第21頁共21頁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理與考?核細(xì)則模板?1、醫(yī)生?違反首診負(fù)?責(zé)制，推諉?病人發(fā)現(xiàn)一?例扣___?_元，診療?及必要檢查?不及時(shí)，對?急診新入院?病人不及時(shí)?應(yīng)診，一次?扣____?元，造成后?果的，根據(jù)?情節(jié)另行處?理。2、?嚴(yán)格執(zhí)行會?診制度，會?診應(yīng)在規(guī)定?時(shí)間內(nèi)完成?，不按時(shí)會?診，按每例?扣____?元，造成后?果的，根據(jù)?情節(jié)另行處?理。3、?對不在規(guī)定?時(shí)間內(nèi)完成?和不按規(guī)定?書寫住院病?歷中相關(guān)記?錄的責(zé)任人?扣____?元，造成后?果的，根據(jù)?情節(jié)另行處?理。4、?醫(yī)療文書修?改應(yīng)在錯(cuò)詞?、錯(cuò)句上用?雙橫線標(biāo)示?，不按照規(guī)?定而用涂黑?、刀刮、等?方法或直接?進(jìn)行涂改，?有一處扣_?___元，?兩處以上按?丙級病歷處?理。5、?死亡病倒討?論應(yīng)在一周?內(nèi)完成，未?按時(shí)討論，?按每例扣_?___元，?如無討論記?錄，按丙級?病歷處理。?6、各種?醫(yī)療文書將?患者姓名等?一般信息寫?錯(cuò)，患者投?訴，調(diào)查如?屬實(shí)則每次?扣____?元，造成不?良后果的，?根據(jù)情節(jié)嚴(yán)?重另行處理?。7、?8、書寫病?歷潦草，難?以辨認(rèn)，缺?少內(nèi)涵的，?每份扣__?__元。醫(yī)?務(wù)人員在醫(yī)?療活動中發(fā)?生或者發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療事故，?可能引起醫(yī)?療事故的醫(yī)?療過失行為?或者發(fā)生醫(yī)?療事故爭議?的，應(yīng)當(dāng)立?即向所在科?室負(fù)責(zé)人報(bào)?告，科室負(fù)?責(zé)人應(yīng)及時(shí)?向上級主管?部門匯報(bào)，?未履行報(bào)告?的，扣當(dāng)事?人____?元，造成嚴(yán)?重后果的，?另行處理。?9、醫(yī)療?存在缺陷，?被患者投訴?的，經(jīng)溝通?解決的，視?情節(jié)扣除當(dāng)?事人___?_元，造成?后果的，另?行處理。?10、無特?殊情況遲到?、早退一次?扣____?元。11?、門診日志?不登記發(fā)現(xiàn)?一例扣__?__元。?12、違反?無菌技術(shù)操?作規(guī)范一次?扣____?元。13?、合理檢查?、治療、用?藥、收費(fèi)，?病人投訴查?實(shí)，違反一?次扣___?_元。1?4、醫(yī)技科?室未檢查完?不下班，否?則發(fā)現(xiàn)一次?扣____?元。15?、醫(yī)技檢查?時(shí)查對病員?姓名，性別?，年齡是否?與申請單一?致，確定_?___部位?，漏檢、錯(cuò)?檢一個(gè)器官?扣____?元。16?、科室儀器?表面有灰塵?，室內(nèi)有人?吸煙，扣_?___元。?17、藥?劑科嚴(yán)格審?方，準(zhǔn)確劃?價(jià)，精確配?藥，二人復(fù)?核，注明用?量，用法，?耐心講解藥?品服法，發(fā)?錯(cuò)藥每例扣?____元?，病人投訴?一次扣__?__元，庫?房要做好通?風(fēng)排氣，無?蟲咬鼠耗霉?爛、變質(zhì)、?過期藥品，?發(fā)現(xiàn)一例扣?____元?。18、?科學(xué)計(jì)劃，?隨時(shí)保證臨?床供應(yīng)，不?能保證供應(yīng)?，嚴(yán)重影響?臨床工作扣?____元?。19、?嚴(yán)格執(zhí)行“?五?！币?，未做到“?五專”之一?扣____?元，無發(fā)藥?簽字扣__?__元/張?處方，__?__品發(fā)放?登記不完整?扣____?元，帳物不?符扣___?_元并追究?原因。2?0、對__?__個(gè)月內(nèi)?到期的藥品?掌握上報(bào)，?不上報(bào)扣_?___元。?____?/3/19?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理與?考核細(xì)則模?板（二）?一、醫(yī)療質(zhì)?量管理內(nèi)容?（一）基?礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量?管理基礎(chǔ)?醫(yī)療質(zhì)量管?理是指醫(yī)院?人力資源、?財(cái)務(wù)管理、?醫(yī)院的管理?制度、醫(yī)院?環(huán)境、設(shè)施?、醫(yī)療設(shè)備?、業(yè)務(wù)技術(shù)?、藥品供應(yīng)?、后勤保障?、信息方面?的管理，是?醫(yī)療質(zhì)量管?理中最基本?的一環(huán)。?1、制度建?設(shè)。建立健?全（1）工?作制度、崗?位職責(zé)；?（2）診療?規(guī)范操作技?術(shù)、常規(guī)；?（3）醫(yī)?療流程；?（4）醫(yī)療?質(zhì)量考核標(biāo)?準(zhǔn)。2、?人力資源管?理。按照一?級甲等醫(yī)院?要求和我院?規(guī)模，合理?設(shè)置科室，?合理安排人?員，做到合?理、高效、?優(yōu)質(zhì)服務(wù)，?充分調(diào)動人?員的積極性?。3、服?務(wù)臨床一線?。醫(yī)務(wù)科、?護(hù)理部、辦?公室、產(chǎn)物?科、后勤科?、供應(yīng)室、?等科室、深?入到一線，?服務(wù)到臨床?一線，堅(jiān)持?下送下收。?4、方便?快捷舒適服?務(wù)，讓病人?滿意服務(wù)。?掛號交費(fèi)合?一縮短時(shí)間?，未檢查完?或門診病人?未看完，搶?救病人未脫?離危險(xiǎn)不下?班，設(shè)立院?長信箱、意?見箱、意見?薄，為病員?煎藥，有水?服藥，為病?人導(dǎo)醫(yī)，診?費(fèi)公開，提?供查詢，保?持清潔安靜?的舒適環(huán)境?等。（二?）環(huán)節(jié)質(zhì)量?管理：醫(yī)?療質(zhì)量是醫(yī)?務(wù)人員利用?醫(yī)療技術(shù)為?患者提高診?斷和治療過?程中體現(xiàn)出?來的，醫(yī)療?服務(wù)的提供?過程與實(shí)現(xiàn)?同時(shí)進(jìn)行，?很難對醫(yī)療?服務(wù)進(jìn)行檢?查，即合格?后校對，因?此環(huán)節(jié)質(zhì)量?直接影響到?醫(yī)療質(zhì)量，?且醫(yī)療服務(wù)?對象是人，?服務(wù)過程中?出現(xiàn)不合格?可能產(chǎn)生嚴(yán)?重后果，且?難以糾正，?可見，環(huán)節(jié)?質(zhì)量管理十?分重要。?1、職工自?覺履行好崗?位職責(zé)。全?院各崗位人?員都有自己?的崗位職責(zé)?，必須嚴(yán)格?自覺履行好?，否則為崗?位____?或不能勝任?崗位工作。?每個(gè)崗位人?員履行好職?責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)?量管理重要?一環(huán)，自覺?履職，自覺?接受院、科?兩級檢查，?院科要經(jīng)常?開展履職教?育。2、?抓好科室質(zhì)?量管理?？?室質(zhì)量管理?是環(huán)節(jié)管理?的中間環(huán)節(jié)?、關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，能及時(shí)發(fā)?現(xiàn)及糾正醫(yī)?療過程中的?質(zhì)量問題。?科主任、護(hù)?士長是科室?質(zhì)量管理負(fù)?責(zé)人，要狠?抓落實(shí)。?3、抓好環(huán)?節(jié)中的重點(diǎn)?環(huán)節(jié)和薄弱?環(huán)節(jié)。⑴?、抓好二級?行政查房、?會診、病例?討論、手術(shù)?審批、轉(zhuǎn)診?轉(zhuǎn)院、分科?收治等制度?的貫徹落實(shí)?。⑵、抓?好查對工作?。⑶、做?好危重病人?、手術(shù)期病?人和特殊病?人的管理。?⑷、抓好?臨床輸血管?理。確保用?血安全。?⑸、抓好急?診急救工作?，對急診科?應(yīng)急反應(yīng)、?人員、設(shè)備?、急救藥品?等情況隨時(shí)?抽查。⑹?、抓好值班?制度，節(jié)假?日值班技術(shù)?力量要保證?，做好交接?班及報(bào)告書?寫，經(jīng)常隨?機(jī)抽查（特?別是節(jié)假日?夜班間抽查?）在崗位情?況。⑺、?做好病歷書?寫和管理，?及時(shí)客觀準(zhǔn)?確書寫，上?級醫(yī)師及時(shí)?修改簽名，?按時(shí)歸檔，?妥善保存，?歸檔病例不?得修改、返?回，原則上?不借閱。?⑻、做好溝?通工作。一?方面做好醫(yī)?患溝通工作?并做好談話?記錄，并一?方面做好院?內(nèi)上下、科?室之間、同?事之間工作?的溝通，確?保質(zhì)量管理?____決?定及時(shí)執(zhí)行?，工作上能?互相協(xié)作，?確保工作正?常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼?、實(shí)施零缺?陷管理，防?止差錯(cuò)事故?發(fā)生。⑽、?持證上崗，?嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)?入。⑾、?抓好特色科?室、重點(diǎn)科?室質(zhì)量管理?，提高診斷?、治療質(zhì)量?。⑿、在?醫(yī)療進(jìn)程中?，下一個(gè)工?作環(huán)節(jié)有責(zé)?任監(jiān)督上一?個(gè)工作環(huán)節(jié)?，如發(fā)生劃?價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)?誤、處方差?錯(cuò)，只能由?醫(yī)務(wù)人員核?對后糾正，?嚴(yán)禁由病人?跑路。⒀、?病人出院結(jié)?帳時(shí)，帳目?核對由科室?內(nèi)部核對，?禁止病人參?與核對工作?，杜絕病人?往返跑路。?（三）終?未醫(yī)療質(zhì)量?管理：1?、單病種管?理：（1?）、確定單?病種。能反?映醫(yī)院、科?室醫(yī)療工作?重心，選常?見多發(fā)病疾?病順位排列?前____?種疾病作為?單病種，如?闌尾炎、剖?宮產(chǎn)。（?2）、規(guī)范?診療方案。?（3）、?制定治愈好?轉(zhuǎn)率、死亡?率、平均醫(yī)?療費(fèi)用。?（4）、分?析與評價(jià)：?是否為納入?標(biāo)準(zhǔn)，是否?符合診療規(guī)?范，治愈好?轉(zhuǎn)率、平?均醫(yī)療費(fèi)用?是否達(dá)到目?標(biāo)，找出問?題，進(jìn)行分?析、評價(jià)，?每季度__?__次，并?督促整改。?2、質(zhì)量?指標(biāo)管理。?醫(yī)療質(zhì)量總?指標(biāo)年初分?解下達(dá)各科?室，年終總?結(jié)時(shí)，醫(yī)院?質(zhì)量指標(biāo)院?、科分別統(tǒng)?計(jì)，實(shí)行月?報(bào)、季報(bào)、?半年報(bào)、年?報(bào)，主要是?月報(bào)進(jìn)行管?理，定期分?析評價(jià)，特?別是指標(biāo)中?“三日確診?率”、“入?出院診斷符?合率”、“?術(shù)前術(shù)后診?斷符合率”?、“危重病?人搶救成功?率”、“治?愈好轉(zhuǎn)率”?、“無菌手?術(shù)切口感染?率”、“醫(yī)?院感染發(fā)生?率”、“傳?染病報(bào)告率?”等重點(diǎn)考?核內(nèi)容。?二、醫(yī)療質(zhì)?量控制醫(yī)?療質(zhì)量控制?是指依據(jù)所?得信息，使?醫(yī)療機(jī)構(gòu)工?作人員的質(zhì)?量偏差保允?許范圍內(nèi)，?分基礎(chǔ)質(zhì)量?控制、醫(yī)療?過程質(zhì)量控?制、醫(yī)療終?未質(zhì)量控制?方法，由質(zhì)?量管理小組?負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)?量控制。?醫(yī)療質(zhì)量改?進(jìn)是指為提?高醫(yī)療服務(wù)?質(zhì)量，提高?醫(yī)療活動和?過程中的效?益和效率所?采取的各種?措施，醫(yī)療?質(zhì)量改進(jìn)中?主要是改進(jìn)?分析，制定?與落實(shí)改進(jìn)?方案、評價(jià)?改進(jìn)效果。?1、醫(yī)療?質(zhì)量控制的?職責(zé)：（?1）、上級?醫(yī)（護(hù)）師?負(fù)責(zé)對下級?醫(yī)（護(hù)）師?醫(yī)療質(zhì)量的?督促檢查與?整改。（?2）、科室?主任（護(hù)士?長）及科室?質(zhì)量管理小?組負(fù)責(zé)對全?科醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量的督促?檢查與整改?。（3）?、醫(yī)院質(zhì)控?部門（醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理部?、后勤、設(shè)?備、）對各?科室醫(yī)療護(hù)?理及醫(yī)療環(huán)?境、設(shè)備進(jìn)?行質(zhì)量的督?促、檢查、?控制。由院?長、業(yè)務(wù)副?院長負(fù)責(zé)安?排、___?_檢查。?2、醫(yī)療質(zhì)?量控制目的?。及時(shí)發(fā)現(xiàn)?質(zhì)量問題，?督促整改，?促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量提高。?3、醫(yī)療質(zhì)?控的方法：?（1）、?上級醫(yī)（護(hù)?）師通過查?房、病例討?論、檢查病?歷等方式，?隨時(shí)對下級?醫(yī)（護(hù)）師?進(jìn)行檢查和?控制。（?2）、科主?任（護(hù)士長?）和科醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組通過查房?、病例討論?、檢查病歷?、檢查工?作和平常掌?握情況，定?期不定期對?全科的醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量進(jìn)?行檢查。?（3）、醫(yī)?院質(zhì)量控制?部門通過平?常掌握、隨?機(jī)抽查、定?期檢查相結(jié)?合對各科進(jìn)?行檢查。?（4）、檢?查是質(zhì)量控?制手段，通?過發(fā)現(xiàn)問題?、分析、評?價(jià)、促進(jìn)整?改，達(dá)到質(zhì)?量改進(jìn)，從?而提高和確?保質(zhì)量。?（5）、采?取缺陷管理?，并予登記?。醫(yī)療質(zhì)量?控制統(tǒng)計(jì)到?科室，科室?統(tǒng)計(jì)到人頭?。（6）?、嚴(yán)格管理?，科學(xué)化的?基礎(chǔ)上做到?人性化管理?，以教育糾?正、整改為?目的，促進(jìn)?質(zhì)量提高。?（7）、?環(huán)節(jié)管理為?主，平時(shí)掌?握與隨即抽?查為主，終?未質(zhì)量管理?與定期檢查?為輔。4?、不合格醫(yī)?療服務(wù)的處?理：（1?）、醫(yī)務(wù)人?員在直接或?間接為患者?服務(wù)時(shí)，如?違反了相應(yīng)?的規(guī)章制度?或技術(shù)操作?規(guī)程，未滿?足患者或院?內(nèi)其他科室?及工作人員?的需要或期?望，引起投?訴、醫(yī)療糾?紛，甚至醫(yī)?療事故，或?被質(zhì)量控制?人員檢查發(fā)?現(xiàn)為不合格?醫(yī)療服務(wù)。?（2）、?不合格醫(yī)療?服務(wù)處理程?序：①科?主任、護(hù)士?長、科室質(zhì)?控人員、上?級醫(yī)（護(hù)）?師發(fā)現(xiàn)不合?格醫(yī)療服務(wù)?，應(yīng)及時(shí)指?出當(dāng)事人的?錯(cuò)誤，提出?批評教育，?并予以糾正?，防止不合?格醫(yī)療服務(wù)?的擴(kuò)大和造?成不良后果?。醫(yī)院質(zhì)?量控制部門?檢查發(fā)現(xiàn)不?合格醫(yī)療服?務(wù)或平常了?解掌握的不?合格醫(yī)療服?務(wù)，應(yīng)給科?室質(zhì)量控制?小組或當(dāng)事?人指出。具?有共性的不?合格醫(yī)療服?務(wù)通過職工?大會、周會?、科室晨會?，制定新規(guī)?則、舉辦培?訓(xùn)班等形式?糾正、教育?，并跟蹤檢?驗(yàn)。②對?不合格醫(yī)療?服務(wù)予以登?記，按《差?錯(cuò)事故登記?報(bào)告處理程?序》處理。?③醫(yī)院質(zhì)?量控制部門?和臨床、醫(yī)?技及其它部?門應(yīng)對不合?格原因進(jìn)行?分析，查找?影響因素，?防止再次發(fā)?生。④對?不合格醫(yī)療?服務(wù)當(dāng)事人?和科室，按?照有關(guān)規(guī)定?處理。⑤?當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量?控制部門收?到病員投訴?，應(yīng)要求科?室責(zé)任人立?即調(diào)查，查?找原因，確?定糾正，處?理辦法后_?___日內(nèi)?交回，對糾?正和處理辦?法的執(zhí)行情?況由質(zhì)控部?門追蹤。?⑥患者提出?的醫(yī)療糾紛?，醫(yī)務(wù)科負(fù)?責(zé)接待，予?以登記，對?投訴內(nèi)容責(zé)?成相關(guān)科室?調(diào)查核實(shí)，?查找原因，?給投訴者解?釋，并作出?調(diào)查處理。?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?考核分扣?分項(xiàng)目考?評內(nèi)容評分?方法得分值?理由一、?依法執(zhí)認(rèn)真?執(zhí)行《執(zhí)業(yè)?醫(yī)師法》，?依法執(zhí)發(fā)生?違法執(zhí)業(yè)事?件（如：非?注冊醫(yī)師獨(dú)?立當(dāng)班、單?獨(dú)操作等）?，該項(xiàng)不得?分。不定期?抽查5業(yè)（?____分?）業(yè)；掌握?相關(guān)制度、?法律。相關(guān)?制度、法律?規(guī)定，不熟?悉不得分，?部分掌握每?人次扣__?__分?？?室醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?小組活查質(zhì)?控小組活動?情況，訪問?小組成員活?動內(nèi)容，無?實(shí)際活動不?得分，記錄?不完善，缺?項(xiàng)的8動記?錄本每項(xiàng)扣?____分?。科室業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)（規(guī)章?制度、法律?5每半月?學(xué)習(xí)一次；?記錄本僅有?記錄，醫(yī)師?未真正學(xué)習(xí)?的每次扣_?___分。?法規(guī)、操作?規(guī)范、臨床?診療指南）?三基考核（?要求覆蓋率?、合格率每?月一次，醫(yī)?師未真正被?考核的本項(xiàng)?不得分；有?培訓(xùn)資料、?簽到表、試?卷、成績?nèi)?項(xiàng)漏項(xiàng)二?、質(zhì)量管4?均≥___?_%）每項(xiàng)?扣____?分。理__?__分5“?危急值”報(bào)?告制度發(fā)現(xiàn)?____例?次未登記扣?____分?，登記不全?每項(xiàng)扣__?__分。3?知情同意書?簽署合格率?____%?分值按比?例分配于知?情同意書的?各項(xiàng)，合格?項(xiàng)的百分?jǐn)?shù)?乘以總數(shù)即?為該項(xiàng)得分?。臨床隨診?制度，臨床?醫(yī)生參加臨?查看臨床隨?診登記本，?每月一次聯(lián)?系討論，無?記錄不得分?，記錄不全?缺陷每項(xiàng)扣?____分?。詢問參加?____床?病例討論。?臨床病例討?論的醫(yī)師活?動情況，未?參加或不知?情，該項(xiàng)不?得分。c?t、mri?檢查陽性率?≥____?%；大型_?___光機(jī)?檢查陽性率?≥____?%；隨機(jī)各?抽取___?_張___?_光片檢查?，降9c?t、mri?、大型__?__光機(jī)檢?查陽性率低?____%?扣____?分。（1?）項(xiàng)目填寫?齊全；（?2）字跡清?楚，無錯(cuò)別?字，無涂改?；（3）?審核簽名，?有上級醫(yī)師?審三、影?像質(zhì)8報(bào)告?書寫合格。?簽。抽查_?___線片?、ct片、?m____?告各___?_份，發(fā)現(xiàn)?一份報(bào)告單?每張每處不?合格扣__?__分。量?____分?（1）__?__線普通?平片平診_?___小時(shí)?內(nèi)、急診半?小時(shí)內(nèi)出報(bào)?告。（2?）胃腸造影?檢查預(yù)約＜?____天?，8預(yù)約?及報(bào)告時(shí)限??！墚?dāng)日出?具報(bào)告。?（3）ct?、mri預(yù)?約＜___?_天，≤當(dāng)?日出具報(bào)告?；疑難病例?≤____?小時(shí)出具報(bào)?告。隨機(jī)檢?查，發(fā)現(xiàn)一?次不合格扣?____分?。隨機(jī)抽查?科主任及當(dāng)?班人員十四?項(xiàng)核心制度?知曉情況，?每月按計(jì)劃?進(jìn)行考核，?尤其是年輕?10核心制?度知曉情況?醫(yī)師。四?、醫(yī)療核疑?難、危重病?例討論每周?至少一例次?，不討論不?得分；隨機(jī)?詢問參加人?員，討論內(nèi)?容不知心制?度曉該項(xiàng)不?得分；參加?疑難病例討?論的人員應(yīng)?有三級醫(yī)師?，每缺一級?醫(yī)師參加扣?____分?，根據(jù)__?__分15?疑難、危重?病例討論制?度疑難病例?情況，每缺?一個(gè)相關(guān)科?室人員參加?，扣___?_分，病例?討論不規(guī)范?（未記錄發(fā)?言人具體意?見，討論無?總結(jié)意見，?字跡潦草不?易辨認(rèn)，無?記錄醫(yī)師簽?名），每例?扣____?分。五、?醫(yī)療不屬?于醫(yī)療范疇?的不良事件?，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)?瞞報(bào)1例?，該項(xiàng)不得?分；每上報(bào)?____例?加____?分。（≥2?0良事件5?5醫(yī)療質(zhì)量?安全不良事?件件/__?__張開放?床/年）分?3質(zhì)量活動?科主任和醫(yī)?師參加情況?醫(yī)院或醫(yī)務(wù)?處____?的各項(xiàng)培訓(xùn)?活動，科主?任或醫(yī)師無?故不到每人?次扣___?_分，扣完?為止。3完?成醫(yī)院指令?性任務(wù)比例?____%?醫(yī)院下達(dá)指?令性任務(wù)無?故不完成每?次扣___?_分，扣完?為止。醫(yī)務(wù)?處接觸到糾?紛，經(jīng)調(diào)查?科室存在責(zé)?任，未發(fā)生?費(fèi)用，該項(xiàng)?不得分；發(fā)?生費(fèi)用該項(xiàng)?不得七、?其它發(fā)生患?者投訴，科?室存在責(zé)任?分并按照《?冀州市醫(yī)院?醫(yī)療事故防?范處理預(yù)案?》處理。科?室醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?記錄本必_?___分須?進(jìn)行討論，?找出差距，?制定整改措?施。無討論?者，該項(xiàng)不?得分。每?月____?日之前上報(bào)?外請專家人?數(shù)及會診或?手術(shù)人數(shù)，?發(fā)現(xiàn)漏報(bào)外?請會診__?__人扣_?___分，?扣1外請專?家會診上報(bào)?、審批手續(xù)?完為止。?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理與考?核細(xì)則模板?（三）一?、醫(yī)療質(zhì)量?管理內(nèi)容?（一）基礎(chǔ)?醫(yī)療質(zhì)量管?理基礎(chǔ)醫(yī)?療質(zhì)量管理?是指醫(yī)院人?力資源、財(cái)?務(wù)管理、醫(yī)?院的管理制?度、醫(yī)院環(huán)?境、設(shè)施、?醫(yī)療設(shè)備、?業(yè)務(wù)技術(shù)、?藥品供應(yīng)、?后勤保障、?信息方面的?管理，是醫(yī)?療質(zhì)量管理?中最基本的?一環(huán)。1?、制度建設(shè)?。建立健全?（1）工作?制度、崗位?職責(zé)；（2?）診療規(guī)范?操作技術(shù)、?常規(guī)；（3?）醫(yī)療流程?；（4）醫(yī)?療質(zhì)量考核?標(biāo)準(zhǔn)。2?、人力資源?管理。按照?一級甲等醫(yī)?院要求和我?院規(guī)模，合?理設(shè)置科室?，合理安排?人員，做到?合理、高效?、優(yōu)質(zhì)服務(wù)?，充分調(diào)動?人員的積極?性。3、?服務(wù)臨床一?線。醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部、?辦公室、產(chǎn)?物科、后勤?科、供應(yīng)室?、等科室、?深入到一線?，服務(wù)到臨?床一線，堅(jiān)?持下送下收?。4、方?便快捷舒適?服務(wù)，讓病?人滿意服務(wù)?。掛號交費(fèi)?合一縮短時(shí)?間，未檢查?完或門診病?人未看完，?搶救病人未?脫離危險(xiǎn)不?下班，設(shè)立?院長信箱、?意見箱、意?見薄，為病?員煎藥，有?水服藥，為?病人導(dǎo)醫(yī)，?診費(fèi)公開，?提供查詢，?保持清潔安?靜的舒適環(huán)?境等。（?二）環(huán)節(jié)質(zhì)?量管理：?醫(yī)療質(zhì)量是?醫(yī)務(wù)人員利?用醫(yī)療技術(shù)?為患者提高?診斷和治療?過程中體現(xiàn)?出來的，醫(yī)?療服務(wù)的提?供過程與實(shí)?現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行?，很難對醫(yī)?療服務(wù)進(jìn)行?檢查，即合?格后校對，?因此環(huán)節(jié)質(zhì)?量直接影響?到醫(yī)療質(zhì)量?，且醫(yī)療服?務(wù)對象是人?，服務(wù)過程?中出現(xiàn)不合?格可能產(chǎn)生?嚴(yán)重后果，?且難以糾正?，可見，環(huán)?節(jié)質(zhì)量管理?十分重要。?1、職工?自覺履行好?崗位職責(zé)。?全院各崗位?人員都有自?己的崗位職?責(zé)，必須嚴(yán)?格自覺履行?好，否則為?崗位不作為?或不能勝任?崗位工作。?每個(gè)崗位人?員履行好職?責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)?量管理重要?一環(huán)，自覺?履職，自覺?接受院、科?兩級檢查，?院科要經(jīng)常?開展履職教?育。2、?抓好科室質(zhì)?量管理。科?室質(zhì)量管理?是環(huán)節(jié)管理?的中間環(huán)節(jié)?、關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，能及時(shí)發(fā)?現(xiàn)及糾正醫(yī)?療過程中的?質(zhì)量問題。?科主任、護(hù)?士長是科室?質(zhì)量管理負(fù)?責(zé)人，要狠?抓落實(shí)。?3、抓好環(huán)?節(jié)中的重點(diǎn)?環(huán)節(jié)和薄弱?環(huán)節(jié)。⑴?、抓好二級?行政查房、?會診、病例?討論、手術(shù)?審批、轉(zhuǎn)診?轉(zhuǎn)院、分科?收治等制度?的貫徹落實(shí)?。⑵、抓?好查對工作?。⑶、做?好危重病人?、手術(shù)期病?人和特殊病?人的管理。?⑷、抓好?臨床輸血管?理。確保用?血安全。?⑸、抓好急?診急救工作?，對急診科?應(yīng)急反應(yīng)、?人員、設(shè)備?、急救藥品?等情況隨時(shí)?抽查。⑹?、抓好值班?制度，節(jié)假?日值班技術(shù)?力量要保證?，做好交接?班及報(bào)告書?寫，經(jīng)常隨?機(jī)抽查（特?別是節(jié)假日?夜班間抽查?）在崗位情?況。⑺、?做好病歷書?寫和管理，?及時(shí)客觀準(zhǔn)?確書寫，上?級醫(yī)師及時(shí)?修改簽名，?按時(shí)歸檔，?妥善保存，?歸檔病例不?得修改、返?回，原則上?不借閱。?⑻、做好溝?通工作。一?方面做好醫(yī)?患溝通工作?并做好談話?記錄，并一?方面做好院?內(nèi)上下、科?室之間、同?事之間工作?的溝通，確?保質(zhì)量管理?的決定及時(shí)?執(zhí)行，工作?上能互相協(xié)?作，確保工?作正常運(yùn)轉(zhuǎn)?。⑼、實(shí)施?零缺陷管理?，防止差錯(cuò)?事故發(fā)生。?⑽、持證上?崗，嚴(yán)格執(zhí)?業(yè)準(zhǔn)入。?⑾、抓好特?色科室、重?點(diǎn)科室質(zhì)量?管理，提高?診斷、治療?質(zhì)量。⑿?、在醫(yī)療進(jìn)?程中，下一?個(gè)工作環(huán)節(jié)?有責(zé)任監(jiān)督?上一個(gè)工作?環(huán)節(jié)，如發(fā)?生劃價(jià)、發(fā)?藥錯(cuò)誤、處?方差錯(cuò)，只?能由醫(yī)務(wù)人?員核對后糾?正，嚴(yán)禁由?病人跑路。?⒀、病人出?院結(jié)帳時(shí)，?帳目核對由?科室內(nèi)部核?對，禁止病?人參與核對?工作，杜絕?病人往返跑?路。（三?）終未醫(yī)療?質(zhì)量管理：?1、單病?種管理：?（1）、確?定單病種。?能反映醫(yī)院?、科室醫(yī)療?工作重心，?選常見多發(fā)?病疾病順位?排列前__?__種疾病?作為單病種?，如闌尾炎?、剖宮產(chǎn)。?（2）、?規(guī)范診療方?案。（3?）、制定治?愈好轉(zhuǎn)率、?死亡率、平?均醫(yī)療費(fèi)用?。（4）?、分析與評?價(jià)：是否為?納入標(biāo)準(zhǔn)，?是否符合診?療規(guī)范，治?愈好轉(zhuǎn)率、?平均醫(yī)療?費(fèi)用是否達(dá)?到目標(biāo)，找?出問題，進(jìn)?行分析、評?價(jià)，每季度?____次?，并督促整?改。2、?質(zhì)量指標(biāo)管?理。醫(yī)療質(zhì)?量總指標(biāo)年?初分解下達(dá)?各科室，年?終總結(jié)時(shí)，?醫(yī)院質(zhì)量指?標(biāo)院、科分?別統(tǒng)計(jì)，實(shí)?行月報(bào)、季?報(bào)、半年報(bào)?、年報(bào)，主?要是月報(bào)進(jìn)?行管理，定?期分析評價(jià)?，特別是指?標(biāo)中“三日?確診率”、?“入出院診?斷符合率”?、“術(shù)前術(shù)?后診斷符合?率”、“危?重病人搶救?成功率”、?“治愈好轉(zhuǎn)?率”、“無?菌手術(shù)切口?感染率”、?“醫(yī)院感染?發(fā)生率”、?“傳染病報(bào)?告率”等重?點(diǎn)考核內(nèi)容?。二、醫(yī)?療質(zhì)量控制?醫(yī)療質(zhì)量?控制是指依?據(jù)所得信息?，使醫(yī)療機(jī)?構(gòu)工作人員?的質(zhì)量偏差?保允許范圍?內(nèi)，分基礎(chǔ)?質(zhì)量控制、?醫(yī)療過程質(zhì)?量控制、醫(yī)?療終未質(zhì)量?控制方法，?由質(zhì)量管理?小組負(fù)責(zé)醫(yī)?療質(zhì)量控制?。醫(yī)療質(zhì)?量改進(jìn)是指?為提高醫(yī)療?服務(wù)質(zhì)量，?提高醫(yī)療活?動和過程中?的效益和效?率所采取的?各種措施，?醫(yī)療質(zhì)量改?進(jìn)中主要是?改進(jìn)分析，?制定與落實(shí)?改進(jìn)方案、?評價(jià)改進(jìn)效?果。1、?醫(yī)療質(zhì)量控?制的職責(zé)：?（1）、?上級醫(yī)（護(hù)?）師負(fù)責(zé)對?下級醫(yī)（護(hù)?）師醫(yī)療質(zhì)?量的督促檢?查與整改。?（2）、?科室主任（?護(hù)士長）及?科室質(zhì)量管?理小組負(fù)責(zé)?對全科醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量的?督促檢查與?整改。（?3）、醫(yī)院?質(zhì)控部門（?醫(yī)務(wù)科、護(hù)?理部、后勤?、設(shè)備、）?對各科室醫(yī)?療護(hù)理及醫(yī)?療環(huán)境、設(shè)?備進(jìn)行質(zhì)量?的督促、檢?查、控制。?由院長、業(yè)?務(wù)副院長負(fù)?責(zé)安排、組?織檢查。?2、醫(yī)療質(zhì)?量控制目的?。及時(shí)發(fā)現(xiàn)?質(zhì)量問題，?督促整改，?促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量提高。?3、醫(yī)療質(zhì)?控的方法：?（1）、?上級醫(yī)（護(hù)?）師通過查?房、病例討?論、檢查病?歷等方式，?隨時(shí)對下級?醫(yī)（護(hù)）師?進(jìn)行檢查和?控制。（?2）、科主?任（護(hù)士長?）和科醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組通過查房?、病例討論?、檢查病歷?、檢查工?作和平常掌?握情況，定?期不定期對?全科的醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量進(jìn)?行檢查。?（3）、醫(yī)?院質(zhì)量控制?部門通過平?常掌握、隨?機(jī)抽查、定?期檢查相結(jié)?合對各科進(jìn)?行檢查。?（4）、檢?查是質(zhì)量控?制手段，通?過發(fā)現(xiàn)問題?、分析、評?價(jià)、促進(jìn)整?改，達(dá)到質(zhì)?量改進(jìn)，從?而提高和確?保質(zhì)量。?（5）、采?取缺陷管理?，并予登記?。醫(yī)療質(zhì)量?控制統(tǒng)計(jì)到?科室，科室?統(tǒng)計(jì)到人頭?。（6）?、嚴(yán)格管理?，科學(xué)化的?基礎(chǔ)上做到?人性化管理?，以教育糾?正、整改為?目的，促進(jìn)?質(zhì)量提高。?（7）、?環(huán)節(jié)管理為?主，平時(shí)掌?握與隨即抽?查為主，終?未質(zhì)量管理?與定期檢查?為輔。4?、不合格醫(yī)?療服務(wù)的處?理：（1?）、醫(yī)務(wù)人?員在直接或?間接為患者?服務(wù)時(shí)，如?違反了相應(yīng)?的規(guī)章制度?或技術(shù)操作?規(guī)程，未滿?足患者或院?內(nèi)其他科室?及工作人員?的需要或期?望，引起投?訴、醫(yī)療糾?紛，甚至醫(yī)?療事故，或?被質(zhì)量控制?人員檢查發(fā)?現(xiàn)為不合格?醫(yī)療服務(wù)。?（2）、?不合格醫(yī)療?服務(wù)處理程?序：①科?主任、護(hù)士?長、科室質(zhì)?控人員、上?級醫(yī)（護(hù)）?師發(fā)現(xiàn)不合?格醫(yī)療服務(wù)?，應(yīng)及時(shí)指?出當(dāng)事人的?錯(cuò)誤，提出?批評教育，?并予以糾正?，防止不合?格醫(yī)療服務(wù)?的擴(kuò)大和造?成不良后果?。醫(yī)院質(zhì)?量控制部門?檢查發(fā)現(xiàn)不?合格醫(yī)療服?務(wù)或平常了?解掌握的不?合格醫(yī)療服?務(wù)，應(yīng)給科?室質(zhì)量控制?小組或當(dāng)事?人指出。具?有共性的不?合格醫(yī)療服?務(wù)通過職工?大會、周會?、科室晨會?，制定新規(guī)?則、舉辦培?訓(xùn)班等形式?糾正、教育?，并跟蹤檢?驗(yàn)。②對?不合格醫(yī)療?服務(wù)予以登?記，按《差?錯(cuò)事故登記?報(bào)告處理程?序》處理。?③醫(yī)院質(zhì)?量控制部門?和臨床、醫(yī)?技及其它部?門應(yīng)對不合?格原因進(jìn)行?分析，查找?影響因素，?防止再次發(fā)?生。④對?不合格醫(yī)療?服務(wù)當(dāng)事人?和科室，按?照有關(guān)規(guī)定?處理。⑤?當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量?控制部門收?到病員投訴?，應(yīng)要求科?室責(zé)任人立?即調(diào)查，查?找原因，確?定糾正，處?理辦法后_?___日內(nèi)?交回，對糾?正和處理辦?法的執(zhí)行情?況由質(zhì)控部?門追蹤。?⑥患者提出?的醫(yī)療糾紛?，醫(yī)務(wù)科負(fù)?責(zé)接待，予?以登記，對?投訴內(nèi)容責(zé)?成相關(guān)科室?調(diào)查核實(shí)，?查找原因，?給投訴者解?釋，并作出?調(diào)查處理。?第五篇：?（放射科、?ct室）醫(yī)?療質(zhì)量與安?全管理考核?細(xì)則（放射?科、ct室?）月醫(yī)療質(zhì)?量與安全管?理考核標(biāo)準(zhǔn)?（____?分）分扣?分項(xiàng)目考?評內(nèi)容評分?方法得分值?理由一、?依法執(zhí)認(rèn)真?執(zhí)行《執(zhí)業(yè)?醫(yī)師法》，?依法執(zhí)發(fā)生?違法執(zhí)業(yè)事?件（如：非?注冊醫(yī)師獨(dú)?立當(dāng)班、單?獨(dú)操作等）?，該項(xiàng)不得?分。不定期?抽查5業(yè)（?____分?）業(yè)；掌握?相關(guān)制度、?法律。相關(guān)?制度、法律?規(guī)定，不熟?悉不得分，?部分掌握每?人次扣__?__分。科?室醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?小組活查質(zhì)?控小組活動?情況，訪問?小組成員活?動內(nèi)容，無?實(shí)際活動不?得分，記錄?不完善，缺?項(xiàng)的8動記?錄本每項(xiàng)扣?____分?。科室業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)（規(guī)章?制度、法律?5每半月?學(xué)習(xí)一次；?記錄本僅有?記錄，醫(yī)師?未真正學(xué)習(xí)?的每次扣_?___分。?法規(guī)、操作?規(guī)范、臨床?診療指南）?三基考核（?要求覆蓋率?、合格率每?月一次，醫(yī)?師未真正被?考核的本項(xiàng)?不得分；有?培訓(xùn)資料、?簽到表、試?卷、成績?nèi)?項(xiàng)漏項(xiàng)二?、質(zhì)量管4?均≥___?_%）每項(xiàng)?扣____?分。理__?__分5“?危急值”報(bào)?告制度發(fā)現(xiàn)?1例次未登?記扣___?_分，登記?不全每項(xiàng)扣?____分?。3知情同?意書簽署合?格率___?_%分值?按比例分配?于知情同意?書的各項(xiàng)，?合格項(xiàng)的百?分?jǐn)?shù)乘以總?數(shù)即為該項(xiàng)?得分。臨床?隨診制度，?臨床醫(yī)生參?加臨查看臨?床隨診登記?本，每月一?次聯(lián)系討論?，無記錄不?得分，記錄?不全缺陷每?項(xiàng)扣___?_分