胸膜炎的護(hù)理查房

105醫(yī)院呼吸內(nèi)科參與同學(xué)：施焱軍、朱旭、謝萱、李金然、趙娜娜

一、胸膜炎的相關(guān)知識(shí)二、疾病匯報(bào)三、護(hù)理問題及目標(biāo)四、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)疾病相關(guān)知識(shí)胸膜炎的定義：胸膜炎是指由致病因素（通常為病毒或細(xì)菌）刺激胸膜所致的胸膜炎癥，又稱“肋膜炎”。胸腔內(nèi)可伴液體積聚（滲出性胸膜炎）或無液體積聚（干性胸膜炎）。炎癥控制后，胸膜可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。病因：可由下列疾病引起：肺炎、肺栓塞所致的肺梗死、癌癥、結(jié)核病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、寄生蟲感染（如阿米巴病）、胰腺炎、損傷（如肋骨骨折）、由氣道或其他部位到達(dá)胸膜的刺激物（如石棉）、藥物過敏反應(yīng)（如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪）等。臨床表現(xiàn)1、癥狀：胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚至呼吸困難。2、體征：大量胸腔積液可致呼吸時(shí)單側(cè)或雙側(cè)肺活動(dòng)受限，發(fā)生呼吸困難。查體可聞及胸膜摩擦音。輔助檢查一、胸液檢查為滲出性，透明，草黃色，比重大于1.018，利凡他試驗(yàn)陽性，蛋白定量大于30g/L。二、胸部CT檢查中、下肺野大片密度增深陰影，少量積液時(shí)僅表現(xiàn)肋膈角變鈍。診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。鑒別診斷1、結(jié)核性胸腔積液：多見于青壯年，胸痛并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞<5%，蛋白多>40g/L，ADA等增高，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)可呈陽性；2、惡性胸腔積液：常由肺癌、淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。以45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量大、增長(zhǎng)迅速，CEA>20ug/L,LDH>500ug/L，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步診斷與鑒別；3、類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。患者多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。一般先有肺實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)影、或肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和PH降低，診斷不難。治療1.抗生素抗結(jié)核藥物治療適用于結(jié)核性（干性或滲出性）胸膜炎的治療。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素交替使用，總計(jì)療程6～9月。非結(jié)核性胸膜炎應(yīng)針對(duì)原發(fā)病（如感染、腫瘤等）選擇相應(yīng)的藥物治療?；撔孕啬ぱ谆蚪Y(jié)核性膿胸伴感染者用青霉素治療。2.緩解疼痛口服阿司匹林、消炎痛，或可待因。3.胸腔穿刺抽液適用于滲出性胸膜炎胸腔大量積液、有明顯呼吸困難或積液久治不吸收者。每次抽液量不宜超過1000毫升，每周2～3次。4.激素治療對(duì)消除全身毒性癥狀、促進(jìn)積液吸收、防止胸膜增厚黏連有積極的治療作用?？煽诜?qiáng)的松，待全身癥狀改善，積液明顯吸收時(shí)，逐漸減量，用藥4～6周。二、疾病匯報(bào)

病歷分析基本資料姓名：凌澤云性別：男床號(hào)：08

年齡：64歲主訴：咳嗽、咳痰、胸悶1月，加重伴腿腫10天現(xiàn)病史緣于2016年6月26日無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰及胸悶癥狀，咳少許白色黏液痰，能咳出，無胸痛、咯血，無腹痛、發(fā)熱，稍有腹脹不適，無腹痛、腹瀉及惡心、嘔吐。患者就診社區(qū)診所行胃鏡檢查提示胃炎、反流性食管炎，未行任何治療，上述癥狀持續(xù)無好轉(zhuǎn)。2016-07-17患者上述癥狀逐漸加重，伴有雙下肢凹陷性水腫?；颊呶丛倬驮\治療，上述癥狀持續(xù)加重。為求進(jìn)一步診治，就診我院門診，查胸部CT提示：1、兩側(cè)胸腔積液伴兩肺限制性肺不張。2、兩肺磨玻璃影，建議隨訪；雙肺多發(fā)纖維化灶；縱膈稍大淋巴結(jié)。3、肝臟多發(fā)囊腫可能。擬“胸膜炎、肺炎”收住入院。患者于2013年在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診斷有高血壓，最高值為160/100mmHg，一直未正規(guī)降壓治療，血壓控制較差。既往史既往體質(zhì)一般，否認(rèn)糖尿病、冠心病、腎功能不全等其他慢性病史及傳染病史。個(gè)人史：生于原籍，有吸煙史40年，20支/天，不飲酒。已婚，配偶體健。正常育有2男1女。家族史父母已故，死因不詳；子女均體?。环裾J(rèn)家族性遺傳病史及類似病史。

查體體溫：36.7°C,脈搏：80次/分，呼吸20次/分，血壓160/110mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，急性病容，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，語言流利。專科檢查兩側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙下肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸頻率正常。無胸膜摩擦感，兩下肺叩診稍濁音，聽診呼吸音減低，雙上肺可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音，無胸膜摩擦音。輔助檢查

胸部CT：1、兩側(cè)胸腔積液伴兩肺限制性肺不張。2、兩肺磨玻璃影，建議隨訪；雙肺多發(fā)纖維化灶；縱膈稍大淋巴結(jié)。3、肝臟多發(fā)囊腫可能。胃鏡鏡下診斷：1、反流性食管炎。2、慢性淺表性胃炎（活動(dòng)期）伴膽汁返流。診斷1、胸膜炎；2、肺炎；3、慢性胃炎；4、反流性食管炎；5、高血壓病2級(jí)。診療計(jì)劃及入院后處理：1、呼吸科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低鹽普食。2、（1）積極抗感染：生理鹽水100ml+注射用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉3.0g靜滴1/8小時(shí)、5%葡萄糖注射液+鹽酸莫西沙星0.4g靜滴1/日；（2）止咳、化痰、補(bǔ)液：生理鹽水500ml+鹽酸氨溴索60mg靜滴1/日、林格500ml靜滴1/日、糖鹽水500ml靜滴1/日；（3）必要時(shí)給與抑酸、促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)等對(duì)癥處理。3、入院后給予持續(xù)低流量吸氧2L/分；于2016年8月2日下午行胸腔穿刺置管術(shù)，抽出淡黃色液體150ml送檢。4、常規(guī)化驗(yàn)單已開：（血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)，凝血檢查、感免四項(xiàng)、抗結(jié)核抗體、心電圖、肺功能、心臟彩超、腹部超聲+胸腔超聲等）。5、囑患者注意休息，少食多餐，及時(shí)排痰，避免受涼，多飲水，住院期間注意人身及財(cái)產(chǎn)安全，防滑、防跌倒、防血栓、防止痰液堵塞氣管窒息。三、護(hù)理診斷及目標(biāo)1、氣體交換受損、低效型呼吸形態(tài)：與胸膜炎引起的胸悶、氣短及肺炎引起的肺部病變有關(guān)；目標(biāo)：患者胸悶氣短改善，無缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留。2、清理呼吸道無效：與肺炎引起的痰液粘稠、無力排痰有關(guān)；目標(biāo)：患者痰液變稀、容易咳出，肺部無干濕啰音和哮鳴音。3、疼痛：與胸膜炎導(dǎo)致的胸部疼痛、胃炎引起的胃粘膜炎性病變以及胸腔置管處傷口有關(guān)。目標(biāo)：患者疼痛減輕。4、雙下肢水腫：與高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)；目標(biāo)：患者雙下肢水腫減輕。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胸腔穿刺置管引起的血紅蛋白下降、胃炎、反流性食管炎引起的厭食、消化不良等有關(guān)；目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善。6、焦慮：與病種較多、病情反復(fù)、病程遷延有關(guān)；目標(biāo)：患者焦慮減輕，心態(tài)平和。7、潛在并發(fā)癥：（1）有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)與胸腔穿刺置管有關(guān)；

（2）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與胸腔穿刺置管有關(guān)；

（3）

心衰、中毒性腦病與肺炎有關(guān)；（4）高血壓急癥、腦血管意外與高血壓有關(guān)。目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)1、氣體交換受損、低效型呼吸形態(tài)：與胸膜炎引起的胸悶、氣短及肺炎引起的肺部病變有關(guān)；（1）臥床休息，抬高床頭，合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難。（2）遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧2L/分