患交流等住院常規(guī)診療操作診療項目醫(yī)囑類非醫(yī)囑類藥物檢驗檢查治療處置手術護理輸血飲食其他其他衛(wèi)教指導醫(yī)病交流病例討論巡房會診設計思維以工作流程管理(WorkFlow)為系統(tǒng)架構設計主軸〝引擎設計〞_醫(yī)院臨床路徑管理資訊化建設的〝關鍵技術〞。規(guī)則引擎、流程引擎和表單引擎_工作流程設計的核心元件。臨床業(yè)務工作平臺_工作流程執(zhí)行和監(jiān)測的基礎環(huán)境流程設計、路徑設計和變異設計_工作流程管理的〝前臺基礎資料表達能力〞。通用介面管理、中介資料管理、角色權限管理、流程定義管理、流程變異監(jiān)控_工作流程管理的〝後臺基礎功能〞。臨床路徑系統(tǒng)的功能概要

署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)_開立醫(yī)令畫面1署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)_開立醫(yī)令畫面2署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)_開立醫(yī)令畫面3署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)_開立醫(yī)令畫面4署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)_開立醫(yī)令畫面5署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)_住院中醫(yī)令畫面1署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)_住院中醫(yī)令畫面2署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)_住院中醫(yī)令畫面3署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)_住院中醫(yī)令畫面4署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)_住院中醫(yī)令畫面5署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)_報表資料畫面1署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)_報表資料畫面2署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)_報表資料畫面3署立醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)

_臨床路徑執(zhí)行成效月報表

臨床路徑差異分析

96年9月臨床路徑統(tǒng)計臨床路徑執(zhí)行率 47.31% 臨床路徑跳脫率 52.69%

執(zhí)行狀況（9509-9609）

月

份

項目9月10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月執(zhí)行率9.65.512.431.99.7712.7824.4429.6639.5640.8247.315047.31

跳脫5.%

率90.494.587.668.190.2387.2275.5670.3460.4459.1852.695052.6950%執(zhí)行率5.5%臨床路徑執(zhí)行結果(95年9月-96年9月)差異分析及對策--9月

差異狀況原因

對策

1.完全跳脫診斷腦出血(6)腦梗塞(1)腦震盪(3)COPD(2)氣喘(1)

心導管檢查(1)UTI(30)副睪丸炎(3)肝硬化合併腹水(9)