二十五病區(qū)

醫(yī)護(hù)患一體化查房一、術(shù)前病情介紹

28床蔣登英女80歲因“上腹部隱痛不適一月”于2013-08-22收住入院，患者既往有“慢支、肺氣腫”病史。入院時生命體征正常，神志清楚，精神可，桶狀胸。胃鏡提示“胃癌”壓瘡評分23分，防跌倒評分1分。

入院后予常規(guī)術(shù)前檢查，全胸片：慢性支氣管炎，肺氣腫。血?dú)夥治觯貉醴謮?5mmHg、SPO292%。醫(yī)囑予呼吸功能鍛煉、痰熱清30ml+NS250ml靜脈滴注、氨溴索30mgiv、霧化吸入bid。一、術(shù)前病情介紹二、術(shù)前存在的護(hù)理問題（1）氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足等有關(guān)。（2）焦慮：與對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。三、術(shù)前護(hù)理措施①心理護(hù)理：根據(jù)其個體情況進(jìn)行針對性的心理護(hù)理。②用藥護(hù)理：祛痰藥物靜脈滴注，霧化吸入③呼吸鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸④飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)支持經(jīng)過我們的有效干預(yù)，患者情緒平穩(wěn)，心理狀態(tài)穩(wěn)定，能配合各項(xiàng)檢查和治療。通氣功能明顯改善，營養(yǎng)狀況良好。入院后第8天復(fù)查血?dú)釶O277mmHg、SPO294%。予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，于9月2日成功進(jìn)行手術(shù)。四、術(shù)后病情介紹

患者蔣登英于9月2日上午08：00在全麻下行根治性全胃切除術(shù)。術(shù)后測生命體征正常，醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、一級護(hù)理、禁食、持續(xù)吸氧2L/min、全量補(bǔ)液、抗感染、營養(yǎng)支持等處理。置胃管、空腸營養(yǎng)管、腹腔引流管兩根、尿管。五、術(shù)后的護(hù)理問題及措施

①疼痛與手術(shù)切口及引流管留置有關(guān)

措施：1、保持病室環(huán)境整潔、安靜，協(xié)助取舒適體位或低半臥位。2、指導(dǎo)患者采用放松技術(shù)，如：深呼吸、轉(zhuǎn)移注意。3、觀察疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時間。4、腹帶切口包扎，指導(dǎo)并協(xié)助患者咳嗽，咳嗽時按壓切口。5、囑家屬留陪，予親情關(guān)懷。6、必要時使用止疼藥物，觀察療效和不良反應(yīng)。

②營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量，與禁食、機(jī)體創(chuàng)傷消耗有關(guān)

措施：1、術(shù)后靜脈補(bǔ)充病人所需的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素，每日靜脈滴注白蛋白20g，改善病人的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口的愈合。2、合理安排補(bǔ)液的種類和順序，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。3、觀察病人的生命體征，皮膚彈性，生化檢查指標(biāo)等情況五、術(shù)后的護(hù)理問題及措施③低效型呼吸形態(tài)

與患者本身慢支、肺氣腫、通氣不足，術(shù)后臥床膈肌抬高影響呼吸有關(guān)

措施：1、協(xié)助低半臥位，以減輕腹部切口張力，使膈肌下降，利于呼吸。2、定時翻身拍背、指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽、咳痰、按壓切口、減少咳嗽引起的振動。3、霧化吸入及靜脈使用止咳化痰藥物。4、觀察呼吸節(jié)律、頻率。五、術(shù)后的護(hù)理問題及措施

④潛在并發(fā)癥出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、術(shù)后梗阻、肺部并發(fā)癥

措施：1、胃腸減壓期間，每日口腔護(hù)理至少兩次，保持口腔清潔，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理和管道護(hù)理。2、嚴(yán)格無菌操作，防止感染。3、密切觀察生命體征，T、P、R、BP的變化，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量，記錄24h出入量。4、協(xié)助早期活動，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。5、合理使用抗菌藥物。

五、術(shù)后的護(hù)理問題及措施

⑤焦慮與病人高齡，對疾病知識缺乏了解，以及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。

措施：1、針對老年人的特點(diǎn)，使用通俗易懂的語言，多和其交流溝通，多關(guān)心體貼病人，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。2、鼓勵家屬積極配合，從多方面給病人關(guān)懷與心理支持，使病人更好的配合治療護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。五、術(shù)后的護(hù)理問題及措施

患者現(xiàn)術(shù)后第3天，訴切口稍疼痛，睡眠欠佳，日睡眠時間大約6小時，肛門未排氣排便，14:00T37℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHgSPO298%，胃管引流出淡咖啡色液體約10ml、空腸營養(yǎng)管一根，在位、暢。全身皮膚完整，切口敷料外觀干燥，腹腔引流管兩根，引流出淡血性液體約10ml，尿管引流出淡黃澄清尿液400ml。六、現(xiàn)病情介紹導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評分11分疼痛評分3分Braden評分19分六、現(xiàn)病情介紹醫(yī)囑繼續(xù)一級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、營養(yǎng)支持等處理。七、腸內(nèi)營養(yǎng)目的：經(jīng)胃腸道（經(jīng)口或喂養(yǎng)管）提供人體代謝所需的營養(yǎng)素；維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性。適應(yīng)癥：有營養(yǎng)支持指征，胃腸道有功能并可以利用。⑴吞咽和咀嚼困難⑵意識障礙或昏迷所致無進(jìn)食能力⑶消化道疾病穩(wěn)定期：消化道瘺、短腸綜合征、胰腺炎、炎癥性腸病⑷高分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、大面積灼傷等⑸慢性消耗性疾病：結(jié)核、腫瘤等禁忌癥：腸梗阻、消化道活動性出血、腹腔或腸道感染、嚴(yán)重腹瀉或消化不良、休克七、腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后胃出血：胃切除術(shù)后，可有少許暗紅色或咖啡色胃液自胃管內(nèi)抽出，一般24小時內(nèi)不超過300ml，且逐漸減少、變淡至自行停止。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管不斷引流出新鮮血液，24小時后仍未停止，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，則系術(shù)后出血。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。加強(qiáng)對胃腸減壓引流液量和色的觀察。八、術(shù)后近期并發(fā)癥十二指腸殘端破裂：多發(fā)生在術(shù)后24~48小時，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體。若發(fā)生十二指腸殘端破裂，需立即準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療；術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，經(jīng)靜脈或空腸造瘺管提供營養(yǎng)支持，全身應(yīng)用廣譜抗生素，用氧化鋅軟膏保護(hù)引流管周圍皮膚。八、術(shù)后近期并發(fā)癥吻合口破裂或吻合口瘺：是早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與縫合不當(dāng)、吻合口張力過大、組織供血不足有關(guān)，以貧血、低蛋白血癥和組織水腫者易發(fā)生。多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，臨床表現(xiàn)為高熱、脈速等全身中毒癥狀，腹膜炎以及腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體。處理包括：①出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人須立即手術(shù)②形成局部膿腫或外瘺或無彌漫性腹膜炎的病人，進(jìn)行局部引流③同時胃腸減壓④合理應(yīng)用抗生素和給予腸外營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。八、術(shù)后近期并發(fā)癥術(shù)后梗阻：根據(jù)梗阻的部位可分為輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口梗阻。

處理措施：包括禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。吻合口梗阻：表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)上腹飽脹感和溢出性嘔吐；嘔吐物含或不含膽汁。八、術(shù)后近期并發(fā)癥胃癌圍手術(shù)期相關(guān)知識徐建峰內(nèi)容提要一、胃癌的分期二、胃癌治療的指導(dǎo)方案三、胃癌外科治療關(guān)注熱點(diǎn)四、胃癌的其他治療NTM在我國，進(jìn)展期患者仍然是胃癌患病人群的主體，其治療療效是決定胃癌總體療效的關(guān)鍵我國的胃癌有以下特征三高:發(fā)病率高30－70/10萬 轉(zhuǎn)移率高>50%

死亡率高>30/10萬三低:早診斷率低<12%R0切除率低<50%

五年生存率低≤50%內(nèi)容提要一、胃癌的分期與預(yù)后二、胃癌治療的指導(dǎo)方案三、胃癌外科治療關(guān)注熱點(diǎn)四、胃癌的其他治療分期為導(dǎo)向手術(shù)為主的綜合治療指南明確提出多學(xué)科治療和評估衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范（2011版）：“應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療模式，有計(jì)劃、合理的應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達(dá)到根治或最大幅度的控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。”胃癌多學(xué)科診療臨床路徑擬診胃癌患者繼續(xù)隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)及內(nèi)鏡等檢查組織或病理學(xué)檢查明確診斷與分期排除診斷多學(xué)科評估可切除不可切除內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療（可選）以手術(shù)為主的綜合治療以化療為主的綜合治療隨訪復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移胃癌診斷與治療流程（2011年衛(wèi)生部）內(nèi)容提要一、胃癌的分期與預(yù)后二、胃癌治療的指導(dǎo)方案三、胃癌外科治療關(guān)注熱點(diǎn)四、胃癌的其他治療胃癌診療規(guī)范CHINA2010手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)，應(yīng)力爭根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括胃鏡粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡粘膜下層切除術(shù)（ESD）、胃癌縮小根治術(shù)、胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、胃癌擴(kuò)大根治術(shù)。姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除、胃空腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。D1VSD2結(jié)論：較D1手術(shù)，D2根治術(shù)具有較低的局部復(fù)發(fā)率和疾病相關(guān)的死亡率。SongunIetal.LancetOncol2010;11:439-49.D2作為進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式D2VSD2+PANDSasakoMetal.NEnglJMed2008;359:453-62.胃癌診療規(guī)范CHINA2010對于遠(yuǎn)側(cè)胃癌，次全胃切除較全胃切除并發(fā)癥少。對于近側(cè)胃癌，腫瘤較早的可考慮行近端胃大部切除術(shù)，對多數(shù)進(jìn)展期胃癌因需要D2清掃，宜施行全胃切除。D14d4d4d653D211p12a14v1998a97淋巴轉(zhuǎn)移站別的劃分不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分站別全胃竇部體部賁門部第一站1,2,3,4,5,63,4,5,61,3,4,5,61,2,3,4第二站7,8,9,10,111,7,8,92,7,8,9,10,115,6,7,8,9,10,11第三站12,13,14,15,162,10,11,12,13,1412,13,1412,13,14根