神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院藥劑科周于祿最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病缺血性腦血管病如：腦血栓出血性腦血管病如：腦出血帕金森病癲癇老年性癡呆等第一節(jié)

缺血性腦血管病主要包括：短暫腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks）腦血栓形成（cerebralthrombosis）腦栓塞（cerebralembolism）。一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制血流動力學(xué)改變

動脈硬化和動脈炎等各種原因致頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上血壓的急劇波動導(dǎo)致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制2.微栓子學(xué)說(Fisher,1954)微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解3.其他血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動力學(xué)改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動脈受壓一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)

50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征歷時短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA對側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對側(cè)面部輕癱眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對側(cè)偏癱&感覺障礙)&Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對側(cè)偏癱主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導(dǎo)性失語)一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA

眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數(shù)伴耳鳴(內(nèi)聽動脈缺血)跌倒發(fā)作(dropattack):

患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時下肢突然失張力跌倒,無意識喪失,很快自行站起短暫性全面性遺忘癥雙眼視力障礙二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)1.動脈管壁病變

：動脈粥樣硬化。

常伴有高血壓。高血壓與動脈硬化相互促進(jìn)。高脂血癥、糖尿病可加速腦動脈硬化等血管病損的發(fā)展。二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)2.血液成分改變

：血液黏度增高，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，血流速度減慢。3.血流動力學(xué)異常

血壓改變《9.3kPa或》高于24kPa。二、腦血栓形成

（二）臨床表現(xiàn)起病突然，但癥狀體征進(jìn)展較緩慢，常需數(shù)小時，甚至1～2天達(dá)高峰。不少患者在睡眠中發(fā)病，清晨醒來時發(fā)現(xiàn)偏癱或單癱，以及失語等。部分患者發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。多數(shù)患者意識清醒，如果起病時即意識不清，要考慮椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死可能。大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫影響間腦和腦干功能，可于起病后不久出現(xiàn)意識障礙。三、腦栓塞（一）病因和發(fā)病機(jī)制

腦栓塞是指來自身體各部的栓子，通過頸動脈或椎動脈，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，產(chǎn)生腦功能障礙，又稱栓塞性腦梗死。

各種不能溶解于血液中的固體、液體或氣體，如血凝塊、脂肪滴、空氣泡等均稱為栓子。栓塞以大腦中動脈及其分支最多見。（二）腦栓塞臨床表現(xiàn)青壯年多見活動中急驟發(fā)病局灶性神經(jīng)功能缺失的體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，是發(fā)病最急驟的卒中常見大腦中動脈受累大面積時易合并出血常有局限性癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心臟肥大、心律失常或多灶性腦梗死等體征，提示心源性栓子四、治療超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）、恢復(fù)期3個階段一般治療原則1.嚴(yán)格臥床，保持安靜，避免情緒激動，頭高位但不超過30°。2.嚴(yán)密監(jiān)察生命體征，注意瞳孔大小和意識狀態(tài)等變化。3.保持呼吸通暢，必要時吸痰，兼并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧。4.積極控制高熱和抽搐。5.適當(dāng)調(diào)控血壓、血糖。6.防治繼發(fā)感染（呼吸道、泌尿道），加強(qiáng)護(hù)理。7.維持營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。8.心臟監(jiān)測與心臟病變處置。四、治療藥物治療原則早期溶栓治療，恢復(fù)血氧供應(yīng)；要改善腦循環(huán)，降低腦代謝，減輕腦水腫；糾正高血糖；降低血黏度；維持水電解質(zhì)平衡；要預(yù)防腦栓塞再發(fā)，阻止腦梗死發(fā)展，減輕神經(jīng)功能缺失；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；（一）治療藥物分類（表12-1）藥物分類代表藥作用機(jī)制溶栓藥組織型纖溶酶原激活劑（tissue-typeplasminogenactivator，tPA）通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解尿激酶（urokinase）可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶抗凝藥肝素鈉

(heparinsodium)含有大量負(fù)電荷，能與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）分子上帶正電的賴氨酸結(jié)合，激活A(yù)TⅢ，ATⅢ使凝血因子失活，發(fā)揮抗凝血作用。可延長凝血時間、凝血酶原時間和凝血酶時間降纖藥巴曲酶（batroxobin）分解纖維蛋白原，促使血中組織型纖溶酶原激活劑釋放，降低血黏度，抑制紅細(xì)胞凝集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，改善微循環(huán)脫水藥甘露醇（mannitol）使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，引起腦組織脫水，使腦組織縮皺血容量擴(kuò)充藥低分子右旋糖酐(lowmoleculardextran)增加血容量，稀釋血液，降低血黏度，抑制血小板聚集，增加腦血流量，改善腦微循環(huán)抗血小板藥阿司匹林（aspirin）抑制環(huán)加氧酶，從而減少PGG2、PGH2及TXA2的生成，抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)鈣通道阻滯劑尼莫地平（nimodipine）易于通過血腦屏障，選擇性地擴(kuò)張腦血管，改善腦血液循環(huán)，保護(hù)腦功能抗氧化劑維生素E、維生素C、銀杏葉制劑清除自由基其他神經(jīng)節(jié)苷脂（ganglioside）通過血腦屏障，拮抗興奮性氨基酸受體，增強(qiáng)內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的作用，對急性缺血性腦損害有保護(hù)作用表12-1缺血性腦血管病治療藥物分類（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT掃描能排除顱內(nèi)出血和大面積腦梗死；②無出血素質(zhì)和出血性疾??；③年齡小于75歲；④時間≤6小時；⑤患者家屬簽署同意書。1、超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）（二）治療藥物的選用常用藥物（1）組織型纖溶酶原激活劑必須在發(fā)病3小時內(nèi)和3～4.5小時應(yīng)用，推薦劑量為0.7～0.9mg/kg，總量的10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%靜脈滴注，60分鐘滴完，最大劑量不超過90mg。（2）尿激酶發(fā)病≥6小時尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘。1、超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）（二）治療藥物的選用用藥注意事項(xiàng)：①溶栓治療應(yīng)