心臟驟停與CardiacarrestandSuddencardiacdeath高唐縣醫(yī)院心內(nèi)科孫相利Telmil：drsunxl@163.com

心臟驟停（cardiaarrest）是指心臟射血功能的突然停止，如予及時搶救，則可能逆轉(zhuǎn)而免于死亡。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見的是快速室性心律失常，其次為緩慢性心律失常或心室停頓、持續(xù)性室速，較少見為無脈性電活動（Pulselesselectricalactivity,PEA）。概述

心臟性猝死（suddencardiacdeath）是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識喪失為特征的、由于心臟原因引起的無法預(yù)料的自然死亡。病人過去有或無心臟病史。病人如經(jīng)及時救治可獲存活，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡。

心臟性猝死與心臟驟停的區(qū)別在于前者是生物學(xué)功能的不可逆轉(zhuǎn)的停止，而后者通過緊急治療有逆轉(zhuǎn)的可能性。病因心臟性猝死主要發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病患者。冠心?。杭s占80%，其中75%有心肌梗死病史。心肌?。杭s占5-15%，是冠心病易患年齡前猝死的主要原因。其他：長Q-T間期綜合征，Brugada綜合征。病理冠狀動脈粥樣硬化以及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心肌梗死；陳舊性心肌梗死。冠狀動脈先天性畸形，炎癥，夾層，心肌橋等。病理生理心臟猝死冠狀動脈血管事件心肌損傷心肌代謝異常自主神經(jīng)張力改變AMI/OMI心室肌肥厚心肌病變結(jié)構(gòu)性心電異常大面積肺梗死心臟破裂流入/出道梗阻心包填塞致命性快速心律失常嚴(yán)重緩慢型心律失常心室停頓無脈性電活動（電-機(jī)械分離）｛｝此三種臨床事件為常見的非心律失常性心性猝死臨床表現(xiàn)心臟猝死的臨床過程可分為4期：

前驅(qū)期

終末事件開始

心臟驟停

生物學(xué)死亡1.前驅(qū)期

病人在猝死前數(shù)天至數(shù)月，出現(xiàn)心絞痛、氣促、疲乏及心悸等非特異癥狀，但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)。2.終末事件開始指心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時。心臟性猝死所定義的1小時，實(shí)質(zhì)上指終末事件期的時間在1小時內(nèi)。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突然心悸或眩暈、異位搏動、室性心動過速、心室顫動。心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無預(yù)兆，則絕大部分為心源性。另有部分病人以循環(huán)衰竭發(fā)病。3.心臟驟停期

意識完全喪失為該期的特征。心臟驟停是臨床死亡的標(biāo)志，臨床表現(xiàn)：①意識突然喪失或伴有短陣抽搐；②頸、股動脈搏動消失；③呼吸斷續(xù)，呈嘆氣樣，以至停止；④皮膚蒼白或明顯發(fā)紺，瞳孔散大，可有尿便失禁；⑤心音消失。4.生物學(xué)死亡期

從心臟驟停至生物學(xué)死亡的時間長短取決于原來病變的性質(zhì)以及心臟驟停至復(fù)蘇開始的時間、心臟驟停如4～6分鐘之內(nèi)未進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇，則發(fā)生不可逆腦損害，隨后過渡到生物學(xué)死亡。心肺復(fù)蘇成功后患者的死亡常見為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，其次為繼發(fā)感染、休克及致命性心律失常復(fù)發(fā)等。一．

識別心臟驟停

⒈意識消失。

⒉頸、股動脈搏動消失。

⒊呼吸呈嘆氣樣或抽氣樣。

⒋皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。

⒌心音消失。

出現(xiàn)早而可靠的征象是意識突然喪失伴大動脈搏動消失，這二個主要征象即可確立心臟驟停。心臟驟停的處理時間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘----大腦細(xì)胞不可逆損害大量實(shí)踐證明：4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能一半人被救活。4--6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。二、呼救120在不延誤實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時！Gordon等提出的A、B、C、D、E方案A（Airway）開通氣道B（Breathing）人工呼吸C（Circulation）人工循環(huán)D（Drugs）藥物的使用以及復(fù)蘇后期處理E（Electriciry）電擊復(fù)律術(shù)C→A→B→E→D三、初級心肺復(fù)蘇（基礎(chǔ)生命活動支持basiclifesupport，BLS）

一旦確診，可先試行捶擊復(fù)律，從20～25cm高度向胸骨中下1/3段交界處捶擊1～2次，部分病人瞬時復(fù)律，無效者不應(yīng)繼續(xù)捶擊。對室速及心動過速或意識未消失者不宜進(jìn)行。（現(xiàn)在不主張盲目應(yīng)用?。┤?、初級心肺復(fù)蘇：C（circulation）→A（airway）→B（breathing）1.胸外按壓：按壓部位（胸骨中下1/3交界處）、按壓幅度（3-5cm）、按壓頻率（100次/分）。2.開通氣道：仰頭抬頦法3.人工呼吸：有條件進(jìn)行球囊輔助呼吸、氣管內(nèi)插管。無論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，按壓與通氣比例均為30:2。4.除顫：有條件盡早除顫。識別心臟驟停判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動1、頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。初級心肺復(fù)蘇胸部按壓：部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭連線與前正中線交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。心肺復(fù)蘇—BLS（CAB）開放氣道：●去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道時應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物?！裱鲱^-抬頦法托頜法(外傷時)心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實(shí)施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)人工呼吸：口對口：開放氣道→捏鼻子→口對口→“正?！蔽鼩狻徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分→松口、松鼻→氣體呼出胸廓回落避免過度通氣心肺復(fù)蘇—BLS（CAB）簡易呼吸氣囊的使用心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。3、用右手?jǐn)D壓氣囊擠壓球囊的1/2—2/3,使胸廓擴(kuò)張，超過1s心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)胸按壓并發(fā)癥：肋骨或胸骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝或脾臟撕裂及脂肪栓塞等。胸按壓注意事項：

①按壓部位不應(yīng)過高或過低，也不可偏于左右二側(cè)，切勿按壓胸骨下劍突處。

②按壓間歇放松期，操作者的手仍放置于胸骨下半部，不離開胸壁，以免移位。

③按壓需均勻，有節(jié)奏進(jìn)行，切忌突然急促猛擊。在基礎(chǔ)復(fù)蘇術(shù)進(jìn)行1分鐘后，可暫停5秒鐘以觀察病人是否恢復(fù)，以后可每2～3分鐘暫停按壓觀察，時間不超過5秒鐘。三．高級復(fù)蘇（進(jìn)一步生命支持advancedlifesupport，ALS）

⒈加強(qiáng)生命支持措施，與此同時仍應(yīng)繼續(xù)基礎(chǔ)復(fù)蘇治療，逐步向第二階段過渡。

⒉具體措施：

①氣管插管；

②除顫復(fù)律和（或）心臟起搏；

③建立靜脈通路(肘前、頸外、頸內(nèi)、鎖骨下、股V等）。四．搶救流程

⒈心室顫動與無脈搏的室性心動過速：基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇后，待心電圖示室顫或無脈搏室速時，緊急給予電除顫（200J、200～360J），根據(jù)需要可電除顫3次。

如持續(xù)或復(fù)發(fā)室顫/室速時，繼續(xù)行有效基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇，并氣管插管，建立靜脈通路，同時從靜脈給予腎上腺素lmg推注，隨后再給予電除顫（360J）。仍無效可每隔3-5分鐘重復(fù)一次，中間重復(fù)除顫，并改善通氣和糾正血生化指標(biāo)。仍無效可給予抗心律失常藥物，首選利多卡因推注1.5mg/kg，復(fù)蘇不成功，3-5分鐘后重復(fù)此劑量，后應(yīng)靜脈滴注維持（可達(dá)3mg/kg）。上述治療失敗，換用溴芐胺或普魯卡因胺或胺碘酮；若為尖端扭轉(zhuǎn)室速或可疑低鎂或難治性室顫可給予β受體阻滯劑、硫酸鎂；高血鉀觸發(fā)的難治性室顫可給10%的葡萄糖酸鈣；考慮有酸中毒或高血鉀存在可給予碳酸氫鈉（劑量1mmol/kg），每次用藥30～60秒后，可再行除顫。表1.心室顫動與無脈搏的室性心動過速處理步驟基本生命支持措施持續(xù)心肺復(fù)蘇直至施行除顫心電圖示室顫/室速

持續(xù)性室顫/室速，按需要除顫至3次（200J，200-300J，360J）3次除顫后，重新檢查心率

恢復(fù)自主心率無脈搏性電活動心搏停頓

持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫/室速檢查生命體征氣道與呼吸維持藥物治療（血壓、心率、心律）持續(xù)心肺復(fù)蘇氣管插管建立靜脈通道見表3見表2持續(xù)心肺復(fù)蘇氣管插管建立靜脈通道腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5min重復(fù)使用除顫360J，30-60S以內(nèi)藥物治療持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫/室速每次用藥30-60s后，除顫360J⒉心搏停頓或嚴(yán)重心動過緩：在繼續(xù)心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，氣管插管，建立靜脈