醫(yī)療藥費(fèi)報(bào)銷申請書_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)療藥費(fèi)報(bào)銷申請書申請人基本信息姓名：張三年齡：45歲聯(lián)系方式作單位：某公司病情描述自去年12月份開始，申請人出現(xiàn)頭痛、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后被診斷為肺炎。經(jīng)過近兩個(gè)月的治療，病情有所好轉(zhuǎn)，但持續(xù)服用相關(guān)藥物。今年4月份發(fā)病復(fù)發(fā)，經(jīng)醫(yī)生檢查后轉(zhuǎn)院治療，最后確診為結(jié)核性肺炎，需要住院治療。期間，申請人進(jìn)行了多次檢查和治療，使用了多種藥物。藥品及費(fèi)用明細(xì)藥品名稱數(shù)量單價(jià)（元）總價(jià)（元）阿奇霉素10盒20元/盒200元利福平5盒30元/盒150元奎希酸氫氯吡格雷3盒80元/盒240元慶大霉素2盒50元/盒100元消炎酶2盒20元/盒40元病理材料處理費(fèi)1項(xiàng)200元/項(xiàng)200元外周血細(xì)胞分析費(fèi)用1項(xiàng)100元/項(xiàng)100元放射診斷費(fèi)用1項(xiàng)500元/項(xiàng)500元其他費(fèi)用--150元總計(jì)--1280元申請理由上述藥品及檢查費(fèi)用共計(jì)1280元。申請人在醫(yī)療過程中需要使用這些藥品，并進(jìn)行相應(yīng)的檢查，費(fèi)用已經(jīng)全部支付，希望能夠獲得醫(yī)療藥費(fèi)的報(bào)銷。申請人聲明申請人已經(jīng)向單位報(bào)備了病情，并按照公司要求請了病假；申請人提供的所有材料和費(fèi)用都是真實(shí)的；申請人保證不會重復(fù)報(bào)銷；申請人愿意接受相關(guān)部門的審查和調(diào)查。簽名申請人簽名：______________________________日期：________________單位負(fù)責(zé)人簽名：__________________________日期：________________注意事項(xiàng)申請人需要提供詳細(xì)的病歷資料以及相關(guān)費(fèi)用的發(fā)票或收據(jù)；申請人提交的申請需要經(jīng)過單位負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)，才能夠享受報(bào)銷；報(bào)

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