Echo主動脈夾層Echo主動脈夾層主動脈夾層(aorticdissectionAD)

主動脈腔內(nèi)血流從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并延主動脈長軸擴展，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。主動脈夾層(aorticdissectionAD)主動脈夾層護理-課件主動脈夾層(AD)定義ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery血管壁中膜與外膜分層主動脈夾層(AD)定義ThoracicaortaAbdomi主動脈夾層護理-課件主動脈夾層護理-課件病因?qū)W：①主動脈中層囊樣變性，幾種結(jié)締組織性遺傳性缺陷病，馬凡綜合癥②高血壓，年齡的增加③先天性心血管畸形，主動脈瓣二瓣畸形，主動脈縮窄④妊娠，40歲以下女性主動脈夾層患者中，50%發(fā)生妊娠期⑤主動脈的直接損傷，動脈內(nèi)置管，IABP泵，心外科手術(shù)病因?qū)W：主動脈夾層病理分型：

DeBakeyⅠ型起源于升主動脈，至少累及主動弓，經(jīng)常更遠Ⅱ型起源于升主動脈并局限于升主動脈Ⅲ型起源于降主動脈，沿主動脈向遠端延伸.主動脈夾層病理分型：DeBakey主動脈夾層病理分型StanfordA型所有累及升主動脈的夾層，無論起源何處B型所有不累及升主動脈的夾層

主動脈夾層病理分型Stanford主動脈夾層護理-課件主動脈夾層護理-課件病程分類起病2周以內(nèi)急性期2周-2月以內(nèi)亞急性期起病超過2月慢性期病程分類起病2周以內(nèi)急性期2周-2月以內(nèi)亞急起病超過2月慢性病理生理

各種病因↓內(nèi)膜撕裂↓血液滲入中層，分離動脈壁主動脈內(nèi)血流驅(qū)動↓夾層擴展

病理生理病理生理（★）主動脈夾層起始于內(nèi)膜撕裂處，血液深入中層，延長軸分離主動脈壁產(chǎn)生假腔。由于管內(nèi)壓力推進使主動脈壁的分離過程推進，可分為順向與逆向推進。夾層過程中遇到主動脈分支，夾層可包繞分支開口并向分支動脈壁內(nèi)延伸，可使分支動脈只與假腔相通，也可使分支動脈完全閉塞。夾層可向內(nèi)與向外破潰，向內(nèi)經(jīng)內(nèi)膜撕裂口血液返回真腔，患者癥狀明顯減輕，向外破裂常破入心包或左側(cè)胸腔，是常見死亡原因。病理生理（★）主動脈夾層起始于內(nèi)膜撕裂處，血液深入中層，延長臨床表現(xiàn)與體征

疼痛胸部和（或）背部劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”疼痛是常見初發(fā)癥狀,一發(fā)作即達高峰，持續(xù)不緩解,一般劑量的鎮(zhèn)痛劑往往不能使疼痛緩解，與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同。此外，AD的疼痛往往有遷移的特征（17％）,提示夾層進展的途徑。臨床表現(xiàn)與體征疼痛

疼痛的初始部位對判斷主動脈夾層的部位極有幫助，癥狀的位置反映了主動脈的受累部位

前胸痛高度提示累及升主動脈肩胛間區(qū)90％以上累及降主動脈（DebakeyI型或III型）頸、喉、頜面部累及升主動脈背、腹或下肢疼痛強烈提示累及降主動脈臨床表現(xiàn)與體征疼痛的初始部位對判斷主動脈夾層的部位極有幫助，癥狀的位臨床表現(xiàn)與體征其他癥狀：充血性心衰近段夾層引起主動脈關(guān)閉不全暈厥是不祥征兆，近段夾層破入心包心臟填塞，降主動脈破入胸腔腦血管意外休克缺血性周圍神經(jīng)病變截癱心臟猝死夾層破裂和冠脈的突然閉塞臨床表現(xiàn)與體征其他癥狀：主動脈中層病變動脈內(nèi)膜撕裂

胸骨后劍突下劇痛胛間區(qū)劇痛，呈持續(xù)性，不為嗎啡緩解面色蒼白、皮膚濕冷、脈快而弱、發(fā)紺等休克表象，但血壓無平行降低夾層動脈瘤形成主動脈瓣環(huán)擴大相對性主動脈關(guān)閉不全向外膜穿孔破裂破入食管嘔血假瘤形成壓迫癥狀多器官供血不足或阻塞冠狀動脈腎動脈腸系膜動脈頭臂動脈，鎖骨下動脈肋間動脈椎動脈髂動脈破入胸腔血胸破入心包心包填塞破入縱隔腹摸后上腔靜脈受壓腹膜刺激征上腔靜脈綜合征脊髓受壓持續(xù)性悲痛食管迷走N受壓吞咽困難支氣管受壓咳嗽、哮喘，呼吸困難喉返N受壓聲嘶無名A頸內(nèi)A受壓偏癱、昏迷頭昏急性心梗HP,血尿，少尿，腎衰腹痛腹瀉出血，腸壞死上肢血壓差異截癱，尿潴留同側(cè)偏癱同側(cè)失明間歇跛行，下肢動脈搏動消失，周圍N壞死主動脈中層病變動脈胸骨后劍突下劇痛胛間區(qū)劇痛，呈持臨床表現(xiàn)與體征

血壓高血壓70%遠端夾層和36％近段夾層低血壓心臟填塞，急性主動脈關(guān)閉不全，夾層破入胸腔假性低血壓夾層累及頭臂動脈，臂動脈受壓或閉塞臨床表現(xiàn)與體征臨床表現(xiàn)與體征脈搏

50％近段夾層15％遠端夾層有脈搏異常

脈搏減弱或脈搏闕如

引起脈搏改變原因同“假性低血壓”，①夾層擴至分支動脈，假腔擴張，真腔受壓，使其狹窄或閉塞；內(nèi)膜撕裂片部分覆蓋分支動脈開口，使遠端血流梗阻雜音主動脈分流舒張期雜音，常見與近段夾層患者臨床表現(xiàn)與體征脈搏50％近段夾層15％遠端夾層有脈搏并發(fā)癥急性心梗夾層易累及右冠，多表現(xiàn)下壁心梗，若給予溶栓，將發(fā)生災難性后果，早期死亡率達71％，多為心臟填塞

神經(jīng)系統(tǒng)腦血管意外，截癱泌尿系統(tǒng)腎缺血腎梗死，腎性高血壓

消化系統(tǒng)累及腸系膜動脈，腸缺血腸壞死呼吸系統(tǒng)胸腔積液，血胸并發(fā)癥急性心梗夾層易累及右冠，多表現(xiàn)下壁心梗，若急診初步輔助檢查心電圖：可鑒別AD和心梗，但在AD累及冠脈開口時可同時存在心梗，約20%的急性A型AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類患者不宜溶栓治療。胸部X-線平片：可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬。CT掃描：可發(fā)現(xiàn)主動脈雙管征急診初步輔助檢查心電圖：可鑒別AD和心梗，但在AD累及冠脈影像學檢查方法的選擇和應用--

主動脈Duplex彩超

經(jīng)胸主動脈彩超（TTE）和經(jīng)食道主動脈彩超（TEE）。其優(yōu)點是可在床邊無創(chuàng)進行，無需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞。

影像學檢查方法的選擇和應用--

主動脈Duplex彩超

經(jīng)胸

CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖象，是目前最常用的術(shù)前影象學評估方法，其敏感性達90%以上，其特異性接近100%。其主要缺點是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動脈搏動產(chǎn)生的偽影干擾。

影像學檢查方法的選擇和應用--

主動脈CTA斷層掃描

CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，胸主動脈增強CT造影紅箭頭示主動脈弓破口處胸主動脈增強CT造影紅箭頭示主動脈弓破口處主動脈夾層護理-課件

MRA無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的準確性和特異性均接近100%，有替代動脈造影成為AD診斷金標準的趨勢。其缺點是掃描時間較長，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；另外，磁場周圍有磁性金屬時干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者

影像學檢查方法的選擇和應用--

主動脈MRA

MRA無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及影像學檢盡管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動脈DSA仍然保留著診斷AD“金標準”的地位。目前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應用。新一代三維DSA造影對準確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項檢查難以企及的效果。DSA的缺點是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導致并發(fā)癥的可能。

影像學檢查方法的選擇和應用--

主動脈DSA

盡管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動脈DSA仍然保留影像學檢查方法治療

主動脈夾層治療的目的是阻止夾層血腫的擴展。主動脈夾層的危險不是來自內(nèi)膜撕裂本身，而是隨夾層進展過程中的并發(fā)癥，如血管損傷，主動脈破裂，如不積極治療，死亡率極高，1/4以上在發(fā)病24H內(nèi)死亡，1/2以上一周內(nèi)死亡，3/4以上1月內(nèi)死亡，90%一年內(nèi)死亡。如迅速藥物治療，有手術(shù)指正時手術(shù)，可大大改善生存率。治療主動脈夾層治療的目的是阻止夾層血腫的擴展治療方法藥物治療手術(shù)治療：人工血管主動脈置換術(shù)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療方法藥物治療手術(shù)治療：腔內(nèi)隔絕術(shù)藥物治療ＡＤ的藥物治療有二個主要目標一是降低血壓至患者能耐受的最低水平,使主動脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮,降低左室射血速度（ｄｐ/ｄｔ）,使搏動性張力下降。藥物治療緊急內(nèi)科治療①監(jiān)測：轉(zhuǎn)移至監(jiān)護病房，監(jiān)測血壓、心率、尿量，穩(wěn)定血流動力學。盡量少搬動病人，良好的休息對減少夾層擴展至關(guān)重要。建立兩條經(jīng)脈通道，以備靜脈用藥，留置針輸液，測四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實血壓，作為臨床用藥的標準。注意疼痛，休克癥狀的變化觀察，如疼痛緩解后反復出現(xiàn)表明夾層分離繼續(xù)擴展；如疼痛突然加重提示血腫有破裂趨勢；血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。㎏緊急內(nèi)科治療①監(jiān)測：轉(zhuǎn)移至監(jiān)護病房，監(jiān)測血壓、心率、尿量，緊急內(nèi)科治療②止痛：疼痛升高血壓，加快心率，因此應盡快止痛。首選硫酸嗎啡5~10㎎iv，6~8時一次③控制血壓：目標是將收縮壓快速降至100~120㎜Hg，或?qū)⒀獕航抵聊芫S持重要臟器灌注的最低水平?。〣受體阻滯劑ⅱ）硝普鈉

緊急內(nèi)科治療②止痛：疼痛升高血壓，加快心率，因此應盡快止痛。緊急內(nèi)科處理

對急性主動脈夾層合并心包填塞患者若血流動力學穩(wěn)定，布應該心包穿刺，應盡早進入手術(shù)室，直接主動脈修補加心包引流緊急內(nèi)科處理對急性主動脈夾層合并心包填塞患者若血流動進一步?jīng)Q定性治療普遍認為急性近端主動脈夾層手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科藥物治療對于急性遠端夾層傾向于藥物治療進一步?jīng)Q定性治療普遍認為急性近端主動脈夾層手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科藥手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動脈替換：腹主動脈替換：胸、腹主動脈替換：全替換主動脈替換：主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)需要體外循環(huán)、旁路轉(zhuǎn)流以及開胸手術(shù)開放式手術(shù)需要體外循環(huán)、旁路轉(zhuǎn)流以及開胸手術(shù)開放式手術(shù)主動脈置換主動脈置換主動脈夾層護理-課件血管內(nèi)導管介入治療優(yōu)點導管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快,多數(shù)患者能耐受

避免了外科手術(shù)過程可能導致的一些并發(fā)癥血管內(nèi)導管介入治療優(yōu)點導管介入治療方法對無導管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管,重建血運近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對于有遠端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分

導管介入治療方法對無導管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取手術(shù)過程切開手術(shù)過程切開