王存娟肝膿腫護(hù)理查房01知識回顧03護(hù)理問題及措施02病史簡介04護(hù)理評價(jià)Contents目錄知識回顧

——概念

肝膿腫是細(xì)菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，若不積極治療，死亡率可高達(dá)10%～30%。肝臟內(nèi)管道系統(tǒng)豐富，包括膽道系統(tǒng)、門脈系統(tǒng)、肝動(dòng)靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝膿腫分為三種類型，其中細(xì)菌性肝膿腫常為多種細(xì)菌所致的混合感染，約為80%，阿米巴性肝膿腫約為10%，而真菌性肝膿腫低于10%。知識回顧

——病因阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系，且膿腫大多數(shù)為單發(fā)；細(xì)菌性肝膿腫的細(xì)菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內(nèi)感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經(jīng)臍血管，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲亦可為引起細(xì)菌性肝膿腫的誘因。常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。此外，在開放性肝損傷時(shí)，細(xì)菌可隨致傷異物或從創(chuàng)口直接侵入引起肝膿腫；細(xì)菌也可來自破裂的小膽管。有一些原因不明的肝膿腫，稱隱源性肝膿腫，可能與肝內(nèi)已存在的隱匿病變有關(guān)。這種隱匿病變在機(jī)體抵抗力減弱時(shí)，病原菌在肝內(nèi)繁殖，發(fā)生肝膿腫。有人指出隱源性肝膿腫中25%伴有糖尿病。知識回顧

——臨床表現(xiàn)1.癥狀不規(guī)則的膿毒性發(fā)熱，尤以細(xì)菌性肝膿腫更顯著。肝區(qū)持續(xù)性疼痛，隨深呼吸及體位移動(dòng)而劇增。由于膿腫所在部位不同可以產(chǎn)生相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)、腹部癥狀。常有腹瀉病史。2.體征肝臟多有腫大，多數(shù)在肋間隙相當(dāng)于膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛。部分病人可出現(xiàn)黃疸。如有膿腫穿破至胸腔即出現(xiàn)膿胸，肺膿腫或穿破至腹腔發(fā)生腹膜炎。知識回顧

——檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高尤以細(xì)菌性肝膿腫明顯可達(dá)（20～30）×10/L，阿米巴肝膿腫糞中偶可找到阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測定血中抗阿米巴抗體，可幫助確定膿腫的性質(zhì)，陽性率為85%～95%。2.肝穿刺阿米巴肝膿腫可抽出巧克力色膿液；細(xì)菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液，培養(yǎng)可獲得致病菌。膿液應(yīng)做AFP測定，以除外肝癌液化。3.卡松尼皮試可除外肝包蟲病。4.X線檢查可見右側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)度受限，有時(shí)可見胸膜反應(yīng)或積液。5.B型超聲波檢查對診斷及確定膿腫部位有較肯定的價(jià)值，早期膿腫液化不全時(shí)需與肝癌鑒別。6.CT檢查可見單個(gè)或多個(gè)圓形或卵圓形界限清楚、密度不均的低密區(qū)，內(nèi)可見氣泡。增強(qiáng)掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，稱為“環(huán)月征”或“日暈征”。知識回顧

——治療1.細(xì)菌性肝膿腫（1）抗生素對于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，應(yīng)給以積極的內(nèi)科保守治療。在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量抗生素和全身支持療法，控制炎癥，促進(jìn)炎癥的吸收。（2）抗生素+經(jīng)皮穿刺引流在全身使用抗生素的同時(shí)，對于單個(gè)較大的肝膿腫可在B超引導(dǎo)下穿刺吸膿，盡可能吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內(nèi)，可以隔數(shù)日反復(fù)穿刺吸膿，也可置管引流膿液，同時(shí)并沖洗膿腔并注入抗生素，待膿腫縮小，無膿液引出后在拔出引流管。（3）抗生素+外科引流對于較大的肝膿腫，估計(jì)有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫，在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行膿腫外科切開引流術(shù)。（4）抗生素+外科切除對于慢性厚壁肝膿腫和肝膿腫切開引流后膿腫壁不塌陷、留有死腔或竇道長期流膿不愈合、以及肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴(yán)重破壞、失去正常功能者，可行肝葉切除術(shù)。2.阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫及真菌性肝膿腫治療，首先考慮內(nèi)科保守治療，全身使用抗阿米巴藥物及抗真菌藥物，其他治療原則與細(xì)菌性肝膿腫基本相同。病史簡介現(xiàn)病史：患者，陳家美，女，79歲，系“壺腹部腫瘤術(shù)后四月，腹脹畏寒發(fā)熱半月”2015-09-28入院。既往史：四月前因“進(jìn)食后嘔吐伴上腹痛”于安醫(yī)大一附院確診壺腹部腫瘤，于2015.5.14在全麻下行“剖腹探查+膽囊切除+膽腸內(nèi)引流+胃空腸短路術(shù)”；高血壓病史10余年，白內(nèi)障術(shù)后1年，糖尿病史半年。查體：神清，精神差，平車推入，腹稍緊，中上腹見一長約15cm陳舊性手術(shù)疤痕，右上腹壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。病史簡介輔檢：外院：9.3生化全套：白蛋白：32.7g/L;9.11血常規(guī)：WBC:15.07*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比:85.1%,HB:101g/L,PLT:370*10^9/L,電解質(zhì)：血鉀：2.73mmol/L，葡萄糖：4.68mmol/L,上腹部增強(qiáng)CT：1.考慮肝臟右葉膿腫；2.胰頭ca術(shù)后改變；9.19胸片：1.提示心臟增大；2.左側(cè)少量胸腔積液，性質(zhì)待定；9.22上腹部CT平掃:1.肝臟多發(fā)性膿腫；2.兩側(cè)少量胸腔積液；3.腹壁感染？9.24上腹部增強(qiáng)CT：1.胰頭ca術(shù)后改變；2.考慮肝臟右葉多發(fā)性膿腫；3.肝左葉小囊腫；4.雙側(cè)胸腔少量積液。病史簡介輔檢：9.28血常規(guī)：WBC58.30*10^9/L,N%57.9%，RBC2.99*19^12/L,Hb89g/L,PLT311*10^9/L;電解質(zhì)：K4.38mmol/L,Na131.50mmol/L,Cl97.1mmol/L,Ca2.32mmol/L;腎功能:Cr53.8umol3/L,urea5.92mmol/L。9.30血常規(guī);WBC33.1*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比：91.3%。10.02凝血四項(xiàng)：PT時(shí)間16.0s,PT%:65%;10.03ECG提示：1.竇性+異位心律；2.短陣性室上性心動(dòng)過速；3.T波變化；心臟彩超示：三尖瓣贅生物，主動(dòng)脈高壓伴中度三尖瓣反流，中度主動(dòng)脈反流、二尖瓣反流，左心房增大。10.10生化常規(guī)示：ALb:26.6g/L。10.14復(fù)查ECG示：1.異位心律，心房顫動(dòng)伴差傳成蟬聯(lián)現(xiàn)象；2.長QTc間期；3.ST-T異常。10.15生化常規(guī)示ALb：25.6g/L。10.18電解質(zhì)：K3.41mmol/L,Na119.10mmol/L,Cl87.90mmol/L,Ca2.54mmol/L。血?dú)夥治觯篜H:7.517,PCO2:31.3mmHg,PO2:92.3mmHg,CHCO3:24.8mmol/L護(hù)理問題及措施一、潛在并發(fā)癥：心力衰竭護(hù)理措施：1.一般護(hù)理（1）保證患者充分休息：應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動(dòng)和休息原則：。對臥床患者應(yīng)照顧其起居，方便患者的生活。病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量，以避免因長期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。（2）飲食：患者應(yīng)攝取低熱量飲食。病情好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)補(bǔ)充熱量和高營養(yǎng)。飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品；避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，加重呼吸困難；避免刺激性食物；宜少量多餐，根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。（3）保持大便通暢：是護(hù)理心力衰竭患者非常重要的措施。需訓(xùn)練床上排便習(xí)慣，飲食中增加膳食纖維，如發(fā)生便秘，應(yīng)用小劑量緩瀉劑和潤腸劑，并注意觀察患者的心率、反應(yīng)，以防發(fā)生意外。（4）吸氧：一般流量為2～4L/min，應(yīng)觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，隨時(shí)評估呼吸困難改善的程度。（5）加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理：長期臥床患者應(yīng)勤翻身，以防局部受壓而發(fā)生皮膚破損。加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防發(fā)生由于藥物治療引起菌群失調(diào)導(dǎo)致的口腔黏膜感染。（6）控制靜脈補(bǔ)液速度：一般為每分鐘1～1.5m1（20～30滴）。2，病情觀察和對癥護(hù)理（1）注意早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)：一旦出現(xiàn)勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難，心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿量減少等癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并加強(qiáng)觀察。如迅速發(fā)生極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表現(xiàn)，同時(shí)胸悶、咳嗽、呼吸困難。發(fā)紺、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，應(yīng)警惕急性肺水腫發(fā)生，立即準(zhǔn)備配合搶救。（2）定期觀測水電解質(zhì)變化及酸堿平衡情況：低鉀血癥可出現(xiàn)乏力、腹脹、，心悸、心電圖出現(xiàn)U波增高及心律失常，并可誘發(fā)洋地黃中毒。少數(shù)因腎功能減退，補(bǔ)鉀過多而致高血鉀，嚴(yán)重者可引起心臟驟停，低鈉血癥表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡等。3.并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理（1）呼吸道感染：室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)兩次，避免陣風(fēng)，寒冷天氣注意保暖，長期臥床者鼓勵(lì)翻身，協(xié)助拍背，以防發(fā)生呼吸道感染和墜積性肺炎。（2）血栓形成：由于長期臥床，使用利尿劑引起的血液動(dòng)力學(xué)改變，下肢靜脈易形成血栓。應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)下肢和作下肢肌肉收縮，協(xié)助患者作下肢肌肉按摩。用溫水浸泡下肢以加速血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成。當(dāng)患者肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)局部腫脹時(shí)，提示已發(fā)生靜脈血栓，應(yīng)及早與醫(yī)師聯(lián)系。4.觀察治療藥物反應(yīng)（1）擴(kuò)血管藥物：靜脈滴注速度過快可引起血壓驟降甚至休克，用藥過程中，尤其是剛開始使用擴(kuò)血管藥物時(shí)，須監(jiān)測血壓變化，注意根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。如血壓下降超過原有血壓的20%或心率增加20次/min應(yīng)停藥。

（3）利尿劑：持續(xù)大量應(yīng)用利尿劑可致血液動(dòng)力學(xué)改變和電解質(zhì)紊亂，注意水電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況。過度利尿可致循環(huán)血容量減少、血液粘滯度升高，使易于發(fā)生靜脈血栓；排鉀利尿劑可致低鉀、低鈉、低氯，應(yīng)與保鉀利尿劑同時(shí)使用。或在利尿時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，防止低鉀血癥誘發(fā)洋