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文檔簡介

個人防疫情況申報表姓名：身份證號：工作單位：性別年齡：手機號碼：月日至月日旅居史、健康史及接觸史情況（開學報到前14天）在過去的14天內，您是否有以下情況：1.是否有國外旅居史？2.是否有港、臺旅居史？3.是否有高、中風險地區(qū)旅居史？4.是否曾被診斷為新冠肺炎確診病例或無癥狀感染者？5.是否與新冠肺炎確診病例或無癥狀感染者有密切接觸？6.是否與來自高、中風險疫情地區(qū)人員有密切接觸？7.密切接觸的家屬及同事是否有發(fā)熱等癥狀？8.密切接觸的家屬及同事是否有高、中風險地區(qū)、港臺地區(qū)及國境外旅居史？9.是否接種新冠肺炎疫苗？本人月日以來健康狀況：在過去的幾天內，您是否有以下癥狀：1.發(fā)熱？2.乏力？3.咽痛？4.咳嗽？5.腹瀉？其他需要說明的情況：本人對上述提供的健康相關信息的真實性負責。如因不實信息引起疫情傳播和擴散，本人愿意承擔由此帶來的全部法律責任。承諾人：日期：年月日以上內容需要填寫，如有任何疑問，請咨詢相關部門。

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