牙齦癌牙齦癌在口腔鱗癌構(gòu)成比中居第二或第三位。下牙齦癌較上牙齦癌多見。男性多于女性。病因及發(fā)病機制牙齦癌發(fā)病原因和發(fā)病機制與舌癌一樣，可能與口腔衛(wèi)生不良，不良牙體或義齒修復(fù)有一定關(guān)系；臨床上有時亦見伴癌前病損存在。飲食習(xí)慣亦與牙齦癌發(fā)生有一定關(guān)系。病理牙齦癌多為高分化的鱗狀細(xì)胞癌，生長緩慢，以潰瘍型為最多見。好發(fā)于后牙區(qū)，前牙區(qū)的發(fā)生者較少見。牙齦癌可發(fā)生唇頰側(cè)牙齦黏膜，亦可發(fā)生于舌、腭側(cè)牙齦黏膜。擴散轉(zhuǎn)移牙齦癌早期僅向牙槽突浸潤，隨后可傾及頜骨。上牙齦癌可傾入上頜竇及腭部，下牙齦癌可傾及口底及頰部。下牙齦癌比上牙齦癌淋巴轉(zhuǎn)移早，同時也較多見。下牙齦癌多轉(zhuǎn)移至患側(cè)下頜下及頦下淋巴結(jié)，以后到頸深淋巴結(jié)；上牙齦癌則轉(zhuǎn)移至患側(cè)下頜下及頸深淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見。臨床表現(xiàn)牙齦癌多為分化度較高的鱗狀細(xì)胞癌，生長較慢，以潰瘍型為最多見。早期向牙槽突及頜骨浸潤，使骨質(zhì)破壞，引起牙松動和疼痛。上牙齦癌可侵入上頜竇及腭部；下牙齦癌可侵及口底及頰部，如向后發(fā)展到磨牙后區(qū)及咽部時，可引起張口困難。護(hù)理評估（一）健康史護(hù)士應(yīng)詢問病人發(fā)病時間，發(fā)病前的健康狀況，口腔衛(wèi)生習(xí)慣，有無不良牙體或義齒修復(fù)；有無癌前病損存在；飲食習(xí)慣，有無煙酒嗜好，是否長期喜食辣刺激性食物；了解病人就診和治療情況；并詢問病人的出生地和生活環(huán)境，婚姻和生育情況等問題；了解家族中有無類似疾病發(fā)生的病史等。（二）身體狀況1.癥狀（1）牙齦癌生長緩慢，早期無明顯癥狀，以潰瘍型多見。（2）病人早期多以牙齦疼痛、出牙松動等癥狀就診。（3）上牙齦癌可侵入上頜竇及腭部；下牙齦癌如發(fā)展到磨牙后區(qū)及咽部時，可引起張口困難。2.體征下牙齦癌可轉(zhuǎn)移至患側(cè)下頜下及頦下淋巴結(jié)再轉(zhuǎn)移至頸深上淋巴結(jié)；上牙齦癌則轉(zhuǎn)移到患側(cè)下頜下及頸深淋巴結(jié)。（三）輔助檢查1.x先檢查主要用以了解牙齦癌破壞牙槽突和頜骨情況及其侵犯范圍，并常規(guī)行胸部攝片檢查肺部有無轉(zhuǎn)移。2.CT和MRI主要用于判斷牙齦癌病損的部位、范圍、破壞性質(zhì)，病變累及范圍、大小及性質(zhì)。3.放射性核素檢查常在x線檢查無表現(xiàn)之前就可以出現(xiàn)陽性表現(xiàn)，協(xié)助牙齦癌臨床早期診斷有無骨質(zhì)破壞或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.活組織檢查牙齦癌病人一般可通過此檢查明確診斷,以確定病變性質(zhì)、腫瘤類型及分化程度等.5.腫瘤標(biāo)志物檢查可以協(xié)助對腫瘤的診斷,也可用于對病人治療效果及其預(yù)后進(jìn)行有效的監(jiān)護(hù).(四)心理-社會狀況牙齦癌病人心理表現(xiàn)與舌癌相似.由于手術(shù)將對病人面容及生理功能造成破壞,常會給病人帶來極大的痛苦.如上頜骨切除可使病人面部塌陷,雙側(cè)不對稱;下頜骨切除后時頜骨偏斜或畸形,病人的語言功能、咀嚼功能和吞咽功能均會驟然降低或基本喪失，這將極大地影響到病人的生活質(zhì)量及在家庭和社會中的地位和交往，對病人產(chǎn)生嚴(yán)重的心理和精神創(chuàng)傷，病人常常悲觀厭世，甚至自殺。治療要點1.手術(shù)治療牙齦癌以外科手術(shù)為主。早期下牙齦癌僅波及牙槽突時，應(yīng)將原發(fā)灶及下頜骨作方塊切除，以保持頜骨的連續(xù)性及功能。如癌瘤范圍較廣侵入頜骨時，則應(yīng)將原發(fā)灶及下頜部分或一側(cè)切除；切除后用鈦板或客氏鋼針固定切除頜骨的兩端或用斜面導(dǎo)板固定，以免下頜骨偏位而發(fā)生咬合紊亂，將來再植骨。有條件時，也可行一期植骨整復(fù)術(shù)。由于下頜牙齦癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，一般應(yīng)同期進(jìn)行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

上牙齦癌應(yīng)作上頜骨次全切除。如已波及上頜竇內(nèi)，可考慮將一側(cè)上頜骨全切除，切除后的缺損可用贗復(fù)體整復(fù)。上牙齦癌一般不同期行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，應(yīng)加強術(shù)后隨訪觀察，待有臨床轉(zhuǎn)移征象時，再行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可以行同期原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)根治性切除術(shù)。2.放射治療大多數(shù)牙齦癌為高分化磷化上皮細(xì)胞，對放射性治療不敏感，如采用大劑量放射治療，容易發(fā)生放射性骨壞死，一般僅適用于未分化的牙齦癌。護(hù)理診斷1.焦慮與被診斷為癌癥和缺乏治療和預(yù)后的知識有關(guān)2.有窒息的危險與手術(shù)后全麻未醒，分泌物誤吸；舌后墜有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：傷口出血。4.自我形象紊亂與頜骨切除后導(dǎo)致面部組織缺損有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷致張口受限、咀嚼困難有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)對牙齦癌病人的護(hù)理目標(biāo)為，病人能夠：1.認(rèn)識焦慮的原因并能采取有效的方法應(yīng)對；2.手術(shù)前后呼吸道保持通暢，無窒息發(fā)生；3.切口愈合好，無出血和感染發(fā)生；4.正視頜面部結(jié)構(gòu)和功能的改變，并表現(xiàn)出適應(yīng)的行為；5.進(jìn)食基本能滿足身體需要。護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：根據(jù)病人的心理反應(yīng)提供心理調(diào)節(jié)方案，并取得家屬支持，喚起病人的社會認(rèn)同感。介紹同種病例術(shù)后恢復(fù)期的病人與其交流，使其減輕恐懼感，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。對于情緒持續(xù)低落者，需要心理醫(yī)師的幫助，恢復(fù)他們的心理健康。（2）飲食護(hù)理：鼓勵病人進(jìn)平衡膳食。對不能進(jìn)食者從靜脈給予必要的營養(yǎng)補充如氨基酸、蛋白質(zhì)等，以保證機體需要量。（3）口腔護(hù)理：術(shù)前根據(jù)病人的口腔情況作牙周清潔，及時治療口腔及鼻腔炎癥。給予含漱劑漱口，防止術(shù)后傷口感染。（4）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：按外科手術(shù)常規(guī)備血、皮試、教會病人有效的咳痰方法、戒煙、學(xué)會床上大小便等準(zhǔn)備。（5）特殊護(hù)理1）語言溝通障礙的護(hù)理：教會病人簡單的手語；通過文字表達(dá)感受和需求；對于不能讀寫的病人采用圖片進(jìn)行交流。術(shù)后由于舌切除或氣管切開，部分病人可能出現(xiàn)言語不清，在術(shù)前可以教會病人一些固定的手勢表達(dá)基本的生理需要，或用書面的形式進(jìn)行交流，也可制作圖片讓病人選擇想表達(dá)的含義。2）修復(fù)體準(zhǔn)備：作一側(cè)下頜骨切除者，術(shù)前應(yīng)為病人做好健側(cè)的斜面導(dǎo)板，并試戴合適便于術(shù)后立即佩戴，防止下頜偏位，影響病人呼吸。術(shù)后護(hù)理1.去枕平臥位、頭偏向健側(cè)、頸部制動防止?fàn)坷卮蠹⊙艿?。術(shù)后24小時后可予半坐臥位、拍背、勤翻身防止墜積性肺炎和褥瘡的發(fā)生。2.嚴(yán)密觀察生命體征的變化尤其是呼吸要保持呼吸道通暢如有氣管切開注意及時吸痰防止阻塞致窒息做好氣管套護(hù)理予α糜蛋白酶+慶大霉素+氟美松液滴套管q2h。超聲霧化吸入冶療、拍背有利于痰液的咳出指導(dǎo)病人有效咳痰。按氣管切開護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理3.傷口護(hù)理：觀察口內(nèi)傷口及頸部有無出血或滲血；觀察傷口腫脹情況及敷料包扎松緊度，若包扎過緊，影響呼吸時需立即報告醫(yī)生處理；并做好記錄4.做好負(fù)壓引流的護(hù)理1)行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)者安有負(fù)壓引流管，應(yīng)保持引流管通暢，并密切觀察引流液的量、顏色及性狀。2）一般術(shù)后12小時內(nèi)引流量不超過250ml，若量超過250ml或短時間內(nèi)引流物過快、過多，呈鮮紅色，應(yīng)考慮出血可能；若無引流物流出或流出甚少而面頸部腫脹明顯，可能為引流管堵塞、折疊或放置于傷口部分的引流管位置不佳，應(yīng)匯報醫(yī)生，立即進(jìn)行處理。3）引流液顏色正常情況下應(yīng)從深紅轉(zhuǎn)為淡紅色并逐漸變淡。若引流液位乳白色，應(yīng)考慮為乳糜漏（為術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致），應(yīng)匯報醫(yī)師拔除負(fù)壓引流管，局部進(jìn)行加壓包扎，并遵醫(yī)囑給以禁食或低脂飲食。嚴(yán)重者還要重新打開術(shù)區(qū)，縫合胸導(dǎo)