2017房顫教學(xué)查房2017房顫教學(xué)查房房顫的定義心房顫動(dòng)（atrialfibrillation，AF），是一種常見(jiàn)的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波（f波），是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。房顫的定義心房顫動(dòng)（atrialfibrillation，房顫的發(fā)生機(jī)制房顫的發(fā)生機(jī)制房顫的歷史“thegrandfatherofarrhythmias”（心律失常的爺爺）“我的身體在顫抖，我的心在瘋狂的舞動(dòng)著，但這并沒(méi)有引起我的快樂(lè)！”房顫的歷史“thegrandfatherofarrhy發(fā)病率“爺爺?shù)男穆墒С！眛heatrialarrhythmiasofgrandfather

發(fā)病率“爺爺?shù)男穆墒С！狈款澋姆诸?lèi)初發(fā)房顫持續(xù)性(persistent)永久性(permanent)陣發(fā)性(paroxysmal)房顫的分類(lèi)初發(fā)房顫持續(xù)性(persistent)永久性(2016ESC指南房顫五大分類(lèi)分類(lèi)定義新發(fā)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)首次發(fā)作陣發(fā)性房顫自發(fā)終止或經(jīng)過(guò)干預(yù)后在發(fā)作7天內(nèi)終止持續(xù)性房顫持續(xù)發(fā)作超過(guò)7天長(zhǎng)期持續(xù)性房顫持續(xù)發(fā)作超過(guò)12個(gè)月永久性房顫長(zhǎng)期存在，被醫(yī)生和患者接受，雙方不再?lài)L試恢復(fù)和/或維持竇性心律新增臨床分類(lèi)：繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因房顫、外科術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)房顫、運(yùn)動(dòng)員房顫和單基因房顫EurHeartJ20162016ESC指南房顫五大分類(lèi)分類(lèi)定義新發(fā)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)首臨床表現(xiàn)心室率快，可發(fā)生心絞痛、心力衰竭心排血量下降25%，甚至更多原發(fā)病體征：栓塞體征：體循環(huán)栓塞房顫本身體征（三個(gè)絕對(duì)不一致）：心律絕對(duì)不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀臨床表現(xiàn)心室率快，可發(fā)生心絞痛、心力衰竭恢復(fù)竇性心律轉(zhuǎn)為房速轉(zhuǎn)為房撲房室交界性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速完全性房室傳導(dǎo)阻滯（慢而規(guī)則）洋地黃中毒?。?！房顫心室率突然規(guī)則時(shí)……洋地黃中毒！?。》款澬氖衣释蝗灰?guī)則時(shí)……非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以f波心房率：350～600bpm心室率極不規(guī)則QRS形態(tài)可正常心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以f波房顫心電圖房顫心電圖治療原則轉(zhuǎn)復(fù)竇律控制心室率減少血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，常用口服抗凝藥（VKA，NOAC），防止血栓形成治療原則轉(zhuǎn)復(fù)竇律急性房顫的治療藥物減慢室率：β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，洋地黃不作為首選轉(zhuǎn)復(fù)竇律：胺碘酮，普羅帕酮直流電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)改變明顯的可直接電復(fù)律射頻消融術(shù)急性房顫的治療藥物房顫電復(fù)律適應(yīng)癥符合下列條件者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)：①房顫史＜1年，既往竇性心率≥60bpm②房顫后心衰或心絞痛惡化和不易控制者③房顫伴心室率較快，且藥物控制不佳者④原發(fā)?。ɡ缂卓海┮训玫娇刂疲款澣猿掷m(xù)存在者⑤風(fēng)心病瓣膜置換或修復(fù)后3～6個(gè)月以上，先心病修補(bǔ)術(shù)后2～3個(gè)月以上仍有心房顫動(dòng)者⑥預(yù)激綜合征伴快室率房顫應(yīng)首選電復(fù)律房顫電復(fù)律適應(yīng)癥符合下列條件者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)：房顫電復(fù)律禁忌癥下列情況不適于電復(fù)律：病情危急且不穩(wěn)定心室率緩慢，疑診病竇綜合征心室率可用藥物控制，尤其是老年患者洋地黃中毒引起不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，如胺碘酮、普羅帕酮等房顫電復(fù)律禁忌癥下列情況不適于電復(fù)律：預(yù)激合并房顫切忌阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）預(yù)激合并房顫切忌阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏慢性房顫的治療終止發(fā)作：同急性房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律：藥物：胺碘酮，普羅帕酮直流電復(fù)律射頻消融術(shù)控制室率：洋地黃，β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑復(fù)律？還是控制室率？慢性房顫的治療終止發(fā)作：同急性房顫復(fù)律？還是控制室率？慢性房顫的治療預(yù)防血栓：口服華法林CHA2DS2-VASC評(píng)分INR2.0～3.0復(fù)律前抗凝，但≤48小時(shí)復(fù)律無(wú)需抗凝，緊急復(fù)律可用肝素或低分子肝素不適宜用VKA者，用NOAC等其他治療：射頻消融術(shù)、外科手術(shù)、房室結(jié)阻斷消融術(shù)+起搏器等慢性房顫的治療預(yù)防血栓：建議2011ACCF/AHA/HRS2012ESC2013ACCF/AHA2014AHA/ACC/HRS2016ESC推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦級(jí)別證據(jù)水平在有經(jīng)驗(yàn)的中心，藥物治療無(wú)效，有癥狀的陣發(fā)性房顫IAIAIAIAIA藥物治療無(wú)效，有癥狀的持續(xù)性房顫IIaAIIaBIIaAIIaAIIaA藥物治療無(wú)效，有癥狀的長(zhǎng)期持續(xù)性房顫無(wú)建議IIbC無(wú)建議IIbBIIaC藥物治療無(wú)效，合并心衰的房顫IIbAIIbBIIbAIIaC陣發(fā)性房顫心率控制無(wú)效，在使用抗心律失常藥物前消融無(wú)建議IIbC無(wú)建議IIaBIIaB導(dǎo)管消融治療房顫的推薦級(jí)別逐漸提高建議20112012201320142016推薦證據(jù)推薦證據(jù)導(dǎo)管消融和外科治療房顫推薦內(nèi)容推薦級(jí)別證據(jù)水平擬行導(dǎo)管消融治療房顫，術(shù)中應(yīng)考慮繼續(xù)使用VKA（IIaB）或NOAC（IIaC），以維持良好的抗凝效果IIaBC房顫相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)考慮導(dǎo)管消融作為治療策略以避免永久起搏器植入IIaC癥狀性房顫患者合并射血分?jǐn)?shù)減低的心衰，當(dāng)懷疑心動(dòng)過(guò)速性心肌病，應(yīng)考慮消融以改善癥狀和心功能IIaC導(dǎo)管消融失敗的癥狀性房顫患者，應(yīng)考慮微創(chuàng)外科心外膜肺靜脈隔離。但是，如此的決策需要房顫的治療團(tuán)隊(duì)共同制定IIaB導(dǎo)管消融和外科治療房顫推薦內(nèi)容推薦級(jí)別證據(jù)水平擬行導(dǎo)管消融治CHA2DS2-VASC評(píng)分CHA2DS2-VASC評(píng)分HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、洋地黃治療心房纖顫的主要機(jī)制是A．縮短心房有效不應(yīng)期B．減慢房室傳導(dǎo)C