出血性進(jìn)展性卒中第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009一.概述目前國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為進(jìn)展性卒中是指發(fā)病后48h內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀在逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重的缺血性卒中;甚至有人將進(jìn)展性卒中定義為入院時(shí)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,在發(fā)病后48～72h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀惡化,加拿大卒中評(píng)分下降1分,頭顱CT檢查排除腦出血,并除外TIA和腦栓塞,進(jìn)一步把進(jìn)展性卒中限定在缺血性卒中的腦血栓范圍內(nèi)第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009一.概述出血性進(jìn)展性卒中是否存在?這個(gè)問題很少有人提及。早在20世紀(jì)70年代有人對(duì)腦出血早期癥狀的加重認(rèn)為是小量緩慢出血所致。隨著近年神經(jīng)影像學(xué)的普及應(yīng)用,明確顯示在腦出血早期存在有血腫擴(kuò)大,存在有出血性卒中進(jìn)展,不應(yīng)再把進(jìn)展性卒中限定在缺血范圍,而應(yīng)視進(jìn)展性卒中既包括缺血性也包括出血性卒中第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009一.概述出血性進(jìn)展性卒中可分為：三種早發(fā)型：出血早期血腫擴(kuò)大晚發(fā)型：高血壓性腦出血張力性血腫慢性型：慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒早發(fā)型主要是指出血早期的血腫擴(kuò)大。圖1為07：00發(fā)病,意識(shí)清,CT示血腫量約10ml,輕微占位效應(yīng);圖2為同一病人,晚上昏迷,午夜發(fā)生腦疝,次日晨05∶00CT示出血量約54ml,占位效應(yīng)明顯

第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒在腦出血早期2次CT復(fù)查血腫增大多少屬擴(kuò)大,目前無明確定義。Brott認(rèn)為2次腦CT血腫體積之差>33%可確診。Kazui等用Roc曲線分析法認(rèn)為,第2、1次CT掃描血腫體積之差≥12.5cm3,即V2-V1≥12.5cm3

或V2/V1介于1.4～2.5cm3

之間可確診,其靈敏度為94.4%,特異度為95.8%。血腫擴(kuò)大發(fā)生率報(bào)告不一,從3%～36%不等第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒血腫擴(kuò)大的主要原因有兩種:

一為繼續(xù)出血,指一次血管破裂出血后,出血處血管未閉,在一段時(shí)間內(nèi)血液從破裂處不斷滲漏出來,使血腫擴(kuò)大二為再出血,指一次出血血管已閉,出血停止,由于某種原因短期內(nèi)該處同一血管再次破裂而出血使血腫擴(kuò)大多數(shù)研究認(rèn)為起病后6h內(nèi)的血腫擴(kuò)大與繼續(xù)出血有關(guān),而6h后的血腫擴(kuò)大與再出血有關(guān)第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒繼續(xù)出血或再出血的具體機(jī)制較復(fù)雜,可能有:1血壓升高

2血管壁病損嚴(yán)重如合并淀粉樣血管病時(shí)

3凝血機(jī)制異常

4早期用大量脫水劑,導(dǎo)致血腫腔外彈性壓力低第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒預(yù)示血腫擴(kuò)大的因素有:1起病至入院時(shí)間短,首次作CT時(shí)間早,24h后再次CT檢查時(shí)血腫擴(kuò)大者多,因早期出血過程不穩(wěn)定,CT檢查所示的血腫大小不能說明血腫的最終實(shí)際大小

2病前飲酒量:大量飲酒者依其量分小、中、大3組,血腫擴(kuò)大發(fā)生率分別為8.6%、15.3%、25.0%,且隨飲酒量增加而增加

第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒

3血腫大小:在小、中、大、巨大血腫4組中,血腫擴(kuò)大的發(fā)生率分別為6.5%、16.7%、21.4%、29.1%,且隨血腫量的增大顯著增加

4血腫外形不規(guī)則:不規(guī)則的外形和圓形血腫比較分別為23.0%、10.4%,前者顯著高于后者,可能是多條動(dòng)脈的活動(dòng)性出血

5纖維蛋白原水平低

6其他:如早期不用止血藥、血壓過高[收縮壓≥200mmHg]和第一個(gè)48h內(nèi)血糖代謝紊亂[血糖≥7.83mmol/L,糖化血紅蛋白≥5.1%]等第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒出血性進(jìn)展性卒中的治療:1運(yùn)送病人要特別注意避免震動(dòng)和顛簸;避免病人煩躁,必要時(shí)用鎮(zhèn)靜藥

2急性期尤其在6h內(nèi)應(yīng)酌情脫水,不宜太劇烈,因顱壓太低血腫內(nèi)外壓力差大易出血。但如血腫大、顱壓高、威脅生命的爆發(fā)型腦出血應(yīng)積極脫水第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009二、早發(fā)型出血性進(jìn)展性卒

3早期尤其在6h內(nèi)血壓過高者應(yīng)酌情降壓,因血壓高易出血。關(guān)于降壓幅度有研究認(rèn)為,在發(fā)病3d內(nèi),平均動(dòng)脈壓降低<5%的人其發(fā)生血腫擴(kuò)大或再出血機(jī)會(huì)大;但降壓>20%的人神經(jīng)功能恢復(fù)較差,說明又影響了腦灌注,所以認(rèn)為高血壓腦出血急性期平均動(dòng)脈壓降低5%～20%為宜

4急性期尤其在1周內(nèi),因出血機(jī)會(huì)多尤其對(duì)有出血傾向者長(zhǎng)期飲酒、肝功異常、血腫不規(guī)則,可用止血?jiǎng)┗蚩估w溶劑第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫定義：高血壓性腦出血張力性血腫是指高血壓性腦出血在病初出血量不大，但在保守治療過程中，患者臨床癥狀加重，經(jīng)腦CT復(fù)查，可見高密度血腫影像周圍出現(xiàn)一定范圍的環(huán)形低密度改變，并伴有明顯占位效應(yīng)，可導(dǎo)致神經(jīng)功能的進(jìn)行性損害第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫臨床病例：如圖3～5為入院時(shí)CT顯示輕度占位效應(yīng),當(dāng)時(shí)病人淺昏迷,后經(jīng)治療轉(zhuǎn)清;第9d后意識(shí)障礙又加重,12d時(shí)發(fā)生腦疝,復(fù)查CT示出血無增加且有所吸收,但占位效應(yīng)明顯加重,中線右移明顯第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)目前臨床中高血壓性腦出血張力性血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾點(diǎn)：（1）多見于中老年患者，原發(fā)性腦出血診斷為高血壓性腦出血（2）出血量多小于30ml,部位在內(nèi)囊附近，占位效應(yīng)輕，臨床癥狀和體征較輕（3）經(jīng)脫水等治療,高顱壓癥狀緩解,而在吸收期，高顱壓癥狀及意識(shí)障礙又重新出現(xiàn)，呈漸進(jìn)性加重，再行脫水治療，癥狀不再緩解第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫（4）復(fù)查頭部CT，見原血腫的高密度影明顯縮小，密度降低，邊緣模糊，其周圍出現(xiàn)新低密度、等密度的血腫影，或?yàn)榇蠓秶幕祀s密度血腫影，體積明顯增大，占位效應(yīng)亦明顯增重。增強(qiáng)掃描，血腫周圍有環(huán)狀強(qiáng)化影，環(huán)影明顯大于原血腫范圍，環(huán)影內(nèi)為液化的低密度血腫，環(huán)外為水腫（5）MRI檢查可確定診斷；（6）保守治療效果較差第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫發(fā)病機(jī)制：①在血腫吸收過程中,形成了類包膜樣結(jié)構(gòu),限制了液化血腫的吸收,導(dǎo)致血腫腔內(nèi)膠體滲透壓增加,周圍腦組織的水分進(jìn)入血腫腔內(nèi),使血腫呈現(xiàn)稀釋性、高張力性逐漸增大②包膜內(nèi)含有豐富的新生肉芽腫組織毛細(xì)血管或包膜內(nèi)外小的異常血管,因管壁脆弱,可反復(fù)出血或滲血,使血腫逐漸增大第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫血腫腔外水腫加重是由于:①血腫腔擴(kuò)大壓迫周圍腦組織,加之降血壓治療,使腔周圍腦組織持續(xù)缺血缺氧,加重腦水腫持續(xù)性細(xì)胞毒性腦水腫②血腫內(nèi)血液成分外滲,腔周圍組織內(nèi)滲透壓增高,加之其毒性作用引起B(yǎng)BB開放,通透性增加,加重腦水腫〔持續(xù)性血管源性腦水腫〕第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009三、高血壓性腦出血張力性血腫治療：主要為手術(shù)治療為主第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、A69-year-0ldwomanpresentedwithcomplaintsofheadache.CTdetectedalow-densitycysticlesionwiththinringlikeenhancementinthetemporallobin1995.[Fig.1Aleft,B].Neurologicalexaminationdemonstratenoabnormalityexceptfo0rintermittentheadache,whichlastedapproximately30minutes.Follow-upCTandMRIrevealedasmallamountofhemorrhageinthecystin1996[Figs.1Acenterand2left].Cerebralangiogaphydemonstratednovascularabnormality.Herheadachebecamesevereandshortmemorydisturbanceappearedin1998.CTandMRIrevealedexpansionofthelesionbyafreshclot[Figs1Arightand2right],promptingthedecisiontoperformsurgicalremoval.第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、199519961998第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、19961998第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、

Whatisthediagnosis?Whatarethedifferentialdiagnosis?第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫1.概述慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫(chronicexpandingintracerebralhematoma，CEICH)是一種特殊類型的腦內(nèi)血腫,具有慢性進(jìn)展性發(fā)展的特性,臨床上多數(shù)以進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)。1980年Reid等首次提出了慢性擴(kuò)展性血腫的概念’指出其是一種臨床病理的范疇。1981年Hirsh等首次報(bào)道了CEICH病例。隨著CT和MRI應(yīng)用的普及和對(duì)這一類型血腫認(rèn)識(shí)的提高，相關(guān)的報(bào)道也逐漸增多。有學(xué)者認(rèn)為CEICH的實(shí)際發(fā)病率應(yīng)該高于目前臨床的發(fā)現(xiàn)率第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫2.病因迄今為止，關(guān)于CEICH的病因有不同的觀點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為隱匿性血管異常是CEICH發(fā)生的主要原因：這些異常包括動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、靜脈瘤、微小動(dòng)脈瘤、血管淀粉樣變、動(dòng)脈粥樣硬化以及不能分類的血管畸形，少數(shù)學(xué)者認(rèn)為外傷、高血壓、凝血機(jī)制異常和慢性炎癥也可引起CEICH，此外還有腦動(dòng)靜脈畸形，伽瑪?shù)吨委熀笠约跋侔┠X轉(zhuǎn)移引起，也有部分病例沒有明確的病因依據(jù)第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫3.病理特點(diǎn)大多數(shù)的CEICH中心為不同時(shí)期的出血，外周為厚度不均的完整包膜，少部分為單純的液化性出血

ozzani等CEICH分為液化血腫型和包裹性擴(kuò)展型一般來說，病理檢查上可見包膜有兩層結(jié)構(gòu)：外層為膠原纖維及疏松結(jié)締組織；內(nèi)層為含有豐富毛細(xì)血管的纖維肉芽組織

Terada等報(bào)告包膜可分三層：外層為薄層的纖維組織，中層為疏松的結(jié)締組織，內(nèi)層為含有小血管的肉芽組織第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫4.形成機(jī)理多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血腫和其代謝產(chǎn)物的持續(xù)刺激引起周圍腦組織的炎性反應(yīng)和膠質(zhì)增生，新生毛細(xì)血管和膠質(zhì)增生形成血腫的包膜，包膜中的新生血管，往往細(xì)胞連接的間隙較大，因而血液容易漏出血管進(jìn)入包膜或者血腫腔內(nèi)引起病灶擴(kuò)展性發(fā)展，同時(shí)業(yè)已存在的畸形血管也可以反復(fù)出血積聚于血腫腔內(nèi)形成擴(kuò)展性的特征，反復(fù)出血的刺激以及血液代謝產(chǎn)物的不斷刺激，使得血腫的包膜也變得越來越厚第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫5.臨床特征

A.年齡和性別:CEICH可發(fā)生于任何年齡以中年和青年人多見,男性略多于女性,文獻(xiàn)上報(bào)道的CEICH最小為7個(gè)月,最大為72歲

B.病程和起病方式:CEICH的病程相對(duì)較長(zhǎng),文獻(xiàn)上報(bào)告的病例病程為1周到10年,多數(shù)在3周以上,多數(shù)表現(xiàn)為緩慢加重的進(jìn)展性起病,當(dāng)發(fā)展到一定程度或者有新的出血時(shí),病情可突然加重第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫5.臨床特征

C.好發(fā)部位:CEICH可發(fā)生在腦組織的任何部位,多發(fā)生于腦皮層下白質(zhì)內(nèi),以額葉,額頂葉最多見,其次為顳頂葉,頂枕葉,基底節(jié)區(qū),少數(shù)位于小腦半球和腦室內(nèi),腦干,也可為多發(fā)性

D.臨床表現(xiàn):CEICH缺乏特征性的臨床表現(xiàn)多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)行性的顱內(nèi)壓升高,如頭痛,嘔吐,視神經(jīng)乳頭水腫等;癲癇發(fā)作也是常見的首發(fā)癥狀,少部分患者以偏癱,偏盲,精神癥狀,共濟(jì)失調(diào)等為首發(fā)表現(xiàn).臨床上CEICH的表現(xiàn)很象惡性腫瘤,容易誤診為膠質(zhì)瘤,顱內(nèi)腫瘤卒中壞死或者腦膿腫第30頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月胡治平神經(jīng)疾病系列講座2009四、慢性擴(kuò)展性腦內(nèi)血腫6.影像學(xué)檢查

A.CT掃描:CEICH在CT掃描上表現(xiàn)為圓形或者類圓形病灶,可以為高密度混合密度或者低密度影,增強(qiáng)掃描后病灶周圍可見類似于腦膿腫的環(huán)形強(qiáng)化病灶多數(shù)有明顯的占位效應(yīng),周圍的腦水腫程度依據(jù)病灶的大小和部位不同而有所差異,很容易診斷為膠質(zhì)瘤或者腫瘤卒中或者腦膿腫第31頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月