外科護(hù)理學(xué)

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第四章?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校姚少松第一節(jié)

概述外科營(yíng)養(yǎng)意義：機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良及代謝紊亂，可以影響組織器官功能，嚴(yán)重的可致器官功能衰竭。機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況與患病率和死亡率密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)支持可提高外科臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，挽救危重患者生命。人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)1、碳水化合物：葡萄糖為人體的重要能量來(lái)源。提供熱量的能力為16.7KJ/g(4kcal)。人體內(nèi)肝糖原儲(chǔ)存有限,僅能提供一日的能量需求。2、脂肪：為人體另一重要能量來(lái)源，其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種。提供熱量的能力為37.68KJ/g(9kcal)。3、蛋白質(zhì)：在人體生命活動(dòng)中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白質(zhì)1g/千克體重，用于身體的生長(zhǎng)，組織的修復(fù)，維持血漿蛋白含量及制造酶,提供熱量的能力為16.7KJ/g(4kcal)。人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)4、水和電解質(zhì)：正常人每日需水2000～2500ml。電解質(zhì)為鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂。5、維生素：分水溶性和脂溶性兩種。脂溶性維生素可被人體儲(chǔ)存，水溶性維生素不能儲(chǔ)存，必需每日攝入。6、微量元素饑餓時(shí)的機(jī)體代謝變化

胰島素↓肌肉氨基酸動(dòng)員饑餓─→血糖↓┄→胰高血糖素↑┄→糖原分解↑┆促生長(zhǎng)激素↑糖異生↑─→糖生成↑┆兒茶酚胺↑│┆

└→機(jī)體蛋白分解↑┆

減弱┆

減弱┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑┆┆└─────→尿氮排出↓

注：外源性葡萄糖供給可緩解蛋白質(zhì)的分解

創(chuàng)傷、感染高血糖

┆

┆腎上腺皮質(zhì)激素↑

↓胰島素↓糖生成↑交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮→胰高血糖素↑→糖原分解↑

┆促生長(zhǎng)激素↑糖異生↑→機(jī)體蛋白分解↑

┆兒茶酚胺↑脂肪分解↑┆

↓

┆

高代謝↓

┆尿氮排出↑

↓機(jī)體消耗能量（BEE）↑

注：外源性葡萄糖供給不能緩解蛋白質(zhì)的分解創(chuàng)傷感染時(shí)的機(jī)體代謝變化人體的能量需求計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）男性=66.5+5×H+13.8×W－6.8×A女性=655+1.9×H+9.6×W－4.7×A注：H：身高（cm）W：體重（kg）A：年齡（歲）BEE：(kcal)靜息能量消耗:利用儀器直接或間接測(cè)得。簡(jiǎn)易估算：基本需要量為30-35kcal/kg.d營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定方法病史人體測(cè)量指標(biāo)體重體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高（cm）肱三頭肌皮褶厚度實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肌酐/身高指數(shù)或肌酐血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白氮平衡免疫狀態(tài)測(cè)試氮平衡測(cè)試營(yíng)養(yǎng)支持的指征近期體重下降大于正常體重的10%；血清白蛋白＜30g/L；連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食；已明確為營(yíng)養(yǎng)不良；可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。營(yíng)養(yǎng)支持的種類分兩類：胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）具體營(yíng)養(yǎng)支持方法全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）EN+PN第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）定義：經(jīng)消化道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的方法稱為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。吸收利用過(guò)程符合生理（可以發(fā)揮肝臟合成和解毒作用）。預(yù)防腸粘膜萎縮，維持屏障功能的完整性。能被消化道粘膜細(xì)胞利用的營(yíng)養(yǎng)素可直接被利用。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。價(jià)格低廉。EN的特點(diǎn)大分子聚合物自制勻漿膳大分子聚合物制劑要素飲食：無(wú)渣，無(wú)需消化，可直接被人體吸收特殊配方制劑高支鏈氨基酸配方：治療肝病和肝性腦病組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及礦物質(zhì)組件。EN營(yíng)養(yǎng)劑種類EN的適應(yīng)證有營(yíng)養(yǎng)支持指征，有胃腸功能者：胃腸功能基本正常吞咽和咀嚼困難者意識(shí)障礙昏迷、無(wú)進(jìn)食能力者高分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人。慢性消耗性疾病胃腸道功能不良如短腸綜合征、消化道瘺、炎性腸疾病、胰腺炎等。EN的禁忌證腸梗阻活動(dòng)性消化道出血嚴(yán)重腸道感染腹瀉休克經(jīng)口途徑插管途徑（鼻胃管、鼻腸管、胃造口插管、空腸造口插管、經(jīng)腸瘺口插管）EN的途徑分次給予連續(xù)輸注EN的投給方式機(jī)械性并發(fā)癥堵管或脫管粘膜損傷：鼻咽部和食管粘膜損傷或管道壓迫十二指腸、空腸→穿孔和瘺感染性并發(fā)癥誤吸→吸入性肺炎腹膜炎：空腸造瘺管滑入游離腹腔及營(yíng)養(yǎng)液流入而引起。消化道并發(fā)癥腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。代謝性并發(fā)癥高血糖、低血糖等。體液紊亂EN的并發(fā)癥預(yù)防誤吸選擇合適的體位估計(jì)胃內(nèi)殘留量：喂養(yǎng)前（或連續(xù)滴注時(shí)每4h）