護理查房

泌尿道感染

左輸尿管結(jié)石并積水

高血壓

目錄主要內(nèi)容患者基本資料2疾病相關(guān)知識介紹3主要護理診斷4護理措施51預(yù)期目標6出院指導(dǎo)7查房目的1一、查房目的1.了解泌尿系統(tǒng)解剖2.了解輸尿管結(jié)石的病因3.掌握輸尿管結(jié)石合并感染患者的護理要點4.掌握輸尿管結(jié)石患者的健康教育二、患者基本資料姓名：張恩昭

住院號：0098675性別：男

年齡：66歲入院時間：2016-10-1010:58民族：漢族婚姻：已婚籍貫：貴州安順主訴：左側(cè)腰痛8天，寒戰(zhàn)發(fā)熱4天。診斷：1.泌尿道感染2.左輸尿管上段結(jié)石并積水3.高血壓

現(xiàn)病史：患者訴8天前無明顯誘因突發(fā)左側(cè)腰痛，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，入院前4天患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，大汗，左腰痛并下腹痛，伴尿頻尿急尿痛。既往史：高血壓10+年，最高血壓160/100mmHg,自行口服硝苯地平緩釋片、卡托普利片；3+年前在我院行左側(cè)經(jīng)皮腎碎石術(shù)，否認冠心病病史，否認腦血栓或出血史，否認外傷史,否認精神病史，否認過敏史,否認結(jié)核、肝炎等傳染病史,否認輸血史。原理為壓力示波法（振蕩法）檢測原理，在24小時生理節(jié)律周期內(nèi)動態(tài)測量患者收縮壓、舒張壓及脈率。采用上臂袖帶式間斷充氣間接測量法。示波法血壓測量原理：示波法血壓測量仍采用充氣袖帶來阻斷動脈血流,由于動脈血流的脈動,由袖帶可以檢測出動脈血流產(chǎn)生的氣壓振動波.首先,將血壓袖帶纏在病人手臂上,袖帶接出的橡皮管接到無創(chuàng)血壓(NIBP)電路板的氣泵上.氣泵給袖帶充氣,使手臂動脈血管閉合.此時因血流被阻塞,NIBP板上的壓力傳感器僅能檢測到靜態(tài)的袖帶壓,而測不到動脈血流的脈動(搏動),這時充氣停止,放氣閥在控制電路作用下開始逐步放氣,袖帶壓力逐漸下降,閉合的動脈血管逐漸張開,開始有血流流過.于是壓力傳感器能夠檢測到疊加在袖帶壓上的脈動動脈血壓.第一個被測到的脈動信號對應(yīng)的袖帶壓即為病人的收縮壓.放氣過程中,動脈血流的脈動幅度被視作袖帶壓的一個函數(shù).它開始是隨袖帶壓減少而增加,脈動幅度增加到某一值后,將隨袖帶壓的減少而減少.而脈動幅度的最大值所對應(yīng)的袖帶壓即為平均動脈壓.放氣繼續(xù)進行,待傳感器連續(xù)測到兩個幅度相近的脈動壓時對應(yīng)的袖帶即為病人的舒張壓.而以后測到的壓力信號被認為無意義,放掉袖帶內(nèi)剩余空氣,一次測量完成.個人史：生于貴州省安順市，無長期外地久居史，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無工業(yè)毒物、粉塵接觸史，無冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚生子，配偶體健,子女體健。家族史：否認家族性遺傳病史。?？魄闆r：雙側(cè)肋脊角對稱，雙腎未捫及，左側(cè)肋脊角壓痛，左腎區(qū)叩痛明顯，雙輸尿管走行區(qū)無壓痛；

陽性體征：2016-10-10CT提示

左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并積水，考慮左腎周感染。2016-10-11尿常規(guī)示：尿葡萄糖+-紅細胞45個/ul白細胞714個/ul2016-10-11血生化示葡萄糖11.0mmol/l

2016-10-11血常規(guī)示白細胞23.85×109/L中性粒細胞計數(shù)22.16×109/L

中性粒細胞百分比92.90%淋巴細胞百分比3.90%單核細胞百分比2.90%嗜酸性粒細胞百分比0.1%平均血紅蛋白量35.0pg平均血紅蛋白濃度359.00g/L血小板分布寬度12.9%治療要點：

入院后予行1）三大常規(guī)，生化，凝血機制，傳染病等；2）胸片，心電圖，腹平片，靜脈腎盂造影

3）予以頭孢哌酮抗感染、血必凈抑制炎癥反應(yīng)等治療，動態(tài)監(jiān)測血壓24小時后Q6h監(jiān)測血壓變化情況?；颊甙l(fā)熱，體溫達39℃，無寒戰(zhàn)大汗，予以雙氯芬酸鈉栓50mg納肛繼觀體溫變化情況。

2016-10-1201:03突發(fā)氣促、胸悶、寒戰(zhàn)高熱伴全身抽搐，查體：T39.0℃P157次/分R36次/分

血壓測量不出，口唇發(fā)紺，查體不配合。考慮感染引起膿毒血癥所致，立即予心電監(jiān)護、持續(xù)吸氧，并下病重，記24小時尿量，治療上予非那根肌注緩解抽搐、氨茶堿解痙平喘、亞胺培南抗感染、血必凈清除炎癥介質(zhì)、地塞米松調(diào)節(jié)機體防御反應(yīng)、抑制炎癥因子產(chǎn)生與釋放、降溫予對癥處理，急查血常規(guī)及血培養(yǎng)+藥敏，密切觀察患者病情變化?；颊哂?016-10-1210:16在局麻下行左輸尿管插管術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后見輸尿管導(dǎo)管內(nèi)流出渾濁尿液,將尿液收集后送培養(yǎng)。12:13患者全身抽搐，查體：T36.9℃

，P80次/分

，R20次/分

血壓118/76mmHg，口唇無發(fā)紺，予非那根肌注緩解抽搐,密切觀察患者病情變化?；颊哂?016-10-13發(fā)熱，最高體溫：38.9℃，予以雙氯芬酸鈉納肛對癥處理，繼觀，予阿米卡星控制感染，維生素K1止血治療。2016-10-14請內(nèi)分泌科會診行糖耐量試驗明確二型糖尿病。現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，給予二級護理，留置導(dǎo)尿，會陰擦洗tid，q4h測血壓、脈搏，低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測五點血糖，予亞胺培南西司他丁鈉、阿米卡星控制感染，維生素K1止血治療。三、疾病相關(guān)知識介紹

概述：

輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。屬于尿石癥的一種。由于尿鹽晶體易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時，尿液滯留和感染會促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。尿石癥是泌尿系統(tǒng)的常見病。其中腎和輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石，膀胱和尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。輸尿管結(jié)石(renalanduretalcalculi)的主要臨床表現(xiàn)是與活動有關(guān)的血尿和疼痛.泌尿系統(tǒng)各部分主要功能圖解狹窄一：腎盂輸尿管連接處狹窄二：輸尿管跨髂血管處狹窄三：輸尿管膀胱連接處病理生理：TextinhereTextinhereTextinhere

尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留該處所致。尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。所有這些病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等有關(guān)。Why???(7).斷開電源，連接好動態(tài)血壓監(jiān)測儀袖帶及掛件，攜備用好的動態(tài)血壓監(jiān)測儀到病人床旁；向病人做好解釋工作。包括：A、此次動態(tài)血壓監(jiān)測儀的目的及意義動態(tài)血壓儀可以連續(xù)，動態(tài)的監(jiān)測血壓，有效的，準確的實時記錄血壓，有效的幫組醫(yī)生早期高血壓病的診斷；協(xié)助鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性和復(fù)雜高血壓診斷；指導(dǎo)合理用藥，更好地預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)測高血壓的并發(fā)癥和死亡的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)病因素個體因素：種族遺傳、飲食習(xí)慣、疾病、藥物泌尿系統(tǒng)因素環(huán)境因素：地區(qū)、氣溫、職業(yè)尿液因素：成分、PH值、尿量、抑制物輸尿管結(jié)石

臨床表現(xiàn)疼痛：腎絞痛是輸尿管急性完全性梗阻表現(xiàn)，為陣發(fā)性劇烈絞痛，忽發(fā)忽止,伴惡心嘔吐？當輸尿管中段梗阻時，疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎相混淆.梗阻：尿路結(jié)石在各個部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水血尿：可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時活動后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。上尿路結(jié)石病人疼痛后辦法血尿是上尿路結(jié)石的典型表現(xiàn)。感染:結(jié)石常合并感染，最常見的細菌是大腸桿菌。梗阻易使腎的感染發(fā)展為腎積膿。可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側(cè)上尿路完全梗阻時，可致無尿損傷:結(jié)石可損傷鄰近尿路上皮，甚至形成潰瘍惡變:粘膜長期受到刺激，可形成磷狀細胞癌結(jié)石、梗阻、感染三者之間互為因果輔助檢查：尿常規(guī)檢查：有紅細胞出現(xiàn)。1尿路平片：可發(fā)現(xiàn)90﹪左右陽性結(jié)石2靜脈腎盂造影：可確定結(jié)石大小，數(shù)目，部位有無梗阻3B超檢查：可發(fā)現(xiàn)2mm以上結(jié)石4

CTU檢查：其不受結(jié)石成分，腎功能、呼吸運動等的影響；適用于急性腎絞痛患者。5

治療原則：

1.非手術(shù)治療：

結(jié)石直徑小于0.6CM，表面光滑，無尿路梗阻，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人。(1)大量的飲水:每日2500~4000ML，保持每日尿量大于2000ML(2)加強運動(3)調(diào)整飲食(4)藥物治療(5)體外沖擊破碎石（ESWL）2.手術(shù)治療應(yīng)注意手術(shù)前須了解雙側(cè)腎功能有感染時先治療感染輸尿管結(jié)石手術(shù)前應(yīng)拍定位片有原發(fā)梗阻存在時，應(yīng)同時糾正手術(shù)方式非開放手術(shù)、開放手術(shù)非開放手術(shù)：

1.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)

2.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（＞2