膿毒血癥患者護理查房ICU:賴怡2023/7/30病例回顧姓名：唐述讓性別：男年齡：83歲入院時間：2015年11月29日入科時間：2015年11月29日主訴：入院后因“氣緊，氧飽和度低”轉(zhuǎn)入我科加強治療2023/7/30病例回顧入科診斷：1、嚴重膿毒血癥伴多器官功能不全

2、重癥肺炎

3、感染性凝血病

4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

5、心房顫動

6、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒7、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞

8、多漿膜腔積液

9、膽囊結(jié)石。2023/7/30病例回顧既往史：

自訴患“慢性胃炎”6年，未行正規(guī)診治；否認“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，否認“病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史；否認“食物、藥物”過敏史；否認“外傷、手術(shù)”史，否認“輸血、獻血”史，預(yù)防接種史不詳。2023/7/30病例回顧入科查體：T：37.5℃

P：112次/分

R：35次/分

BP：118/62mmhg

SPO2：77%神志清楚，精神差，形體消瘦，皮膚干燥，皮溫低，自主體位，呼吸急促，查體合作，患者聽力下降明顯，瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏?？诖轿⒔C，舌干少津液。雙側(cè)胸廓對稱呈桶狀，雙下肺呼吸音低，可聞及濕羅音及散在哮鳴音。心率167次/分，心律不齊，脈搏短絀。舟狀腹。觸診腹肌軟，劍突下輕微壓痛。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。2023/7/30病例回顧輔助檢查：1.血常規(guī)：白細胞17.04×109/L，中性粒細胞比例92.5%，紅細胞3.94×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板68×109/L。2.降鈣素原(PCT)＞11.71ng/ml。3.超敏C反應(yīng)蛋白122.2mg/L。4.心梗兩項：肌鈣蛋白T331.4ng/ml，肌紅蛋白2208ng/ml。BNP＞4959pg/ml5.急診床旁心電圖示快速型心房顫動，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低6.心肌酶譜提示谷草轉(zhuǎn)氨酶3168.2U/L，肌酸激酶1426.6U/L，肌酸同功酶56.9U/L，羥丁酸脫氫酶784.9U/L。7.‘腎功提示尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L，尿酸692.7umol/L；血糖4.97mmol/L。血電解質(zhì)示血鉀4.21mmol/L，血鎂1.4mmol/L。乳酸脫氫酶3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L。8.肝功示總膽紅素70.8umol/L，直接膽紅素47.2umol/L，間接膽紅素23.6umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶721.9U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白33.5g/L,，白球比0.9，堿性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶178U/L。9.凝血時間回示凝血酶原時間47.7Sec，國際標(biāo)準化比值3.71，部分凝血酶原時間74.4Sec，凝血酶時間21.5Sec，纖維蛋白原1.188g/L。10.2015-11-29

18:23

血氣分析：PH值

7.41

動脈血氧分壓

142mmHg

動脈血二氧化碳分壓

26.4

mmHG

標(biāo)準碳酸氫根

19.0

mmol/L

偏低

全血剩余堿

-6.6

mmol/L乳酸7.6mmol/L2023/7/30病例回顧輔助檢查：9.頭顱、胸部及全腹部CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多個腔梗，部分病灶為軟化灶，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮，慢性支氣管炎、肺氣腫伴雙肺散在斑片狀炎性病灶；左心系統(tǒng)增大，雙側(cè)胸腔少量積液，提示左心衰可能；膽囊測值增大，腔內(nèi)見多個稍高密度結(jié)節(jié)，提示膽囊炎、膽結(jié)石可能；盆腹腔少許積液；胸腹部廣泛性皮下水腫?！髦委熡媱潱航o予亞胺培蘭西司他丁抗感染、多索茶堿解痙、補液擴容及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，據(jù)病情輸入血漿，密切監(jiān)測患者生命體征及尿量情況2023/7/30對膿毒癥的認識“sepsis（膿毒癥）”來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識到細菌與感染之間的關(guān)系1914年,Schottmueller報道病原菌進入血流是機體產(chǎn)生癥狀和體征的原因,從而改變了對“sepsis”的現(xiàn)代理解2023/7/30膿毒血癥定義膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機體對感染性因素的反應(yīng)。

與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念

感染是指具有病原性或潛在病原性的微生物侵入正常時的無菌組織、體液或體腔，但有時也可以僅病毒侵入。SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）是指機體對不同原因的嚴重損傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)2023/7/30與膿毒癥相關(guān)的幾個概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS嚴重膿毒癥（Severesepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis膿毒癥休克（Septicshock）為Severesepsis的一個亞型，是指雖然進行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降多器官功能障礙綜合征（MODS）

指嚴重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中,短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙2023/7/30病理生理機制1、炎癥反應(yīng)—抗炎反應(yīng)不斷升級，導(dǎo)致機體免疫系統(tǒng)功能紊亂，失去防御和自我調(diào)控能力2、血管內(nèi)皮細胞受損，凝血障礙，致微循環(huán)衰竭，組織損傷，多器官功能衰竭2023/7/30免疫在感染進程中起重要作用失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加

膿毒癥的診斷標(biāo)準

感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某些征象一般特點1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心體溫<36）2.HR>90次/分或超過年齡對應(yīng)正常值以上2個標(biāo)準差3.心動過速4.意識變化5.明顯水腫或液體過負(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L）

膿毒癥的診斷標(biāo)準

炎癥參數(shù)1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟白細胞>10%2.C反應(yīng)蛋白(CRP)增高(比正常高2個標(biāo)準差)3.降鈣素原(PCT)增高(比正常高2個標(biāo)準差)組織灌注參數(shù)1.無法解釋的高乳酸血癥（>3mmol/L）2.毛細血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑膿毒癥的診斷標(biāo)準血液動力學(xué)

低血壓（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg,或小于兩個標(biāo)準差值）混合靜脈血氧飽和度>70％心排出指數(shù)>3.5L/（min*m2）膿毒癥的診斷標(biāo)準器官功能障礙參數(shù)1.低氧血癥（PaO2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腹脹(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT<10W）7.高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）膿毒癥休克的診斷3%的膿毒血癥發(fā)展為膿毒性休克Septicshock=Severesepsis+HypotensIonAPS<90mmHg，MAP<70mmHg或比基礎(chǔ)血壓下降≥40mmHg；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥70mmHg盡管容量復(fù)蘇仍然有低灌注的存在血壓需要血管收縮劑維持正常

治療策略

第一部分嚴重膿毒癥的治療早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素第二部分嚴重膿毒癥支持治療血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)護理診斷1.氣體交換受損:與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機體高代謝狀態(tài)等有關(guān)3.有感染加重的危險:與原發(fā)疾病有關(guān)4.疼痛:與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)5.皮下出血：與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細胞損傷有關(guān)護理診斷6.睡眠形態(tài)紊亂：與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān)7.知識缺乏溝通不暢：與病人文化教育水平和耳背有關(guān)8.恐懼、焦慮：與健康狀態(tài)的改變、病情危重、環(huán)境陌生等有關(guān)9.皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床和營養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān)10.潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍、腦出血、DIC、MOF......

護理措施-氣體交換受損

與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。1、接無創(chuàng)通氣設(shè)定有效參數(shù)，定時觀察血氧飽和度監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析2、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進排出。3、床頭抬高30~40°。Q2h翻身拍背，指導(dǎo)有效咳痰，必要時吸痰。護理措施-營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機體高代謝狀態(tài)等有關(guān)1、準確記錄出入量，評估患者營養(yǎng)狀況2、留置鼻飼管，必要時給予管喂流質(zhì)飲食。3、遵醫(yī)囑給予支持療法，靜脈補充微量元素、氨基酸等。4、促進胃腸蠕動。

護理措施-有感染加重的風(fēng)險

與原發(fā)疾病有關(guān)1、積極尋找感染源及治療原發(fā)病灶2、遵醫(yī)囑定時使用抗生素。正確采集標(biāo)本。3、預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染：會陰護理；及時更換尿袋、傾倒尿液。4、預(yù)防口腔感染：加強口腔護理，保持口腔清潔。5、嚴格執(zhí)行無菌操作。6、每日評估各種管道留置的必要性7、限制探視、加強洗手護理措施-疼痛與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)1、給予患者舒適臥位2、給予患者心理安慰3、使用鎮(zhèn)痛藥4、減少護理操作失誤率避免給患者帶來不必要的疼痛護理措施-皮下出血與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細胞損傷有關(guān)1.給病人翻身時動作應(yīng)輕柔緩慢2.肌注維生素K1預(yù)防出血3.動靜脈采血時盡量避免失誤，按壓適度。4.遵醫(yī)囑輸入冷沉淀護理措施-睡眠形態(tài)紊亂與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān)1、保持病室安靜，舒適2、醫(yī)務(wù)人員交談盡量使用耳語，避免大呼小叫及大聲調(diào)笑。3、予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，緩解疾病痛楚，做好心理疏導(dǎo)及安慰，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者身心舒適，保證充分睡眠。4、告知患者時間，幫助其了解所處環(huán)境時間、空間。5、夜間盡量集中進行醫(yī)療護理，調(diào)低報警音量，盡量減少聲音、燈光等刺激因素，保證患者得到充分的休息。護理措施-知識缺乏溝通不暢與病人文化教育水平和耳背有關(guān)1、告知患者家屬有關(guān)膿毒血癥的相關(guān)知識。2、做好患者及家屬的心理護理。3、與患者溝通時盡量用通俗易懂的話語4、聲音稍微大一點靠近病人一點