內(nèi)科學(xué)課件肺血栓栓塞癥第1頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈血栓栓塞癥

venousthromboembolism,VTE

深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）肺血栓栓塞癥

(pulmonarythromboembolism,PTE)

第2頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

肺栓塞

(pulmonaryembolism，PE)各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合癥的總稱(chēng)第3頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞肺血栓栓塞癥PTE（最常見(jiàn)的類(lèi)型）脂肪阻塞綜合癥羊水栓塞空氣栓塞第4頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PTE

來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支特征：肺循環(huán)和呼吸功能障礙第5頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)肺動(dòng)脈發(fā)生阻塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死組織的多重供血機(jī)制，PTE中僅約不足15%發(fā)生PI。第6頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)

西方國(guó)家DVT的年發(fā)病率1.0‰PTE年發(fā)病率0.5‰美國(guó)心肌梗塞：PTE=5：1PTE成為其第三位死亡原因未經(jīng)治療的PTE的病死率為25%~30%第7頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素

靜脈血流淤積靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)的因素。第8頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素

原發(fā)性因素：遺傳變異V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞40歲以下，有家族傾向繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：后天獲得包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、因各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床、真性紅細(xì)胞增多癥、高齡等。對(duì)未發(fā)現(xiàn)明確危險(xiǎn)因素者，應(yīng)注意其中部分人存在隱藏的危險(xiǎn)因素如惡性腫瘤等。第9頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病理和病理生理第10頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PTE的血栓來(lái)源下腔靜脈經(jīng)路:大部分來(lái)源于下肢深靜脈，尤其摑靜脈上端到髂靜脈段，盆靜脈叢上腔靜脈經(jīng)路：頸內(nèi)和鎖骨下靜脈各種操作使血栓較前增多右心室：比例較小第11頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月部位可為單一部位，也可是多部位多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見(jiàn)更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。第12頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)循環(huán)的影響肺動(dòng)脈高壓急性肺源性心臟病左心室心排下降功能體循環(huán)低血壓或休克冠脈供血下降誘發(fā)心絞痛

第13頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸功能不全低氧血癥代償性過(guò)度通氣（低碳酸血癥）相對(duì)性低通氣第14頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓急性PTE后肺動(dòng)脈內(nèi)血栓未完全溶解，或反復(fù)發(fā)生PTE，則可形成肺動(dòng)脈高壓，繼而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病，右心代償性肥厚和右心衰竭。

第15頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

第16頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

癥狀

呼吸困難及氣促，活動(dòng)后明顯（80-90%）胸痛胸膜炎性胸痛40-70%）心絞痛樣疼痛（4-12%）咯血，常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)（10-30%）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感暈厥，可為PTE唯一癥狀或首發(fā)癥狀（11-20%）咳嗽、心悸第17頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺梗死三聯(lián)癥同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血不足30%

第18頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體征

呼吸系統(tǒng)體征循環(huán)系統(tǒng)體征其它：發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)達(dá)38℃以上第19頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促，發(fā)紺肺部有時(shí)可聞及哮鳴音和細(xì)濕啰音合并肺不張和胸腔積液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。

第20頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月循環(huán)系統(tǒng)體征

心動(dòng)過(guò)速血壓變化，嚴(yán)重時(shí)血壓下降甚至休克。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。第21頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DVT的癥狀與體征在考慮PTE診斷的同時(shí)，必須注意是否存在DVT，特別是下肢DVT,其主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周經(jīng)增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重需注意約半數(shù)以上患者無(wú)自覺(jué)癥狀和明顯體征。應(yīng)測(cè)量雙側(cè)下肢的周經(jīng)來(lái)評(píng)價(jià)其差別。

第22頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙側(cè)下肢的周經(jīng)測(cè)量大腿周徑測(cè)量點(diǎn)：髕骨上緣以上15cm小腿周徑測(cè)量點(diǎn)：髕骨下緣以下10cm雙側(cè)相差大于1cm有意義第23頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷程序三步驟

疑診確診求因第24頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疑診PTE出現(xiàn)癥狀、體征者進(jìn)行如下檢查血漿D-二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D

X線胸片超聲心動(dòng)圖下肢深靜脈超聲第25頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血漿D-二聚體若小于500ug,（99.9%）除外急性PET

增高不能診斷急性PET第26頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大第27頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心電圖

最常見(jiàn)的改變?yōu)楦]速可出現(xiàn)V1~V4的T波倒置ST段異常SⅠQⅢTⅢ完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯肺型P波電軸右偏順鐘向轉(zhuǎn)位第28頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月X線胸片肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大肺組織繼發(fā)性改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門(mén)的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，有時(shí)合并少至中量積液。第29頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

超聲心動(dòng)圖

提示診斷和除外其他心血管疾患發(fā)現(xiàn)血栓右心室局部運(yùn)動(dòng)幅度降低（為劃分次大面積PTE的依據(jù)）右心室或右心房擴(kuò)大、室間隔左移近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張若長(zhǎng)期存在肺動(dòng)脈高壓，可見(jiàn)右心室壁肥厚第30頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月確診PTE對(duì)疑診病例安排進(jìn)一步檢查，下列一項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。

螺旋CT、CTPA放射性核素肺通氣/灌注掃描磁共振顯像(MRI)肺動(dòng)脈造影第31頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

螺旋CTCT肺動(dòng)脈造影（CT-PA）能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，是最常用的PTE確診手段之一。直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失第32頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月放射性核素肺通氣/灌注掃描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配可將掃描結(jié)果分為三類(lèi)（1）高度可能：至少2個(gè)或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常；具有診斷意義（2）正常或接近正常；（3）非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。第33頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

磁共振顯像(MRI)MRPA(MRI肺動(dòng)脈造影)對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高?？捎糜趯?duì)碘過(guò)敏者。第34頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲

第35頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月求因?qū)ふ襊TE的成因和危險(xiǎn)因素疑診PTE，無(wú)論是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行體檢，及特殊檢查。以幫助明確是否存在DVT及栓子的來(lái)源。

第36頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第37頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鞍狀血栓第38頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月軌道征第39頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月段及亞段肺栓塞第40頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月段及亞段肺栓塞LA9+10第41頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月通氣/灌注掃描高度可能第42頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CTV第43頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CTV第44頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈夾層其它原因所致的胸腔積液其它原因所致的昏厥其它原因所致的休克第45頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

PTE的臨床分型

第46頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性肺血栓栓塞癥

大面積PTE非大面積PTE次大面積PTE亞型

第47頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大面積PTE休克和低血壓為主要表現(xiàn)體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)血壓下降≧40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。第48頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非大面積PTE：不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE

第49頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月次大面積PTE亞型

無(wú)休克和低血壓臨床出現(xiàn)右心功能不全超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱第50頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)：臨床表現(xiàn)：慢性進(jìn)展的肺動(dòng)脈高壓后期出現(xiàn)右心衰竭影像學(xué)檢查慢性栓塞征象：多部位肺動(dòng)脈阻塞，可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊等；?？砂l(fā)現(xiàn)DVT的存在；右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動(dòng)脈平均壓＞20mmHg，活動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓＞30mmHg；超聲心動(dòng)圖檢查提示右心室增厚，符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

第51頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案及原則

第52頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一般處理

進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，如監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?；絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療。第53頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸循環(huán)支持治療采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，糾正低氧血癥。右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺對(duì)于液體負(fù)荷療法需持謹(jǐn)慎態(tài)度，一般所予負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)。

第54頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療

第55頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓適用癥大面積PTE對(duì)于次大面積PTE，有爭(zhēng)異，若無(wú)禁忌證可考慮溶栓非大面積PTE：即血壓正常和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常者的病例，不推薦溶栓。第56頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

禁忌證第57頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血第58頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月相對(duì)禁忌證2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg,舒張壓＞110mmHg）近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L妊娠細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全；第59頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓時(shí)間窗一般定為14天以?xún)?nèi)對(duì)有溶栓指征者宜盡早開(kāi)始溶栓。

第60頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療的并發(fā)癥出血最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%~2%。

第61頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用的溶栓藥物尿激酶（UK）鏈激酶（SK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。第62頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓方案與劑量第63頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

尿激酶（UK）

負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/kg.h持續(xù)靜滴12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案：按20000IU/kg劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)第64頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

鏈激酶（SK）

負(fù)荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/kg持續(xù)靜滴24小時(shí)SK具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過(guò)敏反應(yīng)。第65頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

重組組織型纖溶酶原激活劑

（rt-PA）

50~100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)以rt-PA溶栓時(shí)必須同時(shí)使用肝素治療第66頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

溶栓注意事項(xiàng)當(dāng)使用UK、SK溶栓時(shí)不強(qiáng)調(diào)同時(shí)使用肝素，但以rt-PA溶栓時(shí)必須同時(shí)使用肝素治療。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2~4小時(shí)測(cè)定一次PT(凝血酶原時(shí)間)或APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間），當(dāng)其水平下降至正常值2倍時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始規(guī)范性肝素治療。溶栓后，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察臨床及相關(guān)輔助檢查，評(píng)估溶栓療效。

第67頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療第68頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝血藥物肝素低分子肝素華法林。第69頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

普通肝素的推薦用法予3000~5000iu或按80iu/kg靜注，繼之以18iu/kg/h持續(xù)靜滴。在開(kāi)始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)每4~6小時(shí)測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5~2.5倍。達(dá)穩(wěn)定劑量后，改每天測(cè)定APTT一次因可能會(huì)引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，在使用肝素的第3~5天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。第70頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月低分子肝素的用法

根據(jù)體重給藥

不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量。

第71頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝素和低分子肝素需至少應(yīng)用5天某些情況下至少要用10天或更長(zhǎng)，如大面積PTE或髂股靜脈血栓第72頁(yè)，課件共81頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

華法林在肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第1~3天加用口服抗凝劑華法林初始劑量為3.0~5.0mg由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應(yīng)用4~5天，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2.5（2.0~3.0）時(shí)，或PT延長(zhǎng)至正常值的1.5~2.5倍時(shí)，方可停止使用肝素，單獨(dú)口服華法林治療。一般口服華法林療程至少為3~6個(gè)月