異位妊娠（ectopicpregnancy）賈汪人民醫(yī)院婦科病區(qū)查房?jī)?nèi)容異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)正常妊娠【概念】當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床，稱(chēng)為異位妊娠，習(xí)稱(chēng)宮外孕（extrauterinepregnancy）

01輸卵管妊娠(tupalpregnancy)03腹腔妊娠(abdominalpregnancy)卵巢妊娠ovarianpregnancy)04闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）05宮頸妊娠（cervicalpregnancy）異位妊娠包括：02腹腔妊娠闊韌帶妊娠卵巢妊娠宮頸妊娠間質(zhì)部妊娠峽部妊娠壺腹部妊娠傘部妊娠

輸卵管妊娠異位妊娠與宮外孕稍有差異宮外孕包括：子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）

異位妊娠發(fā)生率

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，若不及時(shí)診斷和積極搶救，會(huì)危及生命。而且現(xiàn)在異位妊娠與正常妊娠之比，發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)由1970年1：167～322升高到1989年1：56～93。以輸卵管妊娠為最常見(jiàn)，占95%左右異位妊娠發(fā)生率

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，壺腹部多見(jiàn)，占78%，峽部占25%，間質(zhì)部、傘部少見(jiàn)。

1、輸卵管炎癥（輸卵管粘膜炎、輸卵管周?chē)祝?、輸卵管手術(shù)所致解剖和生理的改變3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常4、助孕生殖技術(shù)5、放置宮內(nèi)節(jié)育器，避孕失敗發(fā)生率較大6、其他輸卵管因周?chē)[瘤（子宮肌瘤、卵巢腫瘤）子宮內(nèi)膜異位癥【病因】【病理】輸卵管妊娠的特點(diǎn)管腔狹小，肌層薄，不利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，常有以下結(jié)局：●流產(chǎn)●破裂●陳舊性宮外孕繼發(fā)腹腔妊娠子宮的變化1、輸卵管妊娠流產(chǎn)(tubalabortion)多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠、8—12周妊娠時(shí)。輸卵管妊娠的特點(diǎn)2、輸卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)

●峽部妊娠、孕6周左右

●壺腹部8周

●間質(zhì)部多在孕12~16周左右破裂，類(lèi)似于子宮破裂，短時(shí)間內(nèi)大量出血而休克輸卵管妊娠的特點(diǎn)3、陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血，形成的包塊不消散，血腫變硬并黏連，臨床上稱(chēng)陳舊性宮外孕。4、繼發(fā)性腹腔妊娠胚胎排入腹腔或闊韌帶內(nèi)，偶爾有存活，若存活的胚胎的絨毛組織重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)腹腔妊娠輸卵管妊娠的特點(diǎn)子宮的變化宮體略大、軟、子宮內(nèi)膜呈過(guò)度分泌期變化。癥狀體征輔助檢查診斷一、癥狀

1、停經(jīng)2、腹痛伴出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感3、陰道流血4、暈厥與休克5、腹部包塊【臨床表現(xiàn)】●停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問(wèn)不出停經(jīng)史?！窀雇粗饕Y狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多，可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛?！耜幍懒餮咛ニ劳龊蟪Ｓ胁灰?guī)則陰道流血●暈厥與休克因腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起●腹部包塊血腫較久，與周?chē)M織器官粘連形成癥狀●一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)38oC?！窀共繖z查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時(shí)可有移動(dòng)濁音（叩診）?！衽枨粰z查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿(mǎn)及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。二、體征●妊娠試驗(yàn)：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血?—HCG升高，尿?—HCG陽(yáng)性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外?！癯暀z查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見(jiàn)一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)?！耜幍篮篑仿〈┐蹋撼槌霭导t色不凝固血。只能說(shuō)明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血●故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。三、輔助檢查●后穹隆穿刺：●腹腔鏡檢查：三、輔助檢查具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴，有時(shí)尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎其它急腹癥：如急性胃腸炎等鑒別診斷

有無(wú)停經(jīng)史腹痛性質(zhì)陰道流血情況是否發(fā)熱休克的有無(wú)及特點(diǎn)盆腔檢查情況Hb是否下降，WBC是否升高?-HCG是否陽(yáng)性彩超或B超結(jié)果后穹隆穿刺結(jié)果如何鑒別一、手術(shù)治療：（一）手術(shù)方式有三種1、根治手術(shù)：適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者、手術(shù)切除輸卵管2、保守手術(shù)：適用于有生育要求年輕婦女、傘部妊娠可將妊娠產(chǎn)物擠出、壺腹部行輸卵管切開(kāi)，峽部行病變階段切除及斷端吻合。3、腹腔鏡（二）手術(shù)治療中注意的問(wèn)題1、積極糾正休克2、迅速開(kāi)腹找到出血部位迅速止血

處理

二、非手術(shù)治療：輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，或雖然已流產(chǎn)或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，已無(wú)明顯內(nèi)出血，在監(jiān)測(cè)血?-HCG的同時(shí)進(jìn)行非手術(shù)治療三、藥物治療1、指征：（1）無(wú)藥物治療禁忌癥；（2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；（3）輸卵管妊娠包塊直徑﹤4cm；（4）血β－HCG<2000U/L；（5）無(wú)明顯內(nèi)出血。2、治療機(jī)制：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收，免于手術(shù)。

處理

四、介入治療五、米非司酮六、防治感染①保持會(huì)陰清潔，每天擦洗會(huì)陰，更換會(huì)陰墊②注意床邊隔離，用物嚴(yán)格無(wú)菌③指導(dǎo)高蛋白、高維生素飲食④遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，應(yīng)用抗生素

處理

非手術(shù)治療方案MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kg?d），肌注，5天為一個(gè)療程。用藥后4天和7天復(fù)查β－HCG，下降<15％，應(yīng)重復(fù)劑量治療。中西醫(yī)結(jié)合活血化淤治療期待療法：疼痛輕微，出血少，隨診可靠無(wú)輸卵管破裂的指征血β—HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降輸卵管包塊＜3cm或?yàn)樘郊鞍鼔K無(wú)腹腔內(nèi)出血宮頸妊娠及殘角子宮妊娠321異位妊娠相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理計(jì)劃小結(jié)查房?jī)?nèi)容患者資料患者：隋艷艷、女、28歲.住院號(hào)：11558239。停經(jīng)54天，彩超示右附件區(qū)異?；芈曇惶臁Ｓ?016-11-1115:30來(lái)院就診?；颊咭鸦樾陨钫?，平素月經(jīng)規(guī)則，LMP2016-09-17，停經(jīng)后自測(cè)尿TT陽(yáng)性，無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血，于11-07市婦幼保健院彩超示內(nèi)膜厚宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯胚囊聲像，未予重視，今再次復(fù)查彩超示內(nèi)膜厚2.4cm,右附件區(qū)混合結(jié)節(jié)回聲：宮外孕？查血HCG24613mIU/ml,擬“異位妊娠”收入院。月經(jīng)史中等量，無(wú)血塊，痛經(jīng)。生育史：1-0-2-1.，無(wú)產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染史，