冠心病患者強(qiáng)化降脂重要意義第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、有關(guān)的名詞解釋第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月高?；颊吖谛牟HD等危癥

發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)性與已患冠心病者等同，

10年內(nèi)患“硬性“（hard）CHD

＞20%。

(HardCHD=心肌梗死+冠脈死亡)動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式

(周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病)糖尿病存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，估計(jì)10年內(nèi)患冠心病的危險(xiǎn)性＞20%第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

極高?；颊叽嬖诖_立的心血管病，加(1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子，尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子

(尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

強(qiáng)化調(diào)脂的概念

使用他汀類降低LDL-C，

使其水平小于70mg/dl或80mg/dl，

謂之

第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月對高?；颊咧委烝TPⅢ的新建議ATPIIILDL-C目標(biāo):<100mg/dL極高危:選擇的靶標(biāo)<70mg/dLLDL-C100mg/dL,開始降LDL藥物治療，同時(shí)改變生活方式LDL-C<100mg/dL,可選擇降LDL藥物治療高TG/低HDL-C,考慮貝特類或煙酸聯(lián)合降LDL藥物治療第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月二、強(qiáng)化調(diào)脂的循證醫(yī)學(xué)根據(jù)

第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月3,0007,0001,0001,0001,0003,0004,000冠心病n=13,000(包括有心臟病，心絞痛，血管重建手術(shù)患者)糖尿病n=6,000(包括I型及II型)其它血管疾病n=9,000(包括中風(fēng)、短暫性腦缺血、及其它外周血管疾病患者)辛伐他汀心臟保護(hù)研究

患者人群

第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月HPS病人特點(diǎn)及ATPIII

CHD和CHD等危癥

ATPIIIfinalreport:HPS病人ATPIIICHD和CHD等危癥

心?；蚱渌谛牟》枪跔顒用}的阻塞性動脈疾病糖尿病接受治療的高血壓冠心病非冠狀動脈的動脈粥樣硬化疾病糖尿病10年危險(xiǎn)評估>20%第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月HPS病人和ATPIII中CHD及CHD等危癥病人

具有相似CHD的危險(xiǎn)性

基于CHD死亡或非致死性心梗

ATPIIIfinalreport:HPS5年危險(xiǎn)ATPIIICHD和CHD等危癥10年危險(xiǎn)

所有病人25%LDL-C13027%LDL-C100-12925%LDL-C<10021%急性心梗25%血管重建25-30%穩(wěn)定性心絞痛20%不穩(wěn)定性心絞痛20-26%PAD20-29%CVA14-20%糖尿病15-25%10年危險(xiǎn)評估>20第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟保護(hù)研究（HPS）:

結(jié)果總死亡率降低13%主要血管事件下降24%主要冠脈事件下降27%

中風(fēng)下降25%血管重建術(shù)下降24%HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟保護(hù)研究HPS(5年試驗(yàn))冠心病風(fēng)險(xiǎn)對數(shù)值100LDL-C(mg/dL)辛伐他汀

40mg60心血管事件減少26%心血管事件減少22%辛伐他汀

40mgHeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月*根據(jù)(NCEP)ATPIII指南，LDL-C<100mg/dl是理想的治療目標(biāo)水平。另外兩個(gè)血脂水平在隨機(jī)分組前巳根據(jù)NCEM指南所界定。摘自MRC/BHFHeartProtectionStudyFinalResults.PresentedattheEuropeanAtherosclerosisSociety.Salzburg,Austria,July2002(www.ctsu.ox.ac.uk).LDL-C基線水平(mg/dL)*<100(n=3421)100<130(n=7068)130(n=10,047)21.0%16.4%24.7%18.9%26.9%21.6%0102030患者百分比%安慰劑(n=10,267)舒降之

(n=10,269)

HPS:不同LDL基線水平患者的5年主要血管事件舒降之40mg的益處與基線血脂水平無關(guān)第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月基線水平LDL-C

<100mg/dl(2.6mmol/L)

100<130

130mg/dl

所有患者風(fēng)險(xiǎn)降低24%

p<0.0001低LDL-C水平的病人仍可從舒降之40mg的治療中獲益0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4風(fēng)險(xiǎn)比值及95%CIHSP--基線LDL-C<100mg/dl也能從進(jìn)一步的降脂治療中獲益

辛伐他汀

安慰劑

更好

更好第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月0共24個(gè)月

120hrA-Z研究：再次肯定辛伐他汀強(qiáng)化治療對

急性冠脈綜合征的益處

Z期研究設(shè)計(jì)4497穩(wěn)定的NSTE和STE患者P4

mo舒降之20mg/d舒降之40mg/dx1個(gè)月然后80mg/d40mg

1月

0月

4月

延遲的保守治療早期強(qiáng)化治療隨機(jī)分組22322265穩(wěn)定平均時(shí)間=84hr第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月辛伐他汀20/40/80mg均顯著降低LDL-C

研究期間中位LDL情況014812162024月份1.551.812.072.332.592.853.113.37中位LDL(mmol/L)60708090100110120130中位LDL(mg/dL)m733p180.ldl.crp3Aug.25,2004舒降之40/80安慰劑/舒降之203.2mmol/L1.6mmol/L2.1mmol/L1.7mmol/L第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月A-Z研究：再次肯定辛伐他汀強(qiáng)化治療對

急性冠脈綜合征的益處

主要終點(diǎn)（CV死亡、MI、因ACS或中風(fēng)重新入院的復(fù)合終點(diǎn)）

014812162024隨機(jī)分組后月份05101520KM比率(%)安慰劑/舒降之20比率=16.7%舒降之40/80比率=14.4%m733p180PrimKM1dsAug.17,2004HR0.89p值=0.14CI0.76–1.04652主要事件(預(yù)計(jì)970）第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月三、強(qiáng)化調(diào)脂--

動脈粥樣硬化斑塊終止或消退

第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)有證據(jù)表明人體內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊可消退斑塊變化與血漿LDL-C濃度密切相關(guān)大幅度降低LDL-C可阻斷或逆轉(zhuǎn)斑塊發(fā)展第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月LipidLoweringbySimvastatinInducesRegressionofHumanAtheroscleroticLesions

TwoYears’Follow-UpbyHigh-ResolutionNoninvasiveMagneticResonanceImaging

RobertoCorti,MD;ValentinFuster,MD,PhD;ZahiA.Fayad,PhD;StephenG.Worthley,MD,PhD;GerardHelft,MD,PhD;DonaldSmith,MD;JesseWeinberger,MD;JolandaWentzel,PhD;GaborMizsei,MS;MicheleMercuri,MD;JuanJ.Badimon,PhDCirculation.2002;106:2884第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月Circulation.2002;106:2884第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月Circulation.2002;106:2884第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月Circulation.2002;106:2884第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月Circulation.2002;106:2884第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月舒降之對斑塊的作用ＭＲＩ第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月新報(bào)道：辛伐他汀40mg逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進(jìn)展--舒降之IVUS研究患者冠心病史TC>190(5.0)LDL>115(3.0)冠脈病變<50%44

男性舒降之40mg治療12個(gè)月(2例未達(dá)標(biāo)增80mg/d)，LDL-C降低>42.6%主要終點(diǎn):冠脈內(nèi)超聲檢測斑塊體積的變化12個(gè)月JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270飲食t3個(gè)月第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月辛伐他汀減少動脈粥樣硬化斑塊體積

（IVUS測定）冠脈斑塊體積(mm3)Jensenl.etalAbstractAHA2003舒降之40mg12個(gè)月基線飲食3個(gè)月504030**p<0.01vs.基線第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

LDL-C降低與斑塊體積改變的關(guān)系%LDL-C百分比改變20151050-5-10-15斑塊體積改變,mm3-80-70-60-50-40-30-20-1001020兩治療組(n=502)如不計(jì)使用何種藥物，要阻斷動脈粥樣硬化進(jìn)展，需要將LDL-C降低至少50％虛線顯示均值的95%置信區(qū)間的上下限第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月Circulation.2004;110:1061-1068治療前調(diào)脂治療后6個(gè)月治療前安慰劑治療后6個(gè)月第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月系列IVUS觀察結(jié)論LDL-C與斑塊進(jìn)展正相關(guān)LDL-C＝75mg/dL是斑塊無進(jìn)展的切點(diǎn)HDL-C與斑塊進(jìn)展負(fù)相關(guān)VonBirgelenC,etal.Circulation2003;108:2757-2762第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月“LDL-C越低越好”的真正含義LDL-C降得低些，臨床獲益則大些。LDL-C<2.6mmol/L者也應(yīng)降低30%-40%許多高?；颊叩腖DL-C沒有獲得應(yīng)有幅度的降低。第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)到更低LDL-C水平的局限性更低LDL-C水平可能帶來的危險(xiǎn)(不太可能)高藥物劑量的副作用(仍在研究中)高LDL-C基線水平(>4.0mmol/L)藥物降脂的最大程度:約50%第33頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月修改的ATPIII

危險(xiǎn)分層（一）極高危(Veryhighrisk)

存在確立的心血管病，加以