保險相關(guān)法律法規(guī)

——理賠部分保險相關(guān)法律法規(guī)

一、保險合同的成立與生效2001年10月5日，謝某向T保險公司申請投保人壽保險，保額100萬，附加長期意外傷害保險200萬，并填寫了投保單。10月6日，T保險公司向謝某提供了蓋有總經(jīng)理印章的《運籌建議書》，謝某按要求交納了首期保費11944元，10月10日T保險公司向謝某發(fā)出照會通知書，要求其在十日內(nèi)補充提供財務狀況證明并進行體檢。10月17日謝某進行了體檢。10月18日謝某在女友家被其前男友刺殺致死。10月18日T保險公司接到醫(yī)院的體檢結(jié)果。因謝某身體有問題，需增加保費承保，T保險公司遂通知了謝家，但謝某家人稱無法聯(lián)絡。11月1日謝母向T保險公司告知保險事故發(fā)生并提出索賠。請問T保險公司是否應予賠付？一、保險合同的成立與生效（一）保單的簽發(fā)、保費的繳納與保險合同的成立《保險法》第13條規(guī)定：“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同的條款達成協(xié)議，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。經(jīng)投保人和保險人協(xié)商同意，也可以采取前款規(guī)定以外的其他書面協(xié)議形式訂立保險合同。”（一）保單的簽發(fā)、保費的繳納與保險合同的成立《保險法》第19條規(guī)定：“保險合同應當包括下列事項：（一）保險人名稱和住所；（二）投保人、被保險人名稱和住所，以及人身保險的受益人的名稱和住所；（三）保險標的；（四）保險責任和責任免除；（五）保險期間和保險責任開始時間；（六）保險價值；（七）保險金額；（八）保險費以及支付辦法；（九）保險金賠償或者給付辦法；（十）違約責任和爭議處理；（十一）訂立合同的年、月、日?！薄侗ｋU法》第19條規(guī)定：“保險合同應當包括下列事項：

1、以合同的成立是否須采用法律要求的形式或程序為標準（1）要式合同是指法律要求必須采取一定形式或完成一定程序才能成立的合同。如書面、公證、登記等形式或程序。

（2）不要式合同是指法律對合同的成立不要求必須具備一定的形式或履行一定的程序的合同。如買賣合同。1、以合同的成立是否須采用法律要求的形式或程序為標準

保險合同性質(zhì)上為不要式合同，理由如下：Ⅰ、通過簽發(fā)保險單或其他保險憑證的行為，亦可保證保險合同各方當事人之間權(quán)利義務關(guān)系的明確；Ⅱ、保險合同所涉及的法律關(guān)系只限于保險人、投保人、被保險人與受益人之間，并無向社會公示的必要；Ⅲ、實務中有利于便捷地完成交易，切合效率價值的要求，亦能滿足當事人的實際生活需要。保險合同性質(zhì)上為不要式合同，理由如下：

《合同法》第36條規(guī)定：“法律、行政法規(guī)規(guī)定或者當事人約定采用書面形式訂立合同，當事人未采用書面形式但一方已經(jīng)履行主要義務，對方接受的，該合同成立?！?/p>

《合同法》第36條規(guī)定：“法律、行政法規(guī)規(guī)2、以合同的成立是否須交付標的物或完成其他給付為標準

（2）實踐性合同是指除雙方當事人的意思表示一致以外，尚須交付標的物或完成其他給付才能成立的合同。如贈與合同。

（1）諾成性合同是指當事人各方意思表示一致即成立的合同。如銀行信貸合同、鐵路運輸合同。2、以合同的成立是否須交付標的物或完成其他給付為標準

保險合同的其他法律特征：保險合同是雙務合同；保險合同是有償合同；保險合同是附合合同；保險合同是射幸合同；保險合同是最大誠信合同。保險合同的其他法律特征：保險合同是雙務合同；保險合（二）保單的簽發(fā)、保費的繳納與保險合同的生效《保險法》第14條規(guī)定：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費；保險人按照約定的時間開始承擔保險責任?！薄逗贤ā返?4條規(guī)定：“依法成立的合同，自成立時生效。法律、行政法規(guī)規(guī)定應當辦理批準、登記等手續(xù)生效的，依照其規(guī)定?！保ǘ┍蔚暮灠l(fā)、保費的繳納與保險合同的生效

《合同法》第45條第1款規(guī)定：“當事人對合同的效力可以約定附條件。附生效條件的合同，自條件成就時生效。附解除條件的合同，自條件成就時失效?！?/p>

《合同法》第46條規(guī)定，“當事人對合同的效力可以約定附期限。附生效期限的合同，自期限屆至時生效。附終止期限的合同，自期限屆滿時失效?！薄逗贤ā返?5條第1款規(guī)定：“當事人對合同的效力二、保險金受益或繼承的相關(guān)問題（一）人壽保險合同的受益人人壽保險合同的受益人，是人壽保險合同成立時或者成立后經(jīng)投保人或被保險人指定的，發(fā)生被保險人死亡或保險期間屆滿仍然生存的保險事故時，有權(quán)依照保險合同請求保險人向自己給付保險金的人。受益人的變更事故發(fā)生后？事故發(fā)生前？可以，期待權(quán)不可，既得權(quán)二、保險金受益或繼承的相關(guān)問題受益人的變更事故發(fā)生后？事故當指定的受益人為數(shù)人時，受益人受益權(quán)的行使受到受益順序與受益份額的制約。

受益順序是指由被保險人或者投保人在保險合同中確定的各受益人所享有的向保險人行使保險金請求權(quán)的先后次序。

受益份額是指由被保險人或者投保人在保險合同中確定的同一順序受益人所享有的向保險人行使保險金請求權(quán)的份額。當指定的受益人為數(shù)人時，受益人受益權(quán)（二）保險金的繼承被保險人死亡后，遇有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務：1、沒有指定受益人的；2、受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；3、受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。（二）保險金的繼承保險金受益與繼承的主要區(qū)別：1、權(quán)利與義務不同；2、遺產(chǎn)稅問題。保險金受益與繼承的主要區(qū)別：1、權(quán)利與義務不同；2、

案例1：2004年3月11日，田某為自己向A保險公司投保了一份保險金額為20萬的重大疾病保險，受益人為本人，保險期間3年。2005年5月23日，田某因病去世。田某生有三子一女，長子早已病故，留有一子一女。就在兩個兒子和一個女兒辦理完喪事協(xié)商如何處理該筆保險金時，小兒子因交通事故身亡，其女兒剛滿周歲。田某的下述親人中哪些人可作為第一順序繼承人繼承該筆保險金？A.二兒子和女兒B.小兒子C.小兒子之女D.大兒子E.大兒子之子女F.小兒子之妻G.大兒子之妻案例1：2004年3月11日，田某為自己向A保險ABEABE法理解析：

《繼承法》第2條規(guī)定：“繼承從被繼承人死亡時開始。”

轉(zhuǎn)繼承，是指繼承人在繼承開始后遺產(chǎn)分割前死亡時，其有權(quán)接受的遺產(chǎn)轉(zhuǎn)由其法定繼承人繼承的制度。

代位繼承，是指被繼承人的子女先于被繼承人死亡時，由被繼承人的死亡子女的晚輩直系血親，繼承其應繼承的遺產(chǎn)份額的制度。法定繼承第一順序：配偶、子女、父母；第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。法理解析：《繼承法》第2條規(guī)定：“繼

案例2：丁一以自己為被保險人投保了一份保險金額為90萬的人壽保險，指定自己為受益人。其主要家庭關(guān)系如下：丁一丁二丁三（已成年）劉氏王氏

某日，丁一和丁二在一次自駕車外出旅游中，兩人不幸墜崖身亡。請問王氏能否向保險公司請求給付保險金案例2：丁一以自己為被保險人投保了一份1、當丁二先于丁一死亡5分鐘劉氏王氏丁三45萬45萬

劉氏丁一的法定繼承人丁二

由于丁二先于丁一死亡，此時發(fā)生代位繼承，由其晚輩直系血親，繼承其應繼承的遺產(chǎn)份額。45萬0萬45萬1、當丁二先于丁一死亡5分鐘劉氏2、當丁二晚于丁一死亡5分鐘劉氏王氏丁三45萬45萬

劉氏丁一的法定繼承人丁二

由于丁二晚于丁一死亡，此時發(fā)生轉(zhuǎn)繼承，其有權(quán)接受的遺產(chǎn)轉(zhuǎn)由其法定繼承人繼承。45萬0萬0萬15萬15萬15萬

而丁二的法定繼承人有王氏、丁三、劉氏。60萬15萬15萬2、當丁二晚于丁一死亡5分鐘45萬最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行《中華人民共和國繼承法》若干問題的意見：“相互有繼承關(guān)系的幾個人在同一事件中死亡，如不能確定死亡先后時間的，推定沒有繼承人的人先死亡。死亡人各自都有繼承人的，如幾個死亡人輩份不同，推定長輩先死亡；幾個死亡人輩份相同，推定同時死亡，彼此之間不發(fā)生繼承，由他們各自的繼承人分別繼承?！?/p>

3、當丁一、丁二死亡順序不能確定最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行《中華人民共和國繼承法》三、關(guān)于自殺條款的適用問題1999年5月30日，張某某為其妻梁某某向X保險公司投保重大疾病終身保險一份，受益人為張某某。同年10月1日，被保險人生育一女孩。12月10日，因小孩生病，被保險人感到緊張，于2000年元月25日生病住進X市第二人民醫(yī)院，經(jīng)診斷：其患有產(chǎn)后抑郁癥。3月12日，被保險人和張某某向醫(yī)院請假回家后，被保險人獨自在水庫溺水身亡。3月14日，X市第二人民醫(yī)院出具居民死亡證明，證明直接導致被保險人死亡的疾病是產(chǎn)后抑郁癥。被保險人死亡后，張某某向X市保險公司提出給付保險金的請求，X市保險公司在2000年4月4日作出拒付案件通知書，稱：“經(jīng)審核，在保險合同訂立或復效之日起二年內(nèi)自殺不屬于保險責任范圍，此案拒付。”為此，張某某訴至法院。三、關(guān)于自殺條款的適用問題

《保險法》第66條規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人自殺的，除本條第二款規(guī)定外，保險人不承當給付保險金的責任，但對投保人已支付的保險費，保險人應按照保險單退還其現(xiàn)金價值。以死亡為給付保險金條件的合同，自成立之日起滿兩年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金?！薄侗ｋU法》第66條規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的（一）自殺的概念所謂自殺，是指行為人自己結(jié)束自己生命的行為。依自殺者的主觀心態(tài)或自殺原因之不同：1、故意自殺；2、非故意自殺。（一）自殺的概念依自殺者的主觀心態(tài)或自殺原因之不德國《保險合同法》第169條規(guī)定：“被保險人自殺時，保險公司可以免除理賠義務，但是被保險人若是因精神障礙無法決定其意思時，保險人的義務仍存續(xù)?！?/p>

德國《保險合同法》第169條規(guī)定：“被保險人自殺時，保（二）自殺條款的適用１、贊成應該給付保險金的理由（1）因疾病所致；（2）沒有滋生道德危險；（3）已包括在據(jù)以計算保險費的生命表中，不影響保險公司的經(jīng)營核算；（4）與保險法所規(guī)定“被保險人在兩年內(nèi)自殺的，保險公司可免除責任”的立法旨意并行不悖；（5）保險合同系格式合同。

（二）自殺條款的適用最高人民法院關(guān)于如何理解《中華人民共和國保險法》第六十五條“自殺”含義的請示的答復(2001)民二他字第18號

江西省高級人民法院：你院(2001)贛經(jīng)請字第3號關(guān)于如何理解《中華人民共和國保險法》第六十五條“自殺”含義的請示收悉，經(jīng)研究答復如下：本案被保險人在投保后兩年內(nèi)因患精神病，在不能控制自己行為的情況下溺水身亡，不屬于主動剝奪自己生命的行為，亦不具有騙取保險金的目的，故保險人應按合同約定承擔保險責任。此復2002年3月6日最高人民法院關(guān)于如何理解《中華人民共和國保險法》第六十五條2、對第66條第2款有關(guān)措辭的理解《保險法》第66條第2款規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同，自成立之日起滿兩年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金?！备鶕?jù)國際上通行的做法，合同期滿2年，被保險人自殺死亡可以推定為被保險人在訂立合同時沒有自殺意圖，保險人給付保險金是一種義務，而不是可以給付保險金。所以，“可以”一詞混淆了保險人的權(quán)利與義務，應修改為“應當”較為妥當。2、對第66條第2款有關(guān)措辭的理解根據(jù)國際上通行

被保險人自殺，保險人應否承擔給付保險金的責任，關(guān)鍵在于保險法所體現(xiàn)的立法精神，即自殺之目的是否在于圖謀保險金。

謝謝！謝謝！四、關(guān)于健康保險中的“重復投?！眴栴}（一）重復保險的概念及內(nèi)涵

1、A保險公司家財險B保險公司家財險同一保險標的彩電冰箱2、A保險公司房屋保險B保險公司房屋保險火災盜搶同一保險事故3、A保險公司房屋火災保險B保險公司房屋火災保險本身租金同一保險利益四、關(guān)于健康保險中的“重復投?！眴栴}1、A保險公司家財重復保險：是指在保險責任期限相同或重疊的前提下，投保人就同一保險標的、同一保險利益、同一保險事故與兩個以上保險人分別訂立數(shù)個保險合同，且各保險合同約定的保險金額總和超過保險標的價值的保險。（二）健康保險中的“重復投?！苯】当ｋU（一萬元）疾病5千元醫(yī)療5千元×10=重復保險：是指在保險責任期限相同或重疊的前提下，投保人（三）實踐中常用的理賠方式1、同時擁有社會醫(yī)療保險，根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，應該由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司對剩余部分醫(yī)療費用進行理賠；2、對于第三者責任，如交通事故、他人傷害等情況，根據(jù)《民法通則》的規(guī)定，應該先由加害方支付醫(yī)療費用，受害人剩余部分的醫(yī)療費用，保險公司按照保險條款進行理賠；3、個人投保時，對于用人單位支付醫(yī)療費用的，視同為社會保險。對于用人單位團體投保的，可由保險公司給予賠付；（三）實踐中常用的理賠方式

4、如在其他保險公司同時投保了醫(yī)療費用保險時，被保險人索賠時應出具在其他保險公司的保險資料，原則上按照保險金額進行比例分攤。如在其他保險公司已獲理賠者，申請時需要提供醫(yī)療費用的原始發(fā)票或復印件（需由保存原始發(fā)票的保險公司出具相關(guān)證明，其中包括已支付醫(yī)療費用的數(shù)目）；5、如在保險公司其他系列同時投保了醫(yī)療費用保險，原則上參照第四條執(zhí)行。但也可以根據(jù)客戶需求，在任何一個系列先予賠付。4、如在其他保險公司同時投保了醫(yī)療費用保險時，被保險《健康保險管理辦法》（于2006年6月12日由中國保險監(jiān)督管理委員會主席辦公會審議通過，自2006年9月1日起施行）第4條規(guī)定：“醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。費用補償型醫(yī)療保險是指，根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標準確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。定額給付型醫(yī)療保險是指，按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。”《健康保險管理辦法》（于2006年6月12日由中國《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第10條規(guī)定：“當事人向人民法院提供證據(jù)，應當提供原件或者原物。如需自己保存證據(jù)原件、原物或者提供原件、原物確有困難的，可以提供經(jīng)人民法院核對無異的復制件或者復制品?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第10條規(guī)定五、保險責任的審定被保險人謝某投保了人身意外傷害保險，附加意外傷害醫(yī)療險。某日，謝某因患支氣管炎去醫(yī)院診治，醫(yī)院按照醫(yī)療操作規(guī)程進行操作，先給謝某進行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性，后按醫(yī)囑的藥物劑量為謝某注射青霉素。注射治療兩天后，謝某發(fā)生過敏性反應，醫(yī)院雖全力搶救，但治療無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明注明死亡原因為遲發(fā)性青霉素過敏。謝某受益人持醫(yī)院的死亡證明和保險單向保險公司提出索賠申請。請問該保險公司是否應承擔給付保險金的責任？五、保險責任的審定（一）意外傷害保險的概念意外傷害保險是指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險。（二）意外傷害的概念與認定標準所謂意外傷害，通說認為是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體受到劇烈傷害的客觀事件。在認定意外傷害的時候，應以意外和傷害兩個條件為必備條件。（一）意外傷害保險的概念（二）意外傷害的概1、傷害的認定傷害保險上的傷害是指對保險人生理上和身體上的損害。在判斷何為傷害時，應以致傷物、傷害對象和傷害事實為構(gòu)成要素。1、傷害的認定

致傷物：它是指直接造成人身傷害的物體或物質(zhì)。致害物是傷害的構(gòu)成要素之一，根據(jù)它是來自于被保險人身體外部還是身體內(nèi)部，可以將其分為外來致傷物和內(nèi)生致傷物。Ⅰ、器械傷害Ⅱ、自然傷害外來的致傷物Ⅲ、化學傷害Ⅳ、生物傷害Ⅴ、社會傷害

傷害對象：在人身傷害保險中的傷害，是對被保險人身體的傷害和生理上的傷害，不包括精神上的和權(quán)利上的侵害。

傷害事實：它是指致傷物作用于人體，造成傷害后果的客觀事實。

致傷物：它是指直接造成人身傷害的物體或物質(zhì)。致害物是2、意外的認定在認定意外時，應以突然的、非本意的和劇烈的為認定條件。所謂突然的，是指事故的發(fā)生是因不可預測，出乎被保險人意外而發(fā)生，其發(fā)生為突發(fā)的事故。所謂非本意的，是指受害人不可預見和無法避免的事故。所謂劇烈的，是指受害人因意外遭受的傷害必須達到一定的程度。2、意外的認定所謂突然的，是指事故（三）相關(guān)法律法規(guī)

《關(guān)于界定責任保險和人身意外傷害保險的通知》（保監(jiān)發(fā)[1999]245號，1999年12月15日發(fā)布）

各保險公司：為進一步規(guī)范保險經(jīng)營行為，維護保險市場的正常秩序，現(xiàn)就責任保險與人身意外傷害保險界限的有關(guān)問題通知如下：

一、根據(jù)《中華人民共和國保險法》第九十一條的規(guī)定，責任保險屬于財產(chǎn)保險業(yè)務，由財產(chǎn)保險公司經(jīng)營；人身意外傷害保險屬于人身保險業(yè)務，由人壽保險公司經(jīng)營。以由于被保險人的侵權(quán)行為造成他人人身傷害依法應承擔的民事賠償責任為保險標的保險，屬于責任保險。（三）相關(guān)法律法規(guī)二、責任保險與人身意外傷害保險界定的原則：（一）責任保險的保險標的是被保險人對他人依法承擔的民事賠償責任；人身意外傷害保險的保險標的是被保險人的身體和生命。（二）責任保險的被保險人可以是自然人，也可以是法人，是可能承擔民事賠償責任的人；人身意外傷害保險的被保險人只能是自然人，是可能遭受意外傷害的人。（三）責任保險只有當被保險人依據(jù)法律對第三者負有法律賠償責任時，保險人才履行賠償責任；人身意外傷害保險則不論事故的起因，凡屬于保險責任范圍內(nèi)的事故造成被保險人死亡、傷殘，保險人均負責賠償。

二、責任保險與人身意外傷害保險界定的原則：

（四）責任保險適用補償原則，責任保險的保險金額是賠償限額，保險事故發(fā)生后，保險人按被保險人對第三者實際承擔的民事賠償責任核定保險賠款，并且保險賠款金額以不超過保險金額為限，保險人賠款后依法享有代位求償權(quán)；人身意外傷害保險適用定額給付原則，賠償金額是根據(jù)保險合同中規(guī)定的死亡或傷殘程度給付標準來給付保險金，保險人給付保險金，不產(chǎn)生代位求償權(quán)。（五）責任保險的投保人與被保險人一般為同一人，同時也是繳費義務人；人身意外傷害保險的投保人既可以為自己投保，也可以為與其有保險利益的其他自然人投保，投保人與被保險人可以為同一人（此時被保險人為繳費義務人），也可不為同一人（此時被保險人不是繳費義務人）。（四）責任保險適用補償原則，責任保險的

三、各保險公司要嚴格按照《中華人民共和國保險法》第九十一條關(guān)于保險公司業(yè)務范圍的規(guī)定經(jīng)營業(yè)務，不得任意混淆責任保險和人身意外傷害保險的界限，嚴禁各保險公司超業(yè)務范圍經(jīng)營。

四、各保險公司在接到此通知后，要立即對本公司系統(tǒng)的有關(guān)保險條款進行清理，堅決停辦超范圍經(jīng)營的責任保險或人身意外傷害保險業(yè)務。

五、本通知下發(fā)后，凡發(fā)現(xiàn)保險公司超范圍經(jīng)營保險業(yè)務的，我會將依法進行嚴肅處理。

特此通知！三、各保險公司要嚴格按照《中華人民共和國保險法》六、近因原則的適用2000年3月27日，龐某經(jīng)被保險人睢某的授權(quán)同意，與Z保險公司簽定了5份人身意外傷害綜合保險合同，保險金額總計25萬元，保險期限為一年，受益人均為龐某。同時，合同還約定了免責條款，保險人對此并向投保人進行了明確說明。2000年12月19日中午，被保險人睢某等5人飲了一斤白酒，下午3時許，睢某在龐某承包的魚塘捕魚時，不慎溺水觸電，經(jīng)搶救無效死亡。當龐某向Z保險公司索賠時，Z保險公司以被保險人睢某中午曾飲酒而引用保險合同第4