健康評(píng)估課件1第1頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理程序評(píng)估---正確診斷---準(zhǔn)確計(jì)劃---合理實(shí)施---得當(dāng)評(píng)價(jià)---恰當(dāng)2第2頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一章緒論一、健康評(píng)估1、定義

是運(yùn)用醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)、基本技能對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科。三要素：方法對(duì)象問(wèn)題2、評(píng)估的涵義3第3頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、健康評(píng)估方法

1、會(huì)談

評(píng)估者與被評(píng)估者或其親屬之間通過(guò)語(yǔ)言交流進(jìn)行評(píng)估的方法。2、身體評(píng)估

評(píng)估者通過(guò)自己的感官或借助工具-----體溫表、聽(tīng)診器、血壓計(jì)等對(duì)被評(píng)估者進(jìn)行細(xì)致的觀察、系統(tǒng)的檢查，找出正?；虍惓Ｕ飨蟮姆椒?。依據(jù)：解剖學(xué)病理學(xué)理論4第4頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、健康評(píng)估的內(nèi)容1、健康評(píng)估方法2、常見(jiàn)癥狀評(píng)估癥狀是指?jìng)€(gè)體患病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的主觀感覺(jué)或自身的體驗(yàn)。3、身體評(píng)估

檢查中要做到：手腦并用，邊檢查邊思考；病情重者，重點(diǎn)檢查后補(bǔ)查；據(jù)病情變化，隨時(shí)復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新癥狀、體征

-------調(diào)整、完善診斷及護(hù)理措施5第5頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、心理、社會(huì)評(píng)估

心理健康:

是指心理活動(dòng)與當(dāng)前和發(fā)展的社會(huì)環(huán)境保持良好的適應(yīng)能力。

心理、社會(huì)評(píng)估：是指通過(guò)心理測(cè)量學(xué)方法對(duì)個(gè)體的心理活動(dòng)與心理特征以及社會(huì)狀況進(jìn)行評(píng)估。6第6頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、心電圖檢查

用心電圖機(jī)對(duì)機(jī)體一個(gè)心動(dòng)周期心電變化描成的曲線。6、影象學(xué)檢查:

包括放射、超聲、核醫(yī)學(xué)三部分。7、實(shí)驗(yàn)室檢查

用物理、化學(xué)、和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)方法對(duì)被評(píng)估者的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本、細(xì)胞取樣等檢查。8、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)7第7頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、學(xué)習(xí)的基本要求1、掌握健康評(píng)估的基本理論、原則、和護(hù)理診斷的臨床思維程序、步驟。2、掌握評(píng)估的方法，能獨(dú)立完成健康評(píng)估。3、掌握健康評(píng)估資料收集的方法、技巧。4、掌握實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)本采集、保存、運(yùn)輸?shù)囊?。并了解其檢查結(jié)果的意義。5、能操作心電圖機(jī)、心電血壓監(jiān)測(cè)儀；熟悉影象學(xué)檢查的病人準(zhǔn)備和檢查結(jié)果的意義。6、能書(shū)寫(xiě)合格的護(hù)理文件，完成護(hù)理程序要求。8第8頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二章健康評(píng)估方法一、概述

健康評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，健康評(píng)估護(hù)理過(guò)程的起點(diǎn)，是動(dòng)態(tài)過(guò)程，貫穿于護(hù)理過(guò)程的始終。9第9頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、健康資料的來(lái)源（1）被評(píng)估者（2）被評(píng)估者的親屬與有關(guān)人員（3）目擊者（4）其他衛(wèi)生保健人員（5）目前與即往的健康記錄或病歷2、健康資料的類(lèi)型（1）主觀資料----會(huì)談被評(píng)估者對(duì)健康狀態(tài)的主觀感覺(jué)和情緒體驗(yàn)（2）客觀資料----身體評(píng)估經(jīng)觀察、體檢以及借助醫(yī)療儀器檢查等所獲得的有關(guān)被評(píng)估者健康狀態(tài)的資料。10第10頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、兩者的關(guān)系:(1)主觀資料的獲得可指導(dǎo)客觀資料的收集；（2）客觀資料可進(jìn)一步證實(shí)或補(bǔ)充所獲得的主觀資料；（3）主觀資料與客觀資料對(duì)于健康評(píng)估來(lái)說(shuō)同等重要。11第11頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、健康資料收集的方法1、會(huì)談：評(píng)估者+被評(píng)估者或其家屬語(yǔ)言交流獲得的被評(píng)估者的健康狀態(tài)和其他方面的信息。（1）目的獲取健康觀念、功能狀況、社會(huì)背景及其他與健康治療、疾病相關(guān)因素---評(píng)估其對(duì)健康狀態(tài)、健康問(wèn)題現(xiàn)存或潛在的反應(yīng)的病史資料-----主觀資料（2）影響因素與注意事項(xiàng)與被評(píng)估者的關(guān)系會(huì)談技巧---核實(shí)方法：澄清、復(fù)述、反問(wèn)、質(zhì)疑、解析環(huán)境文化年齡的差異健康狀態(tài)

12第12頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、身體評(píng)估—借助感官或工具（1）視診

方法全身一般狀態(tài)與局部

注意光線部位（2）觸診

方法淺部深部----滑行、雙手、深壓、沖擊

注意溝通、檢查者位置、檢查順序、患者體位（3）叩診

方法直接法間接法叩診音-----清、濁、實(shí)、鼓、過(guò)清音

注意環(huán)境與保暖、檢查部位與放松、體位與對(duì)稱比較、叩診音變化及指下振動(dòng)感變化（4）聽(tīng)診

方法直接法間接法

注意檢查聽(tīng)診器、環(huán)境與保暖、聽(tīng)診器與皮膚貼緊、患者體位、免干擾（5）嗅診---味痰液膿液嘔吐物呼氣味糞便味尿液味

13第13頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、健康史內(nèi)容健康史是主觀資料，包括目前、過(guò)去健康狀況及影響因素、患者對(duì)健康狀況的認(rèn)識(shí)和反應(yīng)。1、一般資料2、主訴：就診時(shí)的最主要原因。被評(píng)估者感受最明顯、最主要的癥狀或體征及性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。14第14頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患病后健康問(wèn)題發(fā)生、發(fā)展、演變的全過(guò)程。內(nèi)容（1）起病情況—時(shí)間、原因、誘因、急緩（2）主要癥狀特點(diǎn)—部位、性質(zhì)、程度、頻率、緩解方式（3）病情發(fā)展演變（4）伴隨癥狀（5）診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)15第15頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、既往健康史（1）患者自評(píng)（2）即往病史既往患病史或傳染病史住院史手術(shù)史外傷史（3）過(guò)敏史16第16頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、目前用藥史：名稱、用法、劑量、用藥時(shí)間、效果6、成長(zhǎng)發(fā)展史（1）生長(zhǎng)發(fā)育史（2）月經(jīng)史行經(jīng)期（天）

記錄格式：初潮年齡----------------末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）（3）婚姻史（4）生育史7、家族健康史8、系統(tǒng)回顧17第17頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)回顧（1）戈登功能性健康形態(tài)系統(tǒng)回顧1）健康感知與健康管理形態(tài)2）營(yíng)養(yǎng)與代謝形態(tài)3）排泄形態(tài)4）活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)5）睡眠與休息形態(tài)6）認(rèn)知與感知形態(tài)18第18頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7）自我概念形態(tài)8）角色與關(guān)系形態(tài)9）性與生殖形態(tài)10）壓力與應(yīng)激耐受形態(tài)11）價(jià)值與信念形態(tài)19第19頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧（1）身體

A一般健康狀況

B口腔

C機(jī)體身體各大系統(tǒng)呼吸循環(huán)消化泌尿血液代謝與內(nèi)分泌運(yùn)動(dòng)骨骼神經(jīng)20第20頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）心理A認(rèn)知能力—思維、語(yǔ)言、定向力B情緒狀態(tài)C自我概念—身體、社會(huì)、精神自我D對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的與健康的理解和反應(yīng)F壓力反應(yīng)與應(yīng)對(duì)方式21第21頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）社會(huì)A價(jià)值與信仰B受教育情況C生活和居住環(huán)境D職業(yè)與環(huán)境E家庭與成員F社交狀況G經(jīng)濟(jì)狀況22第22頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、護(hù)理診斷的思維方法與步驟（一）思維方法1、護(hù)理診斷：是護(hù)士對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)所作的臨床判斷。2、護(hù)理診斷過(guò)程：

是根據(jù)評(píng)估所獲取的資料進(jìn)行分析綜合、推理判斷，最終得出符合邏輯結(jié)論的過(guò)程。23第23頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、護(hù)理與醫(yī)療診斷的區(qū)別（1）醫(yī)療診斷是醫(yī)生使用的名詞，對(duì)具體疾病的本質(zhì)做出判斷。如病因、病理解剖、病理生理診斷等。護(hù)理診斷是護(hù)士使用的名詞，對(duì)個(gè)體或人群現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或疾病的反應(yīng)做出的判斷。（2）醫(yī)生關(guān)心的是醫(yī)療診斷后疾病的治療。護(hù)士關(guān)心的是患疾病后的反應(yīng)及影響因素。（3）患者出現(xiàn)癥狀醫(yī)生著重于尋找原因，做出相應(yīng)診斷。護(hù)士著重于癥狀出現(xiàn)后可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)傾向，而的出相關(guān)診斷。（4）醫(yī)療診斷數(shù)目教少，在疾病發(fā)展過(guò)程中相對(duì)穩(wěn)定。護(hù)理診斷數(shù)目教多，可隨著反應(yīng)的不同而發(fā)生變化。異病同護(hù)，同病異護(hù)。

24第24頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）診斷步驟1、收集資料2、整理資料（1）資料的核實(shí)主觀資料澄清模糊不清的資料（2）資料的分類(lèi)馬斯洛需求層次論分類(lèi)

（生理、安全、愛(ài)與歸屬、尊重、自我實(shí)現(xiàn)）

戈登的11個(gè)功能性健康形態(tài)分類(lèi)25第25頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、分析資料找出異常找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素4、選擇護(hù)理診斷

資料與診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較26第26頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握收集資料的方法，熟練運(yùn)用身體評(píng)估方法。2、熟悉護(hù)理診斷的思維方法和步驟3、理解健康史的內(nèi)容4、了解健康資料的來(lái)源及類(lèi)型27第27頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三章常見(jiàn)癥狀評(píng)估第一節(jié)發(fā)熱一、發(fā)熱含義：正常體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞控制。當(dāng)機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍稱為發(fā)熱。二、正常體溫：

正常人一般為36～37℃

舌下體溫36.3～37.2℃(成人清晨安靜狀態(tài))

腋下體溫比舌下低0.5℃

肛測(cè)法體溫比舌下高0.5℃三、影響因素：晝夜、年齡、性別、環(huán)境、測(cè)量部位28第28頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、發(fā)生機(jī)制

1、產(chǎn)熱和散熱失衡

2、產(chǎn)熱組織肝臟肌肉特別是骨骼肌交感N

興奮甲亢

3、散熱的形式輻射對(duì)流蒸發(fā)傳導(dǎo)29第29頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、病因

1、感染性占50%~60%--各種病原體

2、非感染性—組織壞死產(chǎn)物30第30頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱的分度

以口腔溫度為例，發(fā)熱高低分為：低熱37.3~38℃

中度38.1~39℃

高熱39.1~41℃

超高熱41℃以上

以時(shí)間分為：急性發(fā)熱：2周以內(nèi)的發(fā)熱長(zhǎng)期中、高熱：持續(xù)2周以上，T＞38℃

長(zhǎng)期低熱持續(xù)1月以上的低熱31第31頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、臨床過(guò)程體溫上升期特點(diǎn)產(chǎn)熱＞散熱表現(xiàn)畏寒皮膚蒼白無(wú)汗高熱期特點(diǎn)產(chǎn)熱=散熱表現(xiàn)皮膚潮紅呼吸、脈搏增快體溫下降期特點(diǎn)散熱增加，產(chǎn)熱正常。表現(xiàn)大量出汗皮膚溫度下降32第32頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、熱型1、熱型：是指將不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄后，所連接起來(lái)的不同形態(tài)體溫曲線。2、常見(jiàn)熱型特點(diǎn)：

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱

T＞39℃＞39℃＞39℃無(wú)規(guī)律持續(xù)時(shí)間數(shù)天/數(shù)周1天/數(shù)天間歇體溫波動(dòng)1℃＜/24h＞2℃/24h熱與無(wú)熱交替無(wú)規(guī)律常見(jiàn)疾病傷寒、肺炎敗血癥瘧疾、腎盂腎炎肺結(jié)核33第33頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月八、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、測(cè)量體溫，觀察體溫曲線，判斷發(fā)熱程度、熱型、及熱期。注意影響因素。2、觀察伴隨癥狀與發(fā)熱的關(guān)系。

如：寒戰(zhàn)、昏迷。3、觀察身體反應(yīng)以評(píng)估發(fā)熱對(duì)機(jī)體重要臟器的影響。如：尿量，皮膚干燥、彈性，口腔炎癥、皰疹等。34第34頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月九、相關(guān)護(hù)理診斷注意引起發(fā)熱的原因。1、體溫過(guò)高2、體液不足3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、口腔黏膜改變5、潛在并發(fā)癥意識(shí)障礙35第35頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月想一想女，21歲，學(xué)生，3周前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴咳嗽、乏力。測(cè)體溫為40℃，自行肛門(mén)內(nèi)塞“退熱藥”后大汗熱退，隨后又再發(fā)熱，最低體溫38℃，經(jīng)“頭孢菌素”靜滴半月無(wú)效。該如何評(píng)估及處理。36第36頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)頭痛一、含義：是指額、頂、顳以枕部的疼痛。二、發(fā)病機(jī)制：各種原因引起的血管擴(kuò)張或收縮、腦膜或神經(jīng)（顱、頸）受刺激、頭頸部肌肉收縮等。三、病因：顱內(nèi)病變、顱外病變、全身性疾病、神經(jīng)疾病、五官科疾病。37第37頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

四、臨床表現(xiàn)：

發(fā)病情況、部位、疼痛性質(zhì)及伴隨癥狀可出現(xiàn)不同表現(xiàn)。

1、發(fā)病情況（1）急性起?。撼Ｒ?jiàn)于感染性疾病，蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）慢性進(jìn)行性：顱內(nèi)占位性病變：有顱內(nèi)高壓癥狀；肌緊張性頭疼：伴緊張、焦慮，無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀。（3）長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作性：血管性頭疼：呈搏動(dòng)性頭疼。

38第38頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、頭疼部位（1）全頭疼：全身性或顱內(nèi)感染性疾病。（2）頭疼伴頸疼：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎。（3）額部或全頭疼：高血壓。（4）眼眶、前額部或顳部：眼源性。（5）前表性疼痛：鼻或牙源性。39第39頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

３、頭疼特點(diǎn)（１）搏動(dòng)性頭疼：高血壓、偏頭疼、發(fā)熱性（２）劇烈頭疼伴嘔吐：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血（３）面部陣發(fā)性電擊樣或刺疼：三叉神經(jīng)疼40第40頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

４、頭疼與時(shí)間的關(guān)系

(1)高血壓頭疼：晨起疼

(2)眼病性頭疼：午后重

(3)顱內(nèi)高壓的頭疼：夜間加重

(4)顱內(nèi)占位病變:晨間加重,止痛藥無(wú)效41第41頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、以伴隨癥狀與體征、發(fā)病急緩為依據(jù)，并結(jié)合觀察。2、觀察身體反應(yīng)及心理、社會(huì)反應(yīng)對(duì)臟器、健康的影響。

42第42頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、相關(guān)護(hù)理診斷1、疼痛2、焦慮3、恐懼4、潛在并發(fā)癥43第43頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月想一想

男性，38歲，吸煙者。昨日突發(fā)劇烈頭疼伴嘔吐，無(wú)發(fā)熱。該如何評(píng)估及處理。44第44頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)咳嗽與咳痰

咳嗽：是機(jī)體的一種反射性防御動(dòng)作，通過(guò)咳嗽可清除呼吸道的分泌物與異物。

痰：

是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。45第45頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、發(fā)病機(jī)制1、咳嗽：是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起的。耳、鼻、咽、喉、氣管、胸膜等接受刺激，傳入延髓咳嗽中樞，經(jīng)喉下神經(jīng)、舌下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)傳出，引起咽喉、膈、呼吸肌等肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)完成咳嗽動(dòng)作。2、正常氣管黏膜腺體和杯狀細(xì)胞分泌少量粘液，以保持呼吸道濕潤(rùn)?？忍凳且环N病理現(xiàn)象。46第46頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、病因1、呼吸道疾病---最常見(jiàn)2、胸膜疾病3、心血管疾病4、中樞系統(tǒng)疾病47第47頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床表現(xiàn)病因不同，臨床表現(xiàn)也不同。1、咳嗽的性質(zhì)：干咳、濕性咳嗽2、咳嗽的時(shí)間與規(guī)律：突發(fā)、發(fā)作性、長(zhǎng)期反復(fù)、刺激性3、咳嗽的音色：嘶啞、雞鳴樣、金屬樣、低微無(wú)力4、痰的性狀與痰量：性狀、量5、痰的顏色與氣味色、味48第48頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、評(píng)估咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與規(guī)律、音色、痰的性狀以量。2、評(píng)估咳嗽、咳痰與伴隨癥狀（發(fā)熱、呼吸困難）的表現(xiàn)。3、評(píng)估咳嗽、咳痰的身體反應(yīng)49第49頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、相關(guān)護(hù)理診斷1、清理呼吸道無(wú)效2、活動(dòng)無(wú)耐力3、睡眠形態(tài)紊亂4、知識(shí)缺乏5、潛在并發(fā)癥50第50頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月想一想男性，68歲吸煙者。反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘30年，再發(fā)伴發(fā)熱、黃綠痰1周。該如何評(píng)估及處理。51第51頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)咯血咯血：

是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，血液經(jīng)口腔咯出。分為：大咯血、血痰、痰中帶血52第52頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一、病因1、呼吸系統(tǒng)疾病氣管肺部2、心血管疾病3、其他疾?。貉翰?、傳染病、膠原病53第53頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、臨床表現(xiàn)隨咯血量大小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不同而異。1、小量咯血：痰中帶血血痰或每日咯血量小于100ml。2、中量咯血：胸悶、喉癢、血鮮紅、泡沫痰每日咯血量100~500ml。3、大量咯血：口鼻涌出、嗆咳及低血容量表現(xiàn)每日咯血量大于500ml或一次300ml以上。54第54頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、判斷咯血還是嘔血2、評(píng)估咯血量3、評(píng)估咯血有關(guān)的原發(fā)表現(xiàn)：年齡、性狀4、評(píng)估咯血有關(guān)的體征和伴隨癥狀5、評(píng)估咯血的身體與心理反應(yīng)身體反應(yīng)最重要是并發(fā)癥：窒息、肺不張、感染、休克55第55頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、相關(guān)護(hù)理診斷1、有窒息危險(xiǎn)2、有感染危險(xiǎn)3、體液不足4、焦慮5、潛在并發(fā)癥56第56頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月想一想

56歲，女性，幼年起反復(fù)咳嗽、咳痰，痰量多，黃綠色，常用抗生素治療可減輕。今日突然從口鼻中涌出血液約500毫升，煩躁不安，呼吸急促而送入醫(yī)院。請(qǐng)給予評(píng)估與處理。57第57頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第五節(jié)發(fā)紺

一、

發(fā)紺：

是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色的一種表現(xiàn)，也稱為紫紺。多發(fā)生在皮膚薄、色素少、血管豐富部位。如：口唇、甲床58第58頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、發(fā)紺機(jī)制：

是指血液中還原血紅蛋白絕對(duì)量增多。血管中還原血紅蛋白大于50克/升有紫紺。59第59頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、病因1、血液中還原血紅蛋白增加中心性發(fā)紺是由于心、肺疾病引起的呼吸衰竭、通氣與換氣功能障礙，肺氧合不足或異常通道分流致動(dòng)脈血氧飽和度降低所致。周?chē)宰辖C由于周?chē)h(huán)血流障礙所致。有瘀血性、缺血性周?chē)园l(fā)紺、混合性發(fā)紺2、血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵、硫、藥物、化學(xué)制劑取代二價(jià)鐵使血紅蛋白失去與氧結(jié)合能力。60第60頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、舌、指（趾）、甲床等部位皮膚和黏膜青紫改變。

不同類(lèi)型有不同表現(xiàn)：中心性（全身）、周?chē)裕ㄖw末端）與異常血紅蛋白癥（無(wú)呼吸困難）各有不同表現(xiàn)。中心性發(fā)紺：是由于心、肺疾病所致周?chē)宰辖C：由于周?chē)h(huán)血流障礙所致。有瘀血性、缺血性周?chē)园l(fā)紺、混合性發(fā)紺61第61頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、評(píng)估發(fā)紺的程度：動(dòng)脈血氧飽和度%動(dòng)脈氧分壓mmHg輕度大于85大于50中度65~8536~50重度小于65小于362、評(píng)估發(fā)紺類(lèi)型3、評(píng)估病因62第62頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、相關(guān)護(hù)理診斷1、活動(dòng)無(wú)耐力2、氣體交換受損3、低效性呼吸形態(tài)想一想

男性，48歲吸煙者，反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血20年，發(fā)熱、氣促1周入院。查體：T38.5℃端坐呼吸,口唇發(fā)紺,右下肺可聞及濕羅音,可見(jiàn)杵狀指。請(qǐng)給予癥狀評(píng)估及處理。63第63頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第六節(jié)呼吸困難一、定義

呼吸困難：

是指患者主觀感到空氣不夠、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重是時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。64第64頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、病因1、呼吸系統(tǒng)疾病2、心血管系統(tǒng)疾病、3、神經(jīng)系統(tǒng)疾病4、其他：如中毒、血液系統(tǒng)疾病等。65第65頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、發(fā)生機(jī)制1、肺源性呼吸困難：氣體交換障礙導(dǎo)致缺氧及或二氧化碳潴留引起。2、心源性呼吸困難：肺淤血引起氣體交換障礙。3、中毒性呼吸困難：代謝性酸中毒刺激動(dòng)脈化學(xué)感受器或興奮呼吸中樞；藥物或中毒物抑制呼吸中樞引起呼吸困難。4、神經(jīng)性呼吸困難：影響呼吸中樞，有節(jié)律的改變。5、血源性呼吸困難：RBC攜氧能力減少引起。66第66頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

四、臨床表現(xiàn)1、肺源性：吸氣性、呼氣性、混合性2、心源性：勞力性、陣發(fā)性、端坐呼吸67第67頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）、評(píng)估呼吸困難程度呼吸頻率、節(jié)律、深度改變多為呼吸中樞所致。為客觀評(píng)估指標(biāo)。主觀指標(biāo)依據(jù)呼吸困難與生活自理能力的關(guān)系。分為：Ⅰ度日常生活正常，中、重度體力活動(dòng)有氣促。Ⅱ度日常生活正常，平地行走無(wú)氣促，登高、上樓有氣促。。Ⅲ度日常生活可自理，但須停下喘氣，與健康同齡人同速行走時(shí)氣促。Ⅳ度平地行走100M或數(shù)分鐘氣促，日常生活自理能力下降，需幫助。Ⅴ度日常生活不能自理，完全需要幫助。

68第68頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）、依呼吸困難發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀評(píng)估病因

1、發(fā)生速度與時(shí)間數(shù)分或時(shí)發(fā)生多為哮喘、肺水腫、氣胸?cái)?shù)天或數(shù)周發(fā)生多見(jiàn)于心衰、胸腔積液數(shù)月或數(shù)年發(fā)生多見(jiàn)于COPD、肺動(dòng)脈高壓等。

2、伴隨癥狀伴發(fā)熱：呼吸系統(tǒng)各種感染伴胸痛：氣胸、AMI、肺梗死、胸膜炎伴意識(shí)障礙：顱內(nèi)疾病、中毒、肺性腦病伴血壓下降：休克、尿毒癥、酸中毒（三）、呼吸困難的心理反應(yīng)69第69頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

六、相關(guān)護(hù)理診斷1、低效性呼吸形態(tài)、2、活動(dòng)無(wú)耐力、氣促3、語(yǔ)言溝通障礙想一想

34歲，女性患者。外出旅行后1小時(shí)突發(fā)喘息、大汗、行走困難急送醫(yī)院。無(wú)發(fā)熱、胸痛及咯血。幼年時(shí)曾有數(shù)次類(lèi)似發(fā)作。無(wú)高血壓病史。請(qǐng)給予癥狀評(píng)估及處理。70第70頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第七節(jié)胸痛胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。程度與個(gè)體痛閾有關(guān)，與疾病程度不完全一致。一、病因與發(fā)病機(jī)理1、發(fā)病機(jī)理：各種物理、化學(xué)及刺激因素可刺激胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生沖動(dòng)，傳至腦皮質(zhì)的疼覺(jué)中樞引起疼痛。2、病因：（1）胸壁疾?。?）呼吸系統(tǒng)疾病（3）心血管疾?。?）縱隔疾?。?）食道疾?。?）上腹部疾病71第71頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、臨床表現(xiàn)不同疾病有不同臨床表現(xiàn)。如：伴發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽咳痰、咯血等由不同疾病引起。

三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、依據(jù)胸痛特征評(píng)估病因結(jié)合胸痛發(fā)生的年齡、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、影響疼痛因素等判斷。如：胸膜、氣胸、心包、心臟、神經(jīng)、肺癌累及胸膜、食道2、胸痛的心理反應(yīng)72第72頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

四、相關(guān)護(hù)理診斷1、疼痛2、焦慮3、恐懼4、潛在并發(fā)癥問(wèn)題：

男性40歲，吸煙，咳嗽、咳痰半月，痰呈白色泡沫狀，近一周右側(cè)胸痛，呈持續(xù)性刺痛，咳嗽、呼吸時(shí)加重，伴低熱，請(qǐng)給予癥狀評(píng)估及相關(guān)處理。73第73頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第八節(jié)心悸

心悸：是一種自覺(jué)心跳的不適感覺(jué)或心慌感，伴有心前區(qū)不適的主觀感覺(jué)。一、發(fā)生機(jī)制與病因1、發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過(guò)度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，與心動(dòng)過(guò)速和心律失常有關(guān)，并與精神因素及注意力有關(guān)。2、病因心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、心律失常、心臟神經(jīng)癥74第74頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、臨床表現(xiàn)常有伴隨癥狀：1、伴心前區(qū)痛2、伴暈厥或抽搐3、伴呼吸困難4、伴發(fā)熱5、伴恐懼：神經(jīng)官能癥6、伴消瘦及出汗：甲亢75第75頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、心悸發(fā)生的頻率、性質(zhì)、和程度2、原因或誘因3、身體反應(yīng)4、心悸的心理反應(yīng)問(wèn)題

女性，48歲，下崗工人。近二周來(lái)生氣后自覺(jué)心前區(qū)疼痛，心慌、疲乏、失眠、頭疼、頭暈，無(wú)發(fā)熱。查體生命體征正常，心率110次/分，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段下移，T波平坦或倒置，請(qǐng)給予癥狀評(píng)估及相應(yīng)處理。76第76頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第九節(jié)水腫定義：液體在組織間隙過(guò)多積聚時(shí)，稱為水腫。發(fā)生于體腔內(nèi)稱為積液，如胸、腹、心包。一般，水腫不包括肺水腫、腦水腫等內(nèi)臟局部水腫。一、發(fā)生機(jī)制當(dāng)產(chǎn)生體液交換的因素發(fā)生障礙時(shí)，導(dǎo)致組織間液的生成大于吸收是，產(chǎn)生水腫。1、水鈉潴留2、毛細(xì)血管通透性增高3、毛細(xì)血管靜水壓增高4、血漿膠體滲透壓降低5、淋巴液或靜脈回流受阻77第77頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫（病因分型與表現(xiàn)特點(diǎn)）心源性水腫肝源性水腫腎源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫其他原因性（黏液性、經(jīng)前期、藥物）

2、局部性水腫78第78頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、詢問(wèn)水腫出現(xiàn)的時(shí)間、部位，相關(guān)病史。2、觀察水腫的特點(diǎn)與活動(dòng)的關(guān)系，評(píng)估伴隨癥狀。3、評(píng)估每日出入量、鈉攝入情況，體重、尿量、腹圍變化。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、體液過(guò)的過(guò)多2、潛在并發(fā)癥問(wèn)題：

女性，36歲，農(nóng)民，于昨日感覺(jué)下肢腫脹，并持續(xù)加重，腰圍增粗，雙腳穿不了鞋，并有腰骶部酸痛。排尿后發(fā)現(xiàn)尿中有泡沫，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)蛋白+++，查血生化血漿清蛋白降低。對(duì)該患者如何進(jìn)行評(píng)估。79第79頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第十節(jié)惡心與嘔吐一、定義

惡心：為上腹部不適，緊迫欲吐的感覺(jué)。

嘔吐：是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過(guò)食道逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。80第80頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、發(fā)生機(jī)理1、嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的反射動(dòng)作。

嘔吐中樞位于延髓，由神經(jīng)反射中樞（嘔吐中樞）和化學(xué)感受器觸發(fā)帶所控制。2、嘔吐中樞接受來(lái)自消化道、大腦皮層、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈及化學(xué)感受器觸發(fā)帶傳入沖動(dòng)，直接支配嘔吐動(dòng)作。3、化學(xué)感受器觸發(fā)帶位于延髓第四腦室的底面，接受外來(lái)化學(xué)物質(zhì)或藥物（嗎啡、洋地黃、吐根堿）與內(nèi)生代謝產(chǎn)物（尿毒癥、酸中毒）的刺激后發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐中樞引起嘔吐。81第81頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、病因與臨床表現(xiàn)1、發(fā)射性嘔吐：病因：消化系統(tǒng)疾病、其他（咽刺激、心衰、眼壓高）臨床表現(xiàn)：有惡心先兆，胃排空后仍干嘔，伴原發(fā)病表現(xiàn)。2、中樞性嘔吐：病因：顱內(nèi)病變，藥物、其他疾?。ㄈ焉?、尿毒癥等）臨床特點(diǎn)：呈噴射狀，無(wú)先兆，吐后不輕松，有頭疼、意識(shí)障礙。3、前庭功能障礙性嘔吐：病因：迷路炎、梅尼埃病、暈動(dòng)病等臨床特點(diǎn)：與頭部位置變化有關(guān)，伴眩暈、惡心、出汗、眼球震顫、血壓下降、自主神經(jīng)功能失調(diào)。4、神經(jīng)性嘔吐：病因：胃腸神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性厭食臨床特點(diǎn)：與精神因素有關(guān)，餐后即吐，無(wú)惡心82第82頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、詢問(wèn)嘔吐發(fā)生與持續(xù)的時(shí)間、頻率、相關(guān)病史、嘔吐特點(diǎn)。2、評(píng)估嘔吐物的量、形狀、顏色、與氣味。如嘔宿食、嘔酸、含膽汁、有血、糞臭味3、觀察伴隨癥狀及身體反應(yīng)以評(píng)估惡心嘔吐對(duì)機(jī)體的影響。長(zhǎng)期可水、電平衡紊亂，老人、兒童、危重者誤吸致肺部感染、窒息長(zhǎng)期者營(yíng)養(yǎng)不良。

83第83頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、相關(guān)護(hù)理診斷1、體液不足或有體液不足危險(xiǎn)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)問(wèn)題：

男性，37歲，近10天因飲食不當(dāng)出現(xiàn)上腹部飽脹，隱痛，餐后加重，惡心、嘔吐后癥狀緩解。嘔吐量每次約1000毫升以上，嘔吐物帶酸臭味，不含膽汁。請(qǐng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。84第84頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第十一節(jié)嘔血與便血一、

定義：

嘔血：是指屈氏韌帶以上的消化器官出血或全身性疾病所致急性出血,血液經(jīng)口腔嘔出。

便血：是指消化道出血，血液自肛門(mén)排出。隱血便：出血小于每日5毫升，肉眼見(jiàn)便色無(wú)改變。黑便：出血在50~70毫升，在腸內(nèi)Hb與硫化物結(jié)合為硫化亞鐵形成黑便。柏油便：黑便附有黏液而發(fā)青。85第85頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、病因

A、嘔血1、消化系統(tǒng)：食道、胃、肝膽、胰2、全身性疾?。貉翰?、傳染病、膠原病、肝臟病、

B、便血1、上消化道疾病2、下消化道疾?。盒∧c、結(jié)腸、直腸肛管3、全身性疾?。貉翰?、肝臟病、維生素缺乏等86第86頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床表現(xiàn)1、嘔血（1）嘔血與黑便與出血的速度、量、部位有關(guān)（2）失血表現(xiàn)

10%有頭暈、無(wú)生命體征變化

20%有出冷汗、心慌、脈搏增快

30%有休克2、便血（1）與部位有關(guān)（2）失血與量有關(guān)87第87頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、確定是否為嘔血與便血除外飲食因素與藥物因素2、詢問(wèn)有無(wú)與嘔血、便血相關(guān)的病史及伴隨癥狀，如上腹痛、燒心感、有肝病、肛腸病史3、記錄嘔血量與便血量，觀察身體反應(yīng)以評(píng)估對(duì)機(jī)體的影響。88第88頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

五、相關(guān)護(hù)理診斷1、組織灌注量改變2、潛在并發(fā)癥問(wèn)題：

男性，56歲，農(nóng)民，一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便血，每日4次，伴膿性黏液，經(jīng)口服諾氟沙星、慶大霉素效果時(shí)好時(shí)壞，近期大便每日3~4次，有里急后重，直腸指診示，距肛門(mén)6厘米處有一環(huán)形菜花樣腫物，中心有凹陷，活動(dòng)差，有壓痛，上下界不清，指套帶有小量血跡。請(qǐng)分析該患者便血的原因。89第89頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第十二節(jié)腹瀉與便秘一、定義：腹瀉：是指排便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀薄，水分增加或帶有未消化的食物，黏液和膿血?？煞譃榧毙耘c慢性，超過(guò)2個(gè)月者是慢性。便秘：指排便次數(shù)7天內(nèi)少于2~3次，糞便干結(jié)排便困難。90第90頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、病因1、腹瀉（1）急性腹瀉：多見(jiàn)于感染或食物中毒（2）慢性腹瀉：多見(jiàn)于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腫瘤2、便秘（1）原發(fā)性：進(jìn)食少、纖維素少、活動(dòng)少

環(huán)境改變、精神緊張或忽視排便

藥物如嗎啡、含鈣、鋁制劑，抗膽堿藥、濫用瀉劑

腹肌及盆肌張力不足，排便無(wú)動(dòng)力（2）繼發(fā)性：結(jié)腸腫瘤、梗阻、

腹腔或盆腔腫瘤壓迫、

直腸或肛門(mén)病變

全身疾病致腸肌松弛，無(wú)力如甲減、DM、尿毒癥等

91第91頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)1、腹瀉

--機(jī)制按病理生理分（1）分泌性：量多、無(wú)痛如霍亂（2）滲透性：多有消化不良、糞多、臭、禁食止瀉乳糖酶缺乏、服甘露醇等（3）滲出性：炎癥、潰瘍伴腹痛、膿血便（4）動(dòng)力性：腸蠕動(dòng)過(guò)快、無(wú)痛、便稀如甲亢、胃腸功能紊亂（5）吸收不良性：腸吸收面積減少或吸收障礙如腸大部切除、吸收不良征

92第92頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、便秘

機(jī)制（1）攝入食物、纖維素、水不足（2）各種原因致腸肌張力降低和蠕動(dòng)減弱（3）排便過(guò)程的神經(jīng)及肌肉活動(dòng)障礙，排便反射減弱或消失、肛門(mén)括約肌痙攣、腹肌、膈肌收縮力減弱

臨床表現(xiàn)（1）急性便秘：腹脹、痛、吐見(jiàn)于腸梗阻（2）慢性：多無(wú)特殊表現(xiàn)，可有腹脹不適，痔肛裂加重，習(xí)慣性見(jiàn)于老人、經(jīng)產(chǎn)婦女

93第93頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、觀察大便次數(shù)、便量、顏色、形狀。2、觀察伴隨癥狀如瀉伴發(fā)熱瀉伴里急后重便秘伴吐脹痛多見(jiàn)于腸梗阻便秘與瀉交替見(jiàn)于腸結(jié)核、結(jié)腸炎3、觀察身體反應(yīng)以評(píng)估對(duì)機(jī)體的影響

急性可致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

長(zhǎng)期瀉可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、缺維生素、體重下降

長(zhǎng)期頻繁排便引起肛周?chē)つw糜爛94第94頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

五、相關(guān)護(hù)理診斷1、腹瀉2、體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)/有低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)4、便秘與攝入纖維素不足或運(yùn)動(dòng)過(guò)少有關(guān)問(wèn)題：男性，45歲，教師，患者二年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，黃色稀便，偶帶黏液及膿血，每日大便2~3次，清度里急后重，經(jīng)治療效果不佳。近一個(gè)月發(fā)現(xiàn)右下腹可觸及一中塊，約核桃大小，無(wú)腹痛，食欲正常，但體重近一個(gè)月減輕3公斤。請(qǐng)對(duì)該患者進(jìn)行評(píng)估。95第95頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第十三節(jié)腹痛腹痛是一個(gè)重要的腹部疾病癥狀，臨床上將腹痛按起病急緩、病程的長(zhǎng)短分為急性與慢性。一、急性---病因（1）腹腔臟器炎癥、扭轉(zhuǎn)、破裂（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張（3）腹膜、腹壁炎癥及損傷（4）胸腔疾病引起牽涉痛如AMI96第96頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、慢性腹痛---病因（1）腹腔臟器炎癥、扭轉(zhuǎn)、破裂、梗阻（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張、張力變化（3）中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等（4）腫瘤壓迫或浸潤(rùn)（5）胃腸功能紊亂97第97頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、發(fā)生機(jī)制1、內(nèi)臟性疼痛：器官受牽拉→交感N→脊髓2、軀體性疼痛：腹膜壁、腹壁刺激→體N→脊髓3、牽涉性疼痛：腹部臟器疼痛→內(nèi)臟N→脊髓三、臨床表現(xiàn)1、腹痛部位—與疾病相關(guān)如：胃、小腸、膀胱、腹膜等2、腹痛性質(zhì)和程度98第98頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、準(zhǔn)確、迅速評(píng)估腹痛部位、性質(zhì)、程度2、觀察腹痛的伴隨癥狀伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，提示炎癥存在伴休克，提示臟器破裂、穿孔、梗阻伴嘔吐、腹瀉，提示食管、胃腸疾病99第99頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

五、相關(guān)護(hù)理診斷1、急性腹痛2、慢性腹痛問(wèn)題：

男性，28歲，工人，，近期因腰椎間盤(pán)突出于院外保守治療，期間連續(xù)服用地塞米松20毫克，及苯妥英鈉。3小時(shí)前空腹突然出現(xiàn)右上腹劇烈刀割樣疼痛，繼而波及右下腹，不伴頭暈，腹瀉，發(fā)熱。該如何評(píng)估處理。100第100頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第十四節(jié)黃疸一、定義：

黃疸是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體癥。正常總膽紅素為1.7~17.1μmol/L；膽紅素在17.1~34.2μmol/L,臨床不易察覺(jué),稱為隱性黃疸；超過(guò)34.2ūμmol/L時(shí)出現(xiàn)黃疸，稱顯性黃疸。101第101頁(yè)，課件共109頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、膽紅素的正常代謝

體內(nèi)的膽紅素主要來(lái)源于血紅蛋白R(shí)BC→血紅蛋白→膽紅素、鐵、珠蛋白

↓旁路膽紅素（骨髓、肝氧化酶、?。┓墙Y(jié)合膽紅素