遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院臨床教課查房記錄擔(dān)當(dāng)科室（病區(qū)）：

心血管內(nèi)科

時(shí)間：地址：心內(nèi)科學(xué)習(xí)室

記錄人：教課對(duì)象：實(shí)習(xí)生（姓名及學(xué)校）：；；；；主管住院醫(yī)師：主查醫(yī)師（姓名及職稱）：王培書（副主任醫(yī)師科主任）其余人員（姓名、職稱、職務(wù)、科室）姓名：職稱：科室：姓名：職稱：科室：姓名：職稱：科室：姓名：職稱：科室：姓名：職稱：科室：姓名：職稱：科室：姓名：職稱：科室：姓名：職稱：科室：姓名：職稱：科室：教課查房題目及解決問題：1、急性心肌梗死診斷治療2、介入治療及并發(fā)癥3、病史體檢有關(guān)協(xié)助診斷思路病例狀況（學(xué)生報(bào)告資料）：姓名范美強(qiáng)年紀(jì)53歲；性別男（）男；職業(yè)：工人主訴：病例特色（主要癥狀、體征和有關(guān)協(xié)助檢查）：住院狀況診斷及治療方案：住院后病情變化（診斷成效及重要的協(xié)助檢查結(jié)果）：主管住院醫(yī)師評(píng)論（對(duì)實(shí)習(xí)患病例狀況報(bào)告進(jìn)行簡評(píng)，能否完好，增補(bǔ)分習(xí)生報(bào)告中遺漏的狀況，重點(diǎn)增補(bǔ)近期病情演變以及提出需要解決的問題。）：學(xué)生體格檢查狀況記錄：主查醫(yī)師評(píng)論（察看實(shí)習(xí)醫(yī)生能否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評(píng)論，針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生有關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，進(jìn)行了哪些規(guī)范操作示范）：實(shí)習(xí)生講話：1、逐條概括病例特色：2、提出本病例診斷、鑒識(shí)診斷的重點(diǎn)，治療原則。3、學(xué)生向老師討教問題：問題1：問題2：問題3：問題4：問題5：主管住院醫(yī)師生講話：1、針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的看法及見解進(jìn)行初步評(píng)論：2、解答實(shí)習(xí)學(xué)生的發(fā)問。3、向?qū)嵙?xí)學(xué)生發(fā)問和主查醫(yī)師討教問題。問題1：問題2：問題3：問題4：問題5：主查醫(yī)師生講話：1、第一針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師的看法及見解作進(jìn)一步的評(píng)論，并解答他們的發(fā)問。2、論述查房疾病有關(guān)內(nèi)容（包含病因、分類、癥狀、體征、鑒識(shí)診斷以及治療等），向?qū)嵙?xí)學(xué)生發(fā)問。問題1：問題2：問題3：問題4：以問題為中心的方式進(jìn)行議論及解說：3、論述該臨床病例的診治思想過程（包含病例特色、診斷依照、鑒別診斷等）。向住院醫(yī)師發(fā)問。問題1：問題2：問題3：問題4：以問題為中心的方式進(jìn)行議論及解說：4、論述該疾病的重點(diǎn)以及難點(diǎn)（講透講明）5、病情評(píng)估：［①內(nèi)科患者：依據(jù)詳細(xì)病情對(duì)臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其有關(guān)問題進(jìn)行危險(xiǎn)分層；②外科患者：敵手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。）］向?qū)嵙?xí)學(xué)生及住院醫(yī)師發(fā)問。問題1：問題2：問題3：問題4：以問題為中心的方式進(jìn)行議論及解說：6、介紹新進(jìn)展（診斷或/和治療）：7、指出該臨床病例在診斷上存在的不足之處，提出進(jìn)一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查，并說明檢查的必需性、預(yù)期結(jié)果以及對(duì)患者的損害及風(fēng)險(xiǎn)等：8、確立下一步的治療方案，依據(jù)患者狀況，進(jìn)行健康指導(dǎo)。（①近期治療方案：治療/手術(shù)的成效與風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、方案和注意事項(xiàng)等；②遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)）：主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對(duì)此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出長處和不足之處。總結(jié)重點(diǎn)：①經(jīng)過本病例實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、熟習(xí)、認(rèn)識(shí)的內(nèi)容；②對(duì)于本病例還需要思