體格檢查之胸部檢查概論第1頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)胸廓：

正常前后徑∶左右徑=1∶1.5

小孩與老人前后徑略小于橫徑，幾呈圓柱形異常1.

扁平胸:前后徑∶左右徑<1∶22.

桶狀胸:前后徑∶左右徑≈1∶1第2頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月3.佝僂病胸:

佝僂病串珠—各肋軟骨與肋骨交界處隆起肋膈溝—肋骨外翻,沿膈附著部位胸壁內(nèi)陷漏斗胸—胸骨劍突處顯著內(nèi)陷雞胸—前后徑>左右徑,胸骨下端前突

第3頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)肺臟

1.視診

(1)呼吸運動

(2)

呼吸頻率

(3)

呼吸節(jié)律

2.觸診

(1)呼吸運動

(2)

觸覺語顫

(3)

胸膜摩擦感第4頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月叩診4.聽診：(1)正常呼吸音肺泡呼吸音：“fu-fu”聲

②支氣管呼吸音似“ha”聲③支氣管肺泡呼吸音

第5頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)病理性呼吸音：①

病理性肺泡呼吸音★

肺泡呼吸音減弱或消失★肺泡呼吸音增強

②

病理性支氣管呼吸音③病理性支氣管肺泡呼吸音第6頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)羅音:呼吸音以外的附加音

①干羅音是氣流通過狹窄的支氣管管腔發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。干羅音的主要特點是：主要在呼氣時聽到，其性質(zhì)、部位、數(shù)量容易發(fā)生變化，咳嗽后消失。干羅音一般分為鼾音和哨笛音。1）鼾音是低調(diào)而響亮的干羅音，象熟睡時打呼嚕的聲音，多發(fā)生于氣管或支氣管。2）哨笛音是一種高調(diào)的干羅音，常被描述為“哮鳴音”，多發(fā)于小支氣管。第7頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月②濕羅音(moistrale):

是由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和濃液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音?；蛴捎谛≈夤鼙谝蚍置谖镎持蓍]，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。第8頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月局限性濕羅音常提示該局部肺臟有炎癥存在，如肺炎，支氣管擴張，肺膿腫等；如發(fā)生于兩側(cè)肺底，多見于心功不全所致的肺淤血或肺下部炎癥；如兩肺布滿大小水泡音，多見于急性肺水腫。第9頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月4.語音共振

檢查時讓被檢查者用低音調(diào)重復(fù)發(fā)“一、二、三”音，檢查者將聽診器放在胸壁上，此時可聽到柔和而含糊的字音，稱為聽覺語音。檢查時注意兩側(cè)對稱部位的語音強弱對比。聽覺語音強弱變化的臨床意義和觸覺語音的改變相同。第10頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月5.胸膜摩擦音

急性纖維素性胸膜炎等病變時，胸膜的臟層和壁層之間變得粗糙，呼吸時兩層不光滑的胸膜互相摩擦而產(chǎn)生音響，稱胸膜摩擦音。其特點是：呼氣及吸氣均可聽到，屏氣時消失，一般在胸下部腋中線處最易聽到。第11頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）心臟

要注意身體勿左、右傾斜，以免影響心臟的正常位置。檢查心臟時，根據(jù)病人的情況采取仰臥位、半坐位、坐位。第12頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月一）視診

1.心前區(qū)隆起★正常人心前區(qū)與右側(cè)胸部相應(yīng)部位大致是對稱的。★在兒童時期即患心臟病者可致心前區(qū)隆起。主要見于某些先天性心臟病或慢性風(fēng)濕性心臟病者?！锍扇擞写罅啃陌e液時心前區(qū)可飽滿。第13頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月2.心尖搏動在心臟收縮時，心尖的一部分向左前下方胸壁沖擊，引起胸壁局部向外搏動，稱為心尖搏動。正常人心尖搏動位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm處，其搏動范圍的直徑約2.0~2.5cm。有相當(dāng)一部分正常人可見不到心尖搏動，此外胸壁肥厚、肺氣腫、胸腔或心包積液等，心尖搏動亦不明顯。心尖搏動向左下側(cè)移位，且搏動范圍彌散者，多為左心室增大；右心窒增大、右側(cè)胸胸大量積液、積氣可使心尖搏動左移；左側(cè)胸膜粘連、肺不張可致心尖搏動牽向左側(cè)；大量腹腔積液等使膈肌抬高可使心尖搏動的位置向左外側(cè)移位。

第14頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月二)觸診1.心前區(qū)搏動

2.震顫也稱貓喘，為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征。3.心包摩擦感通常在胸骨左緣第四肋間較易觸及。

第15頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月三）叩診

叩診可確定心臟的大小、形態(tài)和位置。心臟及大血管的叩診呈絕對濁音（實音），而心臟被肺臟遮蓋的部分則呈相對濁音。正常心臟濁音界臨床是以相對濁音界表示。正常人的心臟右界幾乎與胸骨右緣相合，但在第4肋間處可在胸骨右緣稍外方。左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合，其下方逐漸向左移，并繼續(xù)向左下方形成向外凸起的弧形。第16頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月左心室增大時，心濁音界向左下擴展，，致心臟濁音區(qū)呈靴形心，常見于主動脈關(guān)閉不全；二尖瓣狹窄時，左心房和肺動脈擴大，導(dǎo)致心腰部膨出，心濁音界呈梨形心；心包積液時，心界向兩側(cè)擴大，心臟濁音界呈三角燒瓶心。第17頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月四）聽診

瓣膜聽診區(qū)心臟各瓣膜震動時所產(chǎn)生的聲音，常沿血流方向傳導(dǎo)到前胸壁的一定部位，在此部位聽診時可聽得最清楚，此部位即為該瓣膜的聽診區(qū)。心臟位置正常時，瓣膜聽診區(qū)為：①二尖瓣區(qū)心尖部，即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間②主動脈聽診區(qū)：有二個聽診區(qū)，第1聽診區(qū)在胸骨右緣第2肋間；第2聽診區(qū)在胸骨左緣第3、4肋間。③肺動脈區(qū)在胸骨左緣第二肋間。④三尖瓣區(qū)在胸骨下端左緣即胸骨左源第4-5肋間。

第18頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月2.聽診內(nèi)容

(1)心音

正常人心搏動時，通常能聽到第一、二心音，在青少年和兒童中有時可聽到第三心音。

正常人第一心音的特征為：①較第二心音響亮，音調(diào)較低，時限較長（約0.1s）；②與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。第二心音的特征為：音調(diào)較高而脆，強度較S1弱，歷時較短（0.08s），在心底部最響。第19頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月第一心音強度的改變：第一心音增強常見于二尖瓣狹窄；第一心音減弱常見于二尖瓣關(guān)閉不全等。第二心音強度改變：主動脈瓣區(qū)第二心音增強，常見于高血壓病、主動脈粥樣硬化癥等。主動脈瓣區(qū)第二心音減弱，常見于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動脈瓣區(qū)第二心音增強，常見于二尖瓣狹窄、左心功能不全等。肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱，常見于肺動脈狹窄。第20頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月心音分裂

正常情況下，由于心臟舒縮時，各兩瓣膜關(guān)閉時距十分接近，故在聽診時不易分辨，而呈單一的心音。在病理情況下，不同步的時距明顯增大，聽診時原來一個心音可分裂成二個心音，此現(xiàn)象稱心音分裂。當(dāng)二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時間明顯不同時，出現(xiàn)第一心音分裂，可見于右束支傳導(dǎo)阻滯，偶見于正常的青少年；當(dāng)主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉時間明顯不同時，出現(xiàn)第二心音分裂，可見于二尖瓣狹窄肺動脈高壓，青少年也可以出現(xiàn)生理性第二心音分裂。第21頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月奔馬律

系在S2后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時與原有的第一、第二心音共同組成猶如馬奔馳時的蹄聲，稱為奔馬律，是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。其產(chǎn)生的機理是：由于心肌處于衰弱、張力差的狀態(tài)下，當(dāng)舒張早期心房血流快速注入心室，引起心室壁振動所致。

第22頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)心率

正常成人心率為60~100次/分。成人竇性心律超過100次/分者，稱為竇性心動過速，見于劇烈運動、過度緊張、發(fā)熱等。心率低于60次/分者，稱為竇性心動過緩，見于運動員、心肌炎、冠心病等。

第23頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)心律

正常人心跳的節(jié)律是規(guī)則的。但部分健康的青年及兒童中可有竇性心律不齊，一般無臨床意義。臨床上常見的心律失常有過早搏動、異位心動過速、心房顫動和各種傳導(dǎo)阻滯等，其中以過早搏動和心房顫動最多見。

第24頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月過早搏動又稱期前收縮，是在原來規(guī)則心律的基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)的心臟收縮，之后有一個較長的間歇。按其異位起搏點的不同可分為室性、房性和房室交界性過早搏動三種類型，尤以室性為多見。如每隔一個正常心臟搏動之后均出現(xiàn)一次過早搏動，稱二聯(lián)律；每隔二個正常心臟搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，稱三聯(lián)律。二聯(lián)律、三聯(lián)律常見于洋地黃中毒和嚴(yán)重心肌疾病。

心房顫動：聽診特點是心律絕對不規(guī)則，心音的強弱不等和心率快于脈率，稱脈搏短絀。常見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄、冠心病和甲亢等。第25頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月(4)心臟雜音

正常心音以外出現(xiàn)的一種強度不同、頻率不一和持續(xù)時間較長的異常聲音稱為心臟雜音。它的產(chǎn)生是由于血流加速或血流紊亂形成旋渦，使心壁或血管壁發(fā)生震動所致。

第26頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月常見于：

①血流加速，如貧血、甲亢等；②瓣膜口狹窄，如二尖瓣或主動脈瓣狹窄等；③瓣膜關(guān)閉不全，如二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全；④異常通道，如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。⑤心腔內(nèi)漂浮物，如心內(nèi)膜炎時的贅生物、斷裂的腱索等。第27頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月分析雜音應(yīng)注意的要點：

1）最響部位一般來說，雜音在哪個瓣膜區(qū)最響，提示病變則在該瓣膜。2）出現(xiàn)時間雜音發(fā)生在第一心音與第二心音之間者，稱收縮期雜音。發(fā)生在第二心音與下一個心動周期的第一心音之間者，稱舒張期雜音。若雜音連續(xù)在收縮期和舒張期出現(xiàn)，稱為連續(xù)性雜音。一般地說，舒張期雜音和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性的，收縮期雜音有一部分為生理性的。3）性質(zhì)雜音的性質(zhì)多種多樣，如吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆息樣、機器聲樣等。一般地說，器質(zhì)性雜音是粗糙的，功能性雜音為柔和的。

第28頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月4)傳導(dǎo)方向根據(jù)雜音的最響亮部位及其傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的來源及其病理性質(zhì)。例如二尖瓣關(guān)閉不全，在心尖部聽到收縮期雜音最響，并向心底部及左腋下、左肩胛下角處傳導(dǎo)。5）強度收縮期雜音的強度可分為6級：

1級很弱，須在安靜環(huán)境下仔細聽診才能聽到。

2級較易聽到，不太響亮。

3級明顯的雜音，較響亮。

4級雜音響亮。

5級雜音很強，且向四周甚至向背部傳導(dǎo)，但聽診器