兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀臨床實(shí)例：女孩，14歲，因多飲、多尿半個(gè)月，惡心、嘔吐2天，呼吸困難1天入院。病程中精神萎靡，無腹痛、腹瀉，進(jìn)食差。門診血糖28.8mmol/L。血常規(guī)：WBC16.2*109/L，Sg0.76，RBC5.91*1012/L，HB167g/L，HCT0.481，PLT236*109/L。腎功能、離子正常。門診經(jīng)生理鹽水補(bǔ)液（500ml），甘露醇脫水（10分鐘）急收入院。入院查體：R32次/分，BP136/80mmHg，淡漠，呼吸深長。皮膚干燥，彈性差，眼窩略凹陷，口唇干紅。頸部略抵抗，球結(jié)膜略水腫。心率120次/分，肝脾未觸及。入院急檢血?dú)夥治觯篜H6.95，BE測不出，血糖30.9mmol/L，尿常規(guī):葡萄糖3+，酮體3+，尿蛋白2+。體重43kg。病情判斷？制定詳盡的補(bǔ)液方案？如何預(yù)防、處理可能突發(fā)情況？糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為：(1)多飲、多食、多尿、消瘦、脫水；(2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味及口唇櫻紅；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥；(4)進(jìn)行性意識障礙或喪失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特異性增高；(7)合并感染時(shí)可發(fā)熱。DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)血糖>11.1mmol/L，靜脈血PH<7.3，或血HC03-<15mmol/L，酮血癥和酮尿癥。兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA。DKA嚴(yán)重程度分度輕度：PH<7.3，或HC03-<15mmol/L中度：PH<7.2，或HC03-<10mmol/L重度：PH<7.1，或HC03-<5mmol/LDKA的治療(ISPAD)方案國際兒童青少年糖尿病學(xué)會DKA的治療中心內(nèi)容：補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用;避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識別和處理突發(fā)事件;處理流程:國際兒童青少年糖尿病學(xué)會(ISPAD)方案。DKA的治療補(bǔ)液治療1．估計(jì)脫水程度:輕度脫水：口干，可按50ml/kg口服補(bǔ)液；中度脫水：口干，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5％～7％計(jì)算補(bǔ)液量；重度脫水：常伴休克表現(xiàn)(血清Cre和Hct增高)，補(bǔ)液按7％～10％計(jì)算。DKA的治療補(bǔ)液治療2.計(jì)算補(bǔ)液量：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)(％)*體重(kg)*1000(m1)維持量的計(jì)算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(<10kg,80ml/kg;10～20kg,70ml/kg;～30kg,60ml/kg;～50kg,50ml/kg;>50kg,35ml/kg)。(2)體表面積法：維持量每日1200～1500ml/m2(年齡越小，每平方米體表面積液體量越多)。DKA的治療補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量3．補(bǔ)液療法：以下2種補(bǔ)液療法可選擇。48h均衡補(bǔ)液法(國際推薦)：每日